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La paroi supérieure forme le toit lisse de l'oreillette, déprimé, en avant par le tronc de l'artère pulmonaire puis par sa branche gauche formant une crosse au-dessus de lui, crosse aussi volumi neuse que celle de l'aorte en cas de sténose mitrale. Ses. parois élastiques permettent la ponction dans la pulmonaire sans ennuis

. pour y rechercher éventuellement la pression avant et après com-. missurotomie. Immédiatement en arrière du tronc de l'artère, s'ou-. vre le sinus transverse de Theile. Die | SACS

d) La paroi antérieure est confondue avec l'orifice mitral.

a Cette paroi est effectivement occupée par l'orifice auriculo-

ventriculaire qui mène sur l'entonnoir mitral ; cet orifice est situé

légèrement en dehors et à gauche pour le do qui cherche à le

st pénétrer en cas de sténose mitrale. || est plus proche de l'orifice

| auriculo-atrial que de l'orifice veineux supérieur, rendant encore la voie veineuse pulmonaire plus périlleuse que la voie auriculaire dans l'abord de la mitrale.

e)] La paroi droite est la paroi septale.

La paroi interne où droite répond à la paroi inter-auriculaire occupée à sa partie antérieure et supérieur par le petit repli formé par la valvule inter-auriculaire de Parchappe qui est venue obturer le trou de Botal. Les chirurgiens (Harken, Blalock}) ont tenté d'effondrer cette mince cloison pour créer artificiellement au cours d'une sténose mitrale un syndrome de Lutembacher expérimental, malformation habituellement mieux supportée qu'une sténose isolée.

f} La paroi gauche est celle de l'auricule gauche.

— Cette paroi représente la zone essentiellement chirurgicale de l'oreillette gauche, car elle communique avec un petit diverticule souple et élastique : l'auricule gauche :

+ Soutar montra la portée considérable que pouvait avoir l'utilisation pour l'exploration intra-cardiaque de ce diverticule judicieusement placé dans l'axe de la mitrale.

+ Son aspect est des plus variables, tantôt gonflé, turgescent, parfaitement extériosé, facilitant la tâche à l'opérateur qui

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| manoœuvres d'introduction digitale intra- cardiaque. PT

as Ses. parois sont résistantes ou, au contraire, minces et friables.

+ Sa situation est relativement postérieure, ce qui “explique quelques difficultés de son clampage par voie antérieure.

+ Mais toutes ces variations sont très visibles par l'examen radiologique : c'est ainsi qu'il se projette en position frontale sur le bord gauche de l'ombre cardiaque, au-dessus du point G : l'absence de saillie auriculaire gauche au- -dessus de ce point peut faire envisager :

soit l'absence totale d'auricule ou plus exactement l'existence d'un appendice minuscule, vermiforme, obligeant le chirurgien à utiliser la voie atriale directe ou la voie veineuse.

soit un auricule de volume normal mais très postérieur par hypertrophie ventriculaire droite importante obligeant: le chirurgien à une large thoracotomie.

soit une atrophie auriculaire en cas de thrombose évoluant vers la sclérose rétractile, bridant, rapetissant et indurant

e L'intérieur de cet auricule est très caractéristique, ses parois sont, en effet, sillonnées par de nombreux trabécules si enchevêtrés qu'ils forment dans leur ensemble comme une sorte de tissu caverneux qu'il faut détruire aux ciseaux avant de trouver la vraie lumière qui conduit à l'intérieur de l'oreillette.

+ L'orifice auriculo-atrial est séparé de l'embouchure des veines pulmonaires gauches par un repli assez variable pas toujours perceptible ; le voisinage de ces orifices peut être à l'origine d'erreurs de localisation de l'orifice mitral sténosé.

— l'auricule est entouré à sa base du tronc de l'artère coronaire gauche, à droite puis en bas de l'artère auriculo-ventriculaire gauche. La présence de ces vaisseaux demande quelques précau-

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tions au cours de la confection du surjet qui doit cerner la base de l'auricule ou au cours de son clampage. Ils peuvent, en effet, être traumatisés au cours de la remise en place rapide d'un clamp qui a alissé et être à l'origine de fibrillation ou d'arrêt cardiaque.

—— Avec ces vaisseaux quelques filets nerveux d'origine sympathique et para-sympathique circulent à ce niveau : leur large infiltration novocaïnique était considérée il y a quelques années encore comme un dogme intangible avant toute cardiotomie. De ces éléments vasculo-nerveux proviendraient la vascularisation de

la valvule mitrale, opinion émise par Weber et Dequy, niée par

Darrier. l'innervation signalée par Jacques.

Il. - Les rapports médiats sont péricardiques et extra-péricardiques. 2

A] Les rapports péricardiques sont de première importance. :

En effet, le péricarde, constitué de deux feuillets, entoure toute la masse cardiaque avec pour corollaire évident que toute cardiotomie doit être précédée de l'ouverture du sac séreux.

Sur sa face antéro-latérale gauche descend le nerf phrénique gauche, accompagné, parfois masqué par les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, rapport essentiel dont la présence dicte la ligne d'incision péricardique. Ce nerf adhère au péricarde plaqué sur lui par la plèvre médiastine, il descend, en général, à | centimètre seulement en avant de l'embouchure des veines pulmonaires gauches, la péricardiotomie est donc parallèle et le plus souvent NI Cette ouverture du péricarde saigne parfois car

Ces ca vaisseaux “péricardiques sont d' origine variable. Ils proviennent soit de l'artère mammaire ‘interne soit de l'artère diaphragmatique supérieure. La branche péricardique principale de cette dernière ou artère péricardo-phrénique de Theile est accompagnée d'une veine souvent volumineuse et pour Salmon c'est elle qui longe le nerf phrénique, ce qui lui a valu le nom d'artère para-nerveuse que lui a donné cet auteur.

B) Les rapports à l'extérieur du péricarde.

Ceux-ci sont représentés par la cavité pleurale gauche, le poumon gauche la paroi thoracique, squelettique et musculaire que l'opérateur doit traverser avant de pratiquer la cardiotomie.

gêne parfois pour refouler le poumon vers la gauche, c'est cepen- dänt son collapsus sous intubation trachéale et son écartement en dehors qui permet de découvrir le pédicule pulmonaire gauche. La présence de ce pédicule oblige à des manœuvres douces dans l'écartement du poumon vers la gauche. Les trois éléments nobles qui constituent ce pédicule présentent chacun une physionomie particulière en matière de rétrécissement mitral :

les veines pulmonaires gauches sont particulièrement dilatées et nous avons vu que l'insertion du péricarde à leur niveau oblige à sa libération lors de l'utilisation de la voie veineuse dans la commissurotomie.

+ la branche gauche de l'artère pulmonaire bien visible dans son segment intra-péricardique l'est moins à ce niveau ; sa dilatation et la pression élevée qui règne à son intérieur sont caractéristiques dans la sténose mitrale.

+ Enfin, la bronche gauche, très voisine, a donné à Facquet l'idée de ponction auriculaire gauche par voie bronchosco-

pique.

b) La plèvre est, en général, facilement traversée; sa symphyse oblige à décoller le poumon pas à pas aux tampons montés et aux ciseaux longs ; nous n'avons jamais eu à utiliser le plan de clivage extra-pleural pour aborder la cavité cardiaque.

c] Le squelette thoracique est essentiellement représenté à ce niveau par les 3°, 4° et 5° côtes juxta-sternales avec leurs cartilages et c'est autour d'elles que s'orientent les différentes voies de thoracotomies.

La résection costale (4° côte dans la technique de notre Maître le Professeur Santy), lorsqu'elle est poursuivie très près du sternum, risque de blesser à ce niveau l'artère mammaire interne gauche, rapport pariétal particulièrement bien connu du chirurgien. Les classiques travaux de Bonnet et Barbier ont bien insisté sur le fait que cette artère appartient au plan pariétal, sterno-costal, bien plus qu'au médiastin. Les récentes recherches de Le Brigand et CÆEconomos ont montré qu'à ce niveau, accompagnée de sa veine

a res Hournon. che est ru au cours de fe en | pour sténose mitrale, d'aspect et de consistance anormale donnant à la main qui le palpe une impression très spéciale de rigitre avec crépitement œdémateux. La rigidité du parenchyme

pat

en dedans, é mammaire interne est située à 12 Milimètres du rebord sternal gauche, adhérente au périchondtre, donc particuliè- ‘rement vulnérable. Artère de paroi, séparée seulement de la plèvre viscérale et du poumon par le fascia endothoracique et la: plèvre pariétale » ele acquiert, de ce fait, une fragilité “il doit “être reconnue » (M. Latarjet).

La projection de l'orifice mitral se fait sur le bord sternal gaue dans le troisième espace intercostal, au-dessous de l'orifice de l'artère pulmonaire, lui-même à cheval sur la troisième articulation chondro-sternale, en dehors de l'orifice aortique et légèrement au-dessous de lui, au-dessus de l'orifice tricuspidien qui est situé sur la ligne sternale médiane en regard de la cinquième côte.

La connaissance de cette projection thoracique de l'orifice mitral a un intérêt très relatif : il est plus utile de connaître la projection radiologique de la valvule dans le but de rechercher ses calcifications éventuelles : « elles se projettent sur la bissectrice de l'angle droit formé à gauche par la colonne vertébrale et en bas par un plan horizontal idéal passant par la coupole diaphragmatique en inspiration. Cette bissectrice passe sensiblement par le point G et c'est sur cette ligne que l'on doit fouiller la densité

Il est tout aussi utile de connaître la projection du ventricule gauche qui contient le cône valvulaire. En effet, les rapports exacts du ventricule gauche avec la paroi thoracique antérieure condlitionnent les techniques de réanimation intra-cardiaque, c'est sous cet angle que Michel Latarjet les a envisagés récemment. Le ventricule gauche répond effectivement d'arrière en avant au ventricule droit, au cul-de-sac pleural gauche, aux vaisseaux mammaires internes, au cinquième espace intercostal. L'aiguille qui veut le pénétrer traverse obligatoirement dans cet espace [au ras du sternum pour éviter les vaisseaux mammaires internes) le ventricule droit. Le ventricule gauche peut être atteint directement dans le même espace en traversant plèvre et poumon à condition de ponctionner à 6 centimètres du bord gauche du sternum, obliquement en dedans à 45°, au ras du bord inférieur de la cinquième côte.

d) Les muscles pariétaux recouvrent ce squelette thoracique. Doublés superficielement de la glande mammaire qu'il faut contourner chez la femme ces muscles sont représentés de la superficie à la profondeur par :

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— le triangle grand pectoral-grand dorsal,

— au fond duquel se voit le grand dentelé et les languettes terminales du petit pectoral,

— avec plus profondément les muscles intercostaux des troisième et quatrième espaces longés de leur paquet vasculonerveux intercostal.

Ce sont ces différents plans souvent très vasculaires que traversent le chirurgien avant d'aborder le squelette thoracique et autour desquels s'orientent et varient les différentes thoracotomies utilisées dans la commissurotomie mitrale, voies d'abord que nous envisägerons dans un prochain chapitre.

NC RCHARREN