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source de thrombose auriculaire gauche. La scene rend de grands services à ce stade.

Ces trois stades paraîtront un peu schématiques au dicie car il existe indiscutablement des interférences et des anomalies aisément prévisibles :

e un R. M. peut très bien ne jamais dépasser le stade primaire ou du moins avant de longues années.

+ il peut très bien ne jamais réaliser de phase secondaire : les R. M. œdémateux et hémoptoïques représentent, en effet, un petit lot dans cette cardiopathie si fréquente. Nombre de sténoses mitrales arriveront au stade de l'insuffisance cardiaque sans jamais avoir présenté la moindre scène œdémateuse. Mais il faut souligner un fait important, la grande prédominance des R. M. très serrés parmi les formes pulmonaires en général. C'est pourquoi le stade || représente un élément essentiel que doit chercher à mettre en évidence l'interrogatoire pour s'assurer de l'existence d'un sténose serrée, par conséquent éminemment chirurgicale.

enfin, le stade 3 est bien souvent atteint alors que les lésions valvulaires n'ont pas encore été décelées ; pour aboutir à ce troisième stade, trois facteurs interviennent, en effet :

— un facteur purement mécanique : l'hyperpression en amont de la sténose,

— un facteur réflexe créateur d'hypertension artérielle pulmonaire isolée et d'accès œdémateux,

— un facteur infectieux enfin qui domine de loin toute l'évolution des sténoses mitrales, qu'il s'agisse de R. À. A. ou de complications infectieuses pulmonaires.

Cet exposé théorique du cycle d'évolution de la sténose mitrale aboutit néanmoins à une conclusion pratique essentielle : présence d'une barrière capitale, la barrière artériolaire de chaque côté de laquelle se jaugent les indications opératoires, s'orientent les soins pré-opératoires, se prévoient les suites opératoires.

IV. - Conséquences chirurgicales pratiques de cette conception.

a) Sur les indications opératoires.

D'un point de vue purement chirurgical et schématique, elles se résument en deux catégories :

en aval de la barrière arté. À

pus forme à Houbles rique |

Ra

ù RUN Z PAT PURE à mauvaises indications se ro n en Se Lui a bag riolaire,. dans l'ordre : forme avec hypertension pulmonaire M ligne, forme 4 avec insuffisance cardiaque réductible ou irréduc- = tible; ces dernières indications sont la source de complications re post. opératoires graves et parfois mortelles : syndrome d'insuffi- sance respiratoire, embolie pulmonaire, défaillance cardiaque, ae

sous la difficulté vient de les dépister. 1 NE

en CR Ed

ie L'unité d'ensemble sur laquelle doit reposer l'indication ou la

Ts D enes à la commissurotomie est évidemment la scène

__ fonctionnelle : ne doivent être opérés à notre sens que les R. M. suffisamment troublés pour rendre la vie du malade intolérable, et à chaque phase du cycle le trouble fonctionnel pourra varier : trouble du rythme, OAP, .hémoptysie, dyspnée, cyanose, syndrome angineux, hépatalgie d'effort, etc...

b) Sur la préparahion aire.

Les anticoagulants et les fonicardiaques seront systématiques dans l'insuffisance ventriculaire droite et les formes avec hypertension pulmonaire maligne. |

Les diurétiques, le régime sans sel strict représentent un point important dans la préparation des R. M. œdémateux.

c)] Sur les suites opératoires.

Nous les étudierons dans un chapitre spécial, comme d'ailleurs les soins pré-opératoires, mais disons d'emblée que ces suites sont aussi différentes selon la place occupée par le rétrécissement mitral par rapport à cette barrière artériolaire : simples en aval du barrage, elles sont, au contraire, compliquées aussi bien du point de vue pulmonaire {cyanose, insuffisance respiratoire) que du point de vue cardiaque [I.V.D., thrombose) en amont de la barrière artériolaire.