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On peut concevoir schématiquement un cycle d een de ee la sténose mitrale comportant trois phases. Cette conceptionn'est je pas nouvelle puisqu'elle avait été adoptée par le Professeur Roger ES Froment dans le Nouveau Traité de Médecine, mais depuis lors, 5700 + a pu être complétée par l'apport de l'expérience chirurgi- ù 1ACAaIE: ï La valeur d'un tel schéma réside dans le fait que ce cycle d'évo- | lution du rétrécissement mitral a des incidences sur les indications opératoires, la préparation, le mode évolutif des suites opératoires et là thérapeutique à leur opposer. C'est pour cette raison que nous figurons ce cycle évolutif comme base de l'étude du traitement chirurgical de la sténose mitrale (fig. 8).

. - Dans la première phase {ou phase auriculaire]

l'obstacle mitral retentit sur la première cavité rencontrée, l'oreillette gauche.

a) si la constitution de la sténose est rapide et l'atteinte du myocarde auriculaire assez profonde, la sténose mitrale réalisée s'accompagne de dilatation parfois géante de l'oreillette ; c'est le cas habituel de l'insuffisance mitrale dont l'apparition est condlitionnée par l'atteinte endo-myocardique plus sévère que la sténose pure. Eliminons de suite cette forme actuellement hors des ressources chirurgicales ; d'ailleurs, elle est assez bien supportée en général en raison du rôle régulateur que représente cet énorme

que LE en re complète en raison de | altération grave Pi du myocarde auriculaire.

b) si, au contraire, cas de ia le plus Fier la eue a été de constitution lente et progressive, si le muscle auriculaire est en bon état, le rétrécissement mitral constitué s'accompagne de petite oreillette ou du moins de dilatation atriale modérée, élément essentiel de la mauvaise tolérance fonctionnelle quand la sténose est serrée. Dans ces formes auriculaires du R. M. rentrent les formes avec troubles rythmiques [extra-systole, tachy-arythmie paroxystique, flutter], les formes sympathicotoniques, les formes emboliques en rythme sinusal ou en arythmie complète.

Nous opposons volontairement ces deux types d'évolution de la. sténose mitrale avec grosse ou petite oreillette. Répétons, en effet, que les signes fonctiorinels varient à peu près en sens inverse de la taille de cette cavité. Peut-être faut-il d'ailleurs trouver là l'explication de certaines insuffisances’ mitrales à masque œdémateux pseudo-rétrécissements mitraux très mal supportées. La petite taille de l'oreillette gauche inhabituelle dans ce type de cardiopathie reporte au-dessus de cette cavité le point de retentissement de la lésion.

Il. - Dans la deuxième phase (ou phase pulmonaire),

l'hypertension atriale se répercute au niveau des veines pulmonaires, des capillaires et simultanément mais pas obligatoirement en amont des artérioles, dans le système artériel pulmonaire. C'est alors la phase pulmonaire du cycle de l'évolution du R. M. qui se voit plus volontiers dans la sténose serrée à petite oreillette gauche :

a) s'agit-il d'une forme à retentissement purement veineux et le R. M. œdémateux est réalisé, dont l'intensité de la scène fonctionnelle-peut être parfois considérable expliquant la conjonction d'O. À. P. d'effort, de décubitus, au froid, etc.…., parfois même un épanchement pleural minime irréductible.

b) la forme mixte artério-veineuse est très souvent à symptomatologie œdémateuse pure mais parfois aussi hémoptoïque car les anastomoses qui se produisent avec le système bronchique sont particulièrement fragiles.

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a quend ou ou d' une en nétement. rue be SYS-. ème artériel pulmonaire est intéressé, c'est la forme hypertensive tre pulmonaire qui est réalisée : cliniquement, elle est parfois

chitique, d'autant que l'hypertension manométrique n'est pas un critère suffisant. Seules méritent le nom de formes hypertensives les sténoses à hypertension pulmonaire fixée, difficilement réducti-

| pe blés même une fois l'obstacle mitral supprimé. C'est, en fait, l'obs-

tacle artériolaire qui prime : il crée une hypertension pulmonaire autonome qui persistera et évoluera pour son propre compte. Au contraire, l'hypertension pulmonaire passagère qui accompagne à l'effort toute sténose tant soit peu serrée, voire même l'hypertension pulmonaire majeure mais où la barrière artériolaire n'est pas encore définitivement fixée peuvent céder plus ou moins facilement à la commissurotomie. La grande difficulté est de discerner dans l'ensemble du tableau clinique, hémodynamique et électrique (hypertrophie ventriculaire droite électrique), les signes de certitude permettant d'affirmer que cette barrière est définitivement franchie.

C'est donc au milieu de ce stade pulmonaire apparemment unique que passe une frontière dont nous verrons ultérieurement encore la très grande importance.

Cette barrière est l'artériole pré-capillaire, elle explique les différences tensionnelles parfois considérables pouvant exister entre systèmes artériel et veineux. La notion de résistance artériolaire n'est pas une simple conception théorique et explique l'existence de sténose mitrale avec véritable hypertension pulmonaire maligne, source de graves complications post-opératoires.

Il. - Dans la troisième phase,

la sténose a retenti sur les cavités droites, ventricule puis oreillette: insensiblement, la première cavité s'hypertrophie pour lutter contre l'hypertension artérielle, chaînon obligatoire précédant l'atteinte du ventricule. Nous n'évoquerons que très rapidement l'aboutissant de cette hypertrophie ventriculaire droite qui d'abord compensatrice aboutira fatalement à la décompensation progressive avec tout le cortège symptomatologique de l'insuffisance ventriculaire droite classique. L'arythmie complète est un des signes les plus constants et habituels de cette troisième phase,

difficile à individualiser sous un masque asthmatiforme où bron-

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