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Les constatations anatomo-chirurgicales permettent de décrire |

trois possibilités d'association sténose et insuffisance mitrale :

— R. M. avec petite insuffisance : le R. M. domine la sympto- 1

matologie : il est responsable de l'hypertension auriculaire gauche ou pulmonaire : la commissurotomie en est le seul traitement logi-

que et le chirurgien aura parfois la surprise après commissurotomié large de constater la diminution du petit reflux systolique.

— A l'opposé I. M. prédominante avec signes discrets de sténose : anatomiquement il s'agit de valvulites fibreuses rétractiles. Le doigt explorateur perçoit un large orifice [un index 1/2 ou 2) et un énorme reflux systolique. La soudure commissurale existe mais elle est très limitée sur 2 à 5 mm environ et la commissurotomie ne modifie pas le reflux ; cette forme serait une bonne indli-

cation d'intervention correctrice.

— Entre ces deux extrêmes, les formes mixtes, pour lesquelles il est impossible d'affirmer la place prédominante de la sténose ou de l'insuffisance : dans ces cas les signes d'auscultation restent encore les moins infidèles [R. Froment).

Sur le plan anatomique et à visée chirurgicale la localisation du reflux systolique permet de décrire plusieurs types d'insuffisances :

— La grande insuffisance mitrale dans laquelle (fig. 5) :

e ou bien l'orifice auriculo-ventriculaire est en fente étroite, les valves peu rétractées et le reflux total.

+ ou bien l'orifice auriculo-ventriculaire est très large, les valves très rétractées, les commissures évasées et le reflux aussi perçu dans toute l'oreillette gauche.

— L'insuffisance localisée à une commissure [antérieure ou postérieure) : le jet n'est perçu que dans une de ces régions et souvent dans cette forme une sténose de la commissure opposée est associée. Schématiquement, l'orifice est piriforme, serré par la commissure rétractée et sténosée. Si on place l'index sur la commissure insuffisante le reflux cesse aussitôt :’on imagine le bienfondé théorique d'une commissurotomie antérieure où postérieure complétée par une correction de la commissure insuffisante, problème technique que nous décrirons au chapitre VI (fig. 6 et 7].

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S sal. ; è 4 1 = + $ G Ie AS ; 4 |

— labs complète ne s' accompagne en ps, qu'une fois sur deux environ de thrombose auriculaire : sur les l'60 opérés

du Professeur Santy nous avons retrouvé 31 He complètes |

dont 17 avec thromboses auriculaires, soit 57 %..

— les formes emboliques qui, pour certains auteurs, impliquent | presque certainement l'existence d'une thrombose auriculaire, ont dans la majorité des cas un auricule libre: en effet, le caillot emboits a pu se former dans l'auricule mais après avoir migré en totalité ne pas s'y reformer. Sur || formes emboliques (dont 7

étaient en arythmie complète) nous n'avons trouvé que 4 throm-

boses auriculaires, soit à peine plus du tiers. Notre statistique est

intermédiaire en cela entre celle de Glover et ses collaborateurs

qui trouvent 25 % de thromboses auriculaires dans les formes emboliques et celle de Baker, Brock.et Campbell qui comptent 46 %, de thromboses auriculaires dans ces cas.

— la suspicion la plus forte de thrombose auriculaire est, en fait, constituée par l'association d'arythmie complète et d'insuffisance cardiaque, c'est ainsi que sur les 18 cas de cette association que comporte notre statistique, nous avons trouvé 13 thromboses auriculaires, soit environ les deux tiers.

Cette dernière catégorie de malades représente un petit nombre (18) et l'on peut dire que les formes emboliques et les formes en arythmie complète ne sont donc pas des contrindications à la chirurgie mitrale, bien au contraire.

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