INDICATIONS
Il n’est pas dans notre intention de traiter des indications générales de la chirurgie thoracique dans la tuberculose mais simplement d’énoncer quelques idées qui se dégagent de notre étude, relativement à la place respective des deux modes principaux de coilapsothérapie chirurgicale.
‘Lors de nos premiers pas au Centre de Phtisiologie de Purpan, il y a peu d’années, nous éprouvions une surprise renouvelée chaque fois que nous voyons nos maîtres peser pour un même malade les indications respectives d’une thoracoplastie et d’un extra-pleural. Comment, pensions-nous, peut-on hésiter entre deux opérations aussi différentes dans leurs moyens, sinon dans leur but ? Il nous paraissait que chacune d’elle aurait dû avoir ses frontières précises.
Depuis, nous avons commencé à entrevoir la complexité du problème qui fait intervenir tant de facteurs, médicaux et extra-médicaux.
Néanmoins la même question demeure, appelant des réponses extrêmement divergentes de la part des divers auteurs.
Nous tenterons d’exposer notre point de vue en nous basant tout d’abord :
— Sur l’aspect lésionnel; — Puis sur l’évolutivité des lésions; — Enfin sur d’autres éléments moins importants.
Indications d’après l'aspect lésionel.
Une grande partie des malades présente un aspect radiologique devant lequel il n’y a pas, pensons-nous, d’hésitation possible :
— Un évidement apical ou une caverne apicale de grande dimension indique une thoracoplastie, sauf si le parenchyme circumvoisin peut permettre un drainage à la Monaldi. C’est un des très rares cas où le chirurgien doit intervenir d'emblée; le pneumothorax médical serait une source de graves complications possibles.
— Les formes ulcéro-fibreuses ou fibro-nodulaires toujours bacillifères malgré une cure prolongée, sous la condition qu’elles ne soient trop étendues en hauteur et qu’elles puissent
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être considérées comme unilatéralès, sont aussi de nettes indications de thoracoplastie. C’est là que se manifestera au maximum la tendance rétractile des lésions, rapprochant les côtes, rétrécissant l’apex, coudant la trachée, tous signes de bon augure.
— Inversement, l’extra-pleural trouvera son indication dans les lésions de la région moyenne qui nécessiteraient des sacrifices trop importants.
C'est là le premier intérêt majeur de l’extra-pleural.
— De même les formes infiltrantes où les limites de la région malade ne peuvent être nettement dessinées relèveront de ce mode de collapsus plus étendu.
Par contre, la marche à suivre est moins évidente dans d’autres cas.
— Ainsi les cavernes de la région rétroclaviculaire de taille moyenne.
I semble que ne doivent relever de l’extra-pleural que les cavités très internes qui ne seraient que peu influencées par l’'affaissement d’une thoracoplastie. L’extra-pleural par contre ajoutera au collapsus transversal une détente verticale plus sûre, le parenchyme étant décollé jusqu'aux crosses vasculaires.
— Nous envisagerons rapidement enfin les problèmes posés par un pneumothorax intrapleural incomplet, inefficace ou dangereux.
Quoique l’on décide concernant la conservation ou l’abandon de la poche primitive, l’extra-pleural et ses variantes s’impose dans le groupe le plus important des cas, l’autre groupe étant constitué par les pneumothorax ayant provoqué une réaction liquidienne. On s’efforcera dès lors de ramener rapidement le poumons à la paroi, afin de réaliser l’affaissement pariétal (à condition que la lésion ne nécessite pas de résections trop étendues).
Les collapsothérapies chirurgicales bilatérales ne sont plus actuellement des raretés; les progrès chirurgicaux permettent des collapsus économiques, les antibiotiques autorisent une plus grande hardiesse.
Mais là plus qu'ailleurs le choix des modes d'intervention s'appuie essentiellement sur une notion capitale : l’évolutivité des lésions.
Indications d’après l’évolutivité des lésions.
La poussée évolutive tuberculeuse ne se résume pas en l'apparition de plages d'infiltration ou de pertes de substance dans le parenchyme pulmonaire. L'organisme entier y participe ainsi que le montre le cortège des signes généraux, des signes fonctionnels et des signes biologiques.
Cette défaillance du terrain ne saurait être enrayée par un traitement local. Ou la poussée s’arrêtera d'elle-même (ou plutôt à l’aide de la cure intégrale) et l’on sera mieux placé pour intervenir, ou elle conduira le malade à sa fin et il est peu probable que l'intervention et son traumatisme en modifie l'issue.
De plus la collapsothérapie n’a qu’un mode d’action indirect, visant à faciliter le travail de l’organisme. L’intervention et ses suites, dont le malade peut ne pas faire Îles frais, risque d’être plus nuisible que l'essai patient d’une stabilisation qui permettra d’intervenir à moindre risque.
Nous avons été amenés, comme d’autres, à intervenir sur des lésions en voie d’extension, mais sans que cette évolution locale s’accompagne des signes généraux de défaillance.
Aussi, on ne trouvera aucune indication dite de sauvetage.
Ceci dit, il est incontestable que l’extra-pleural a apporté aux phtisiologues une arme infiniment précieuse, permettant d'intervenir plus tôt sur des lésions encore jeunes et actives, dont l’avenir serait imprévisible sans ce coup d’arrêt.
Là nous paraît résider le deuxième intérêt majeur de l’intervention.
La thoracoplastie garde ses indications caractéristiques et bien établies, s’attaquant à des lésions anciennes et stabilisées. L'étude précise du cliché pré-opératoire permet dans une certaine mesure un pronostic : les signes de rétraction spontanée sont le meilleur garant de l’avenir.
À la notion d’évolutivité des lésions se rattache l’idée de leur réversibilité éventuelle. Elle entre largement en ligne de compte. Sans entrer dans des détails qui varient avec chaque
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malad, il semble logique d'opposer un collapsus réversible, c'est-à-dire un extra-pleural, à une lésion réversible; et un collapsus définitif, c'est-à-dire une thoracoplastie à une lésion irréversible.
Indications suivant l'âge.
Le nombre de nos extra-pleuraux est trop restreint pour nous permettre une comparaison. Il est toutefois certain que les risques de cette opération sont plus grands après quarante ans et que chaque fois que possible dans ce cas on lui préfèrera la thoracoplastie.
D'autres facteurs, enfin, doivent être envisagés.
Le travail du malade, s’il est pénible, sera repris plus vite et à moindre risque au prix d’une thoracoplastie. Un travailleur manuel sera longtemps inapte à sa tâche s’il est porteur d’un extra-pleural (à la vérité jusqu’à l'abandon et au delà). Inversement les professions sédentaires s’accommoderont mieux de celui-ci.
Il arrive enfin que l’on aït affaire à un malade indocile, ou plus rarement à un malade dont l'intelligence est extrêmement limitée. Ces cas réalisent une véritable contre-indication à Pextra-pleural qui, négligé, serait la source de complications.
Reste à évoquer rapidement le point de vue esthétique. Nous n’avons jamais vu malade refuser la résection costale pour une raison de cet ordre. Par ailleurs, l’affaissement, s’il n’intéresse pas la septième côte, est comblé ensuite d’une manière appréciable par le tissu graisseux et musculaire.
Si toutefois le malade opposait son veto à la thoracoplastie et si les considérations médicales le permettent, on pourra proposer un extra-pleural après avoir exposé au malade les avantages et les inconvénients respectifs des deux interventions.
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