BASES ANATOMO-PATHOLOGIQUES

Le problème technique de la commissurotomie nécessite non

seulement la connaissance des formes anatomiques de la sténose, décelées par l'exploration digitale (formes qui ne sont pas d'ailleurs parfaitement juxtaposables aux lésions anatomiques décou-

* vertes à l'amphithéâtre) mais aussi celles de certaines particulari-

tés anatomo-cliniques posées par l'existence de calcifications, de thromboses auriculaires, d'insuffisance mitrale.

l. - Les formes anatomiques du R. M. sous l'angle chirurgical.

a) La forme souple commissurale pure [fig. |).

Souplesse valvulaire et fusion commissurale quasi-solitaire caractérisent cette forme. Tout l'appareil valvulaire est sain en dehors de cette soudure commissurale ;: cette adhérence s'étend sur un centimètre environ et n'est jamais très grande, par contre, la sténose réalisée est parfois très serrée et les valves toujours souples sont le plus souvent intactes. Au cours de nos 160 interventions nous avons rencontré cette forme 52 fois soit | fois sur 3 environ.

b) La forme fibreuse annulaire ou marginale (fig. 2).

Dans cette forme l'orifice mitral est ovalaire, fibreux, résistant et épaissi, sa section conduit sur le corps valvulaire qui est souple avec fusion commissurale sous-jacente débordant parfois même sur les cordages dans leur position juxta-commissurale. Cette forme serait, pour notre Maître le Professeur Santy, la plus fréquemment rencontrée.

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c) La forme fibreuse valvulaire (Hg. 3

La rigidité de tout l'appareil valvulaire forme ici une fente en a. = entonnoir. C'est une sténose très serrée où la valvule est transformée en cône mitral aux parois épaisses et tomenteuses, attei-

gnant les segments valVulo-papillaires et sous-commissuraux.

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d) La forme sous-orificielle (fig. 3).

Cette forme n'est qu'une variété de la forme valvulaire fibreuse où s'associe une rétraction des cordages ou une hypertrophie des piliers : on la découvre au cours d'élargissement d'un orifice fibreux et nous verrons que l'on arrive parfois à décoller les cordages qui forment un entonnoir.

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Il. - Particularités anatomo-cliniques ayant une incidence chirurgicale. |

à) Les calcifications ne 41.

Nous ne parlerons pas des calcifications auriculaires étudiées par © Farrel, car notre statistique n'en comporte aucun cas et nous étudierons uniquement les calcifications de l'appareil mitral.

COMMISSURALE

FORHES CALCIFIÉES

ANNUCAIRE

Fig. 4.

Ces calcifications sont, en effet, particulièrement intéressantes à étudier car elles sont relativement fréquentes chez les mitraux candidats à l'intervention.

Leur importance varie beaucoup suivant le degré et le siège des dépôts calcaires :

— il est de simples granulations calcaires dont l'existence est difficile à affirmer à la radiographie et bien souvent seul le doigt - du chirurgien arrive à des déceler : ces formes bénignes ne gênent pas la commissurotomie et retentissent peu sur ses suites et ses …

résultats. à

— d'autres fois, la radiographie a décelé des incrustations calcaire et à l'intervention l'aspect des lésions est bien différent et souvent rébarbatif: le plancher de l'oreillette est occupé en son centre par une mince fente, il est rigide à la façon d'une carapace de crustacé, hérissé de pointes et de saillies sur lesquelles le doigt risque de se blesser. La tentative digitale pour forcer de telles sténoses échoue lamentablement sur ce blindage et nous verrons au chapitre technique que seul un instrument robuste peut espérer les entamer. Selon le siège de ces calcifications marginal, valvulaire, uni- ou bi-commissural, le geste opératoire et les résultats de la commissurotomie sont très différents.

— enfin, la forme calcifiée totale dont l'extension en fer à cheval fait présumer le blocage des deux commissures est une contrindication à la chirurgie, elle est, en général, heureusement identifiée par les clichés radiographiques et l'examen radioscopique pré-opératoire.

b) Les formesavec insuffisance mitrale.

Il est aujourd'hui prouvé, depuis les constatations du toucher mitral que le R. M. pur, éventualité soutenue depuis longtemps par l'Ecole Lyonnaise, est une réalité, cependant la fréquence de la maladie mitrale est telle qu'elle soulève des problèmes d'indication chirurgicale parfois délicats. Nous ne les discuterons pas, laissant ce soin aux médecins qui nous confient leurs malades.

De toute façon, le problème de l'association se pose souvent au chirurgien qui de l'index intra-auriculaire perçoit la régurgitation confirmant, infirmant ou découvrant l'insuffisance mitrale. Parfois la réguraitation est importante, frappant d'emblée le doigt qui pénètre dans l'oreillette, brassé littéralement par ce reflux de façon rythmique. D'autres fois, la réquraitation est très légère, s'échappant seulement dans un coin de l'orifice mitral et il faut presque la rechercher systématiquement avant d'entreprendre la commissurotomie si l'on veut éviter des surprises dans l'interprétation des résultats de la rupture commissurale.

LNSUFEISANCE TOTALE

A FENTE ÉTROÎTE |

es DÉCALAGE des bords

LNSUFFISANCE TOTALE À ORFICE LARGE

EORHE RE TRACTI LE

BonDs NON DÉCALES