TECHNIQUES GÉNÉRALES DE COMMISSUROTOMIE

Avant de décrire en détail la commissurotomie mitrale telle que la pratique notre Maître P. Santy, il est utile de rappeler les tech- - niques utilisées dans les différents temps de cette intervention, c'est-à-dire successivement dans la thoracotomie, la cardiotomie et enfin dans le geste commissural lui-même.

. - Les thoracotomies.

A) Thoracotomie antérieure gauche {type Rienhoff).

Ouverture du troisième espace’ intercostal après section des troisième et quatrième cartilages costaux comme dans l'opération de Blalock. D'Allaines et Dubost conseillent de pousser loin dans l'aisselle cette incision. Elle nécessite le relèvement du sein chez la femme, ce qui allonge l'acte opératoire, d'autant plus que l'hémostase sous-mammaire est laborieuse. De plus, sa fermeture est difficile en avant. Brock, qui l'a pratiquée dans ses 45 premières interventions, reconnaît par ailleurs qu'elle ne donne qu'un jour assez étroit.

B) Thoracotomie horizontale dans le cinquième espace.

Suivant le bord inférieur du sein, l'incision se relève légèrement en avant et s'étend en arrière sur 10 centimètres, à 3 centimètres

de la pointe du scapulum. Le grand dorsal est sectionné et le thorax est ouvert sur le cinquième espace, ce qui dispense de sec-

;, “he un cartilage : si. Ho est incisé Bo bar Pour. “é : Brock et Baker, l'exposition que donne cette incision est excellente à

avec le moindre dommage musculaire. ; do l C} Thoracoiutie curviligne para-sternale gauche “ sous- -mammaire utilisée par Horace G. Smithy..

La branche verticale de l'incision Cras le bord gauche du ce

num sur 8 centimètres pour se recouber sous le sein gauche dans ai

un deuxième segment long de 6 centimètres. Le sein gauche est récliné vers le haut avec les pectoraux pour découvrir la cage thoracique : celle-ci est ouverte per résection de la quatrième ou de la cinquième côte du sternum à la ligne axillaire moyenne, associée à la résection de cartilages sus- et sous-jacents.

D) La grande thoracotomie latérale.

Le malade est placé dans le decubitus latéral droit. Incision sur la quatrième côte depuis la région sous-mammaire jusqu'aux muscles de la masse commune en passant à deux travers de doigt sous la pointe de l'omoplate : ou bien la quatrième cête est réséquée, ou bien simplement le quatrième espace est ouvert.en évitant toute fracture. Elle nécessite le soulèvement du scapulum, donne un jour excellent mais on est gêné inutilement par les gros muscles scapulaires, enfin elle est délabrante et ses suites sont peut-être plus douloureuses et peu confortables. Bailey lui est fidèle pour pouvoir clamper temporairement les vaisseaux carotidiens afin d'éviter les embolies cérébrales : ce geste préventif nous paraît superflu pour les formes en rythme sinusal, lesquelles, comme nous l'avons vu, ne présentent jamais de thromboses, aussi avons-nous adopté la petite thoracotomie axillaire sous-mammaire.

E) La petite thoracotomie axillaire sous-mammaire.

L'incision de 15 à 20 centimètres longe la quatrième côte depuis le voisinage de la jonction sterno-costale jusqu'à la ligne axillaire moyenne ; pectoraux et grand dentelé sont sectionnés au passage et le grand dorsal récliné. La quatrième côte est réséquée au niveau de sa jonction cartilagineuse et le plus loin possible dans l'aisselle

C'est cette même thoracotomie, mais plus étendue si nécessaire, sectionnant le grand dorsal et réséquant le plus loin possible en arrière de la quatrième côte, que nous pratiquons actuellement

re RUE PEN 1 RM | cardiotomies.

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Ke Ce en 1926, ares et BAC (19291 os cette voie ie plus récemment Horace G. Smithy, c'est PAUSE nous la rap- ; pelons & avec certains détails ri

| Techniquement, elle nécessite l'exposition de la ae ré que par manœuvre manuelle, la main gauche de l'opérateur maintenant cette éxtériorisation : un fil en bourse est faufilé dans l'épaisseur du myocarde ice dans une région aväsculaire choisie entre les terminaisons de l'artère coronaire gauche. Le valvulotome est introduit à l'intérieur de ce point en bourse et CE dirigé en arrière et en dehors vers l'orifice auriculo-ventriculaire, Sr le fil serré contre le valvulotome contrôle l'hémorragie.

Dh À sr voie ventriculaire. A A Re an Pat 27 ee STE

Certains avantages ont été reconnus par Smithy, disons tout ‘5 de suite qu'ils sont sans valeur : pour cet auteur, les manœuvres à seraient plus faciles par voie ventriculaire que par voie auriculaire, l'oreillette gauche ayant une position franchement postérieure gênante pour diriger en avant et en bas le valvulotome même si , celui-ci est recourbé. Enfin, le contrôle hémorragique serait aussi plus facile sur un myocarde ventriculaire plus épais et plus serré que le myocarde auriculaire.

Ses inconvénients sont, au contraire, nombreux et reconnus pratiquement par tous les auteurs, aussi cette voie est-elle actuellement condamnée : en effet :

— la voie d'abord doit être large pour obtenir une bonne exposition.

— les manipulations nécessaires sur la pointe cardiaque entrafnent des modifications importantes dans la position du cœur d'où possibilité d'arythmie ou même d'arrêt cardiaque malgré toutes les précautions préconisées par Smithy.

5 — l'hémorragie est toujours importante car l'épaisse paroi musculaire du ventricule s'accommode mal du passage des fils d'arrêt et de l'incision myocardique bien que la pulpe digjitale puisse momentanément contrôler une hémorragie.

lotome trouve EL sa route alors que par voie auri-

— L' do daMulete est né par les do à le vebu

culaire il est dirigé comme dans | un entonnoir avec une peste c 4"

lité surprenante.

— Enfin, le traitement de la sténose D est difficile par

Cette Voie FA

B) La voie auriculaire. à Fi RAA &; C'est Soutar, en 1925, qui a vu le premier la portée considérable que pouvait avoir pour l'exploration intracardiaque l'utilisation de ce diverticule à la fois souple, élastique et judicieusement placé dans l'axe de la mitrale, que constitue l'auricule gauche. L'emploi du doigt comme instrument principal fut une contribution d'importance fondamentale dans la chirurgie de la sténose mitrale: elle forme la base du procédé le plus pratique et le moins dangéreux employé actuellement.

C'est à Brock que l'on doit le geste actuellement codifié de l'atriotomie par voie auriculaire.

Il consiste, après clampage de la base auriculaire, à faufiler cet appendice de deux bourses au lin ou au nylon, opposées l'une à l'autre et se chevauchant de telle façon que les tractions sur chacun de ces fils étranglent à la demande l'index explorateur et extériorisent suffisamment l'auricule pour s'opposer à la pression du doigt de l'opérateur qui tend à l'enfoncer dans la profondeur.

Le clamp étant serré, les fils placés on résèque l'extrémité distale du diverticule auriculaire, ou bien l'on pratique une fente sur sa face externe comme le recommande volontiers d'Allaines : de toute façon un orifice est ainsi pratiqué qui permet au doigt d'être introduit dans la cavité auriculaire. Souvent les deux parois de cet auricule sont reliées l'une à l'autre par de fins cordages qu'il faut sectionner sous contrôle de la vue afin de libérer le passage avant l'introduction de l'index.

Deux pinces en cœur ou triangulaires (type Duval) sont placées sur les lèvres de la brèche auriculaire et maintenues par un des aides en même temps que l'autre tend doucement les fils disposés à lä base de l'auricule. L'opérateur desserre de sa main gauche le clamp de Brock ou de Satinsky en même temps qu'il introduit son index dans la cavité cardiaque ; cette introduction se fait à frottement doux de telle sorte qu'aucune goutte de sang ne s'échappe.

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mps suivant estun temps d rite que pratique l' index pable de se mouvoir facilement dans la cavité auriculaire : ce oucher mitral renseigne sur la qualité de la sténose, temps Me paratoire à à la commissuretomie proprement dite. Une fois la com missurotomie terminée,.le clamp est remis en place, serré en même temps que l'index est retiré : l' auricule est réséqué et oblitéré par ne un surjet au fil de lin. | RC ct

ee Les avantages de cette voie d'abord sont énormes : FR

— l'auricule conduit directement dans le ventricule à ee l'oritice mitral comme dans un entonnoir et aucun | cordage SO et ne vient barrer la route.

— le doigt est toujours bien toléré, à moins que l'on obstrue le passage de l'ondée sanguine dans le ventricule plus de 3 ou 4 battements.

— l'auricule peut être rapidement ligaturé et avec sécurité en | fin d'intervention.

— le traitement de la sténose par cette voie est enfin très facile et particulièrement efficace. :

Les inconvénients sont mineurs. Ils sont dus à la situation et au volume de l'auricule : nous avons vu, dans notre rappel anatomique, que celui-ci peut être de calibre réduit et de situation très postérieure gênant la mise en place du clamp et l'introduction digitale. Nous avons abandonné actuellement l'usage du clamp pour utiliser le magnifique instrument que représente le tourniquet de Rumel-Belmont. Nous verrons d'ailleurs dans le chapitre suivant les avantages incontestables que procure l'utilisation de ce moyen sûr, élégant et pratique. L'inconvénient majeur de la cardiotomie par voie auriculaire est l'existence de thrombose massive pouvant en interdire l'utilisation, c'est pourquoi d'autres voies ont été utilisées.

C) La voie atriale directe.

Cette Voie paraît au premier abord assez acrobatique étant donnée l'impossibilité de clampage. Techniquement, elle consiste à faufiler un surjet de lin en bourse sur la face supérieure où anté-

dre

rieure de l' delle due et à duree à son ee. le doigt

hs ou le valvulotome : en fait, elle est rarement utilisable en cas de CES thrombose dre car bien souvent celle-ci intéresse le toit 4 de l'oreillette, enfin ses déchirures sont très fréquentes. ATEN

D} La voie veineuse pulmonaire.

Du point de vue technique. Re |

Les veines pulmonaires, normalement de calibre trop petit pour permettre l'introduction du doigt, ont, au cours de l'évolution du’ R. M., un calibre souvent égal à celui du pouce, permettant ainsi. | leur utilisation comme veie de cardiotomie. :

‘. La veine habituellement utilisée est la veine pulmonaire supé- : rieure gauche, de préférence à l'inférieur : sur les cinq voies veioies neuses que nous avons pratiquées, quatre rte la veine pulmonaire supérieure à été utilisée pour une fois seulement la veine pulmonaire inférieure.

Après incision du péricarde en avant du Hrénaues l'auricule est découvert : sa thrombose totale, se prolongeant parfois loin sur le toit de POrEISHe interdit son utilisation, c'est alors que la voie veineuse décrite par Bailey, par Sellors est décidée.

Parfois le péricarde est incisé à nouveau en arrière du phréniquepour être plus proche du pédicule veineux, le nerf est alors isolé sur une languette péricardique qui est chargée sur un lac et ramenée en avant et en dedans. Le plus souvent l'incision péricardique initiale, qu'elle soit pré- ou rétro-phrénique, permet d'utiliser aussi bien l'auricule que les veines pulmonaires.

Le deuxième temps consiste à libérer la veine pulmonaire supérieure gauche. Ce temps de libération est toujours un peu délicat car il faut désinsérer littéralement le péricarde des veines pulmonaires. Ce geste pourra être facilité dans certains cas par une fente péricardique perpendiculaire à la lèvre gauche du sac séreux incisé, dans la direction de la veine pulmonaire {bien entendu seulement en cas d'incision péricardique rétro-phrénique). On libère ainsi en général trois branches distales de la veine pulmonaire supérieure gauche.

Le clampage est réalisé par des lacs ou gros fils de lin disposés préalablement et passés deux fois autour des branches périphériques et par un clamp de Brock du côté atrial. Avant de placer ce dernier il faut libérer en arrière les insertions péricardiques et

Re

| veine pulmonaire de façon à serrer l'index destiné à être intro- clamp auriculaire est desserré, le geste commissural s ‘effectuant comme par voie auriculaire mais avec des difficultés plus grandes. À la fin de l'intervention, la fermeture de la brèche veineuse est M réalisée par un surjet à la soie fine.

ris Son seul avantage est la possibilité de commissurotomie rendue ja impossible par. voie auriculaire en raison de l' existence de throm- bose : massive à l'intérieur du diverticule.

ne Ses inconvénients sont, au contraire, importants. t.

— L'orifice auriculo- be par cette voie, est beaucoup plus loin que par voie auriculaire, aussi la commissurotomie est-elle moins efficace voire même impossible, le doigt ne pouvant atteindre l'orifice mitral, comme cela nous est arrivé dans un cas.

— L'hémorragie autour du doigt est souvent difficile à contrôler et le clamp que l'on utilise dans ce but dispose de peu de place et risque de déchirer l'oreillette.

— Enfin, l'occlusion de la veine pulmonaire n'est pas sans dan-

ger : Bailey signale des cas mortels soit par thrombose de la veine pulmonaire supérieure, soit dù fait de l'occlusion veineuse temporaire sur veine unique par arrêt cardiaque.

Cependant, l'utilisation du tourniquet de Rummel-Belmont doit permettre avec beaucoup plus de facilités ces différents gestes : nous n'avons pas pratiqué de commissurotomies par voie veineuse depuis que nous utilisons systématiquement cet instrument mais

nous sommes persuadés que l'intervention doit ÿ gagner en faci-

Bee doit être maintenue par un x aide dr d

l'intervention afin d'éviter toute hémorragie. Une r] Fe bourse est confectionné autour de l'orifice créé sur la

duit dans l'oreillette. Celui-ci est glissé en même temps que le

tr :

lité et en bénignité. || est, en effet, possible de faufiler une bourse à la soie circulairement sur l'orifice à | centimètre de l'insertion veineuse et de placer cette soie dans un serre-fil qui réglera. comme par voie auriculaire l'ouverture ou la fermeture de l'orifice de cardiotomie.

Cependant, Bailey, après avoir utilisé 21 fois cette technique, pense que du fait de ses multiples inconvénients elle n'apporte pas une solution satisfaisante au problème des embolies cérébrales fréquentes dans les formes avec thrombose auriculaire : c'est la raison pour laquelle il préfère utiliser la voie auriculaire avec clampage temporaire des artères à destinée cérébrale.

Il. - Le geste commissural.

Lorsque l'on introduit l'index pour la première fois dans un auricule, les sensations enregistrées sont tellement multiples et le désir que l'on éprouve de faire vite est tellement dominant que l'opérateur se borne à constater l'exiquité plus ou moins grande de l'orifice mitral, sa forme, la présence ou non de calcifications, la difficulté plus ou moins considérable que le doigt éprouve à pénétrer dans cet orifice, à le faire éclater puis ensuite à avancer profondément dans le ventricule entre les valves que l'on écarte.

L'orifice que l'on découvre est, en général, une fente elliptique souvent très étroite dans laquelle s'engage avec peine la pulpe de l'index : cet orifice apparaît à l'opérateur comme situé de façon asymétrique sur le plancher de l'oreillette. L'existence même de ce plancher est artificielle sur un cœur normal, l'orifice mitral occupant pratiquement la totalité de ce plancher dans la sténose mitrale c'est la soudure des valves qui réalise artificiellement leplancher permanent qu'explore le doigt de l'opérateur.

L'asymétrie de la position de l'orifice rétréci qui fait qu'il apparaît dévié vers la gauche tient à l'orientation de la soudure pathologique des valves. À chaque systole ce plancher monte en dôme à la rencontre du doigt et c'est dans le sinus formé par ce dôme et la paroi gauche de l'oreillette que le doigt découvre parfois difficilement un orifice particulièrement étroit.

Les faibles dimensions de cet orifice, sa situation asymétrique font que lors des premières interventions l'opérateur peut le confondre avec l'orifice d'une veine pulmonaire, en particulier l'inférieur et gauche.

73 rumentale os au no nr a. La Hu ee Il'est évident que la rupture commissurale au doigt est le geste ? le plus facile n mais bien souvent dans de nombreux cas il est insuf- fisant.

D' autre sure si la commissure nn externe d' accès s facile parce que le doigt y travaille en supination, la commissure pos- 4 téro-interne est toujours plus difficile à rompre : tous ces détails h techniques sont essentiellement variables comme nous l'avons dit a suivänt les formes anatomiques rencontrées, détails 1e nous envi- # sagerons au chapitre Han EE