TECHNIQUE DE LA COMMISSUROTOMIE PRATIQUÉE | PAR LE PROFESSEUR SANTY

Nous décrirons la commissurotomie par voie thoraco-axillaire sous-mammaire, sans thrombose auriculaire, pour envisager dans un chapitre de modalités techniques les nuances opératoires imposées par les calcifications, l'insuffisance mitrale, les thromboses auriculaires, et l'insuffisance cardiaque, tandis que les incidents et les accidents ne seront envisagés qu'en dernier lieu. :

|. - Temps préliminaires.

A) L'anesthésie {1} est conditionnée par l'état du cœur mais surtout des poumons, c'est-à-dire que l'oxygénation per-opératoire sera de première importance.

Du point de vue préparation, l'atropine a été abandonnée, de même que l'utilisation de la morphine trop dépressive : nous ne donnons à nos malades que trois comprimés d'amide procaïnique, espacés entre la veille et le matin de l'intervention. L'anesthésie sera conduite au Nesdonal-curare à titre starter, suivi de protoxyde d'azote : nous n'avons jamais utilisé l'éther. La réanimation per-pératoire est dans la majorité des cas inutile, cependant un trocart est installé à demeure dans une veine et un goutte à goutte de sérum glucosé (300 cc.) entretient la perméabilité de cette veine dans le cas d'une nécessité éventuelle de perfusion san-

guine.

(1) Ces renseignements nous ont été communiqués par le Dr S. Gard, Anesthésiste-Réanimateur des Hépitaux, que nous tenons à remercier,

da ou. rl

| nr | de deux : la cisaille

lcifiée . Fo qui se ete deux modèles syméà chacune des commissures ; ces modèles ont été

; LES Lin ss be de L'autre ME Dre. ne a és __ crochet de Brock que l'on assé; comme le do entre le gant et l'index.

te] Position ‘du ue Fig. 12]. Le malade est Btefiiu e en Le decubitus latéral droit, le tronc faisant avec la table d'opération un angle de 45° environ, le bras droit est étendu à l'horizontale, sur Un support pour recevoir sérum, anesthésiques et thérapeuti- ques parentérales, qui pourront s'avérer nécessaires en cours d'intervention. Le bras gauche est relevé à la verticale, l'avant-bras fléchi sur le bras est fixé par le poignet au cadre métallique situé au-dessus de la tête du malade. Ainsi se trouve parfaitement exposée la face antéro-latérale et axillaire de l'hémithorax gauche.

‘ D) Position de l'opérateur et des aides.

L'opérateur se place à la gauche du malade, ji premier aide (côté tête) et l'instrumentiste (côté pieds) se placent en face de ce dernier, qui a le deuxième aide à sa droite.

E) Installation générale.

Mise en place des connexions relatives à l'électrocardiographe. Mise en place des champs. Installation de l'aspirateur et du matériel à prise de pressions. Prise des repères: la quatrième côte est repérée préalablement car la voie d'abord de choix pour notre Maître Paul Santy est la petite thoracotomie axillaire sous-mammaire.

Il. - Temps opératoires.

À Temps pariétal.

Le tissu cellulaire et les muscles sous-jacents jusqu'au plan costal, au niveau de la quatrième côte et le long de celle-ci sont infil-

Due OR ne NS À trés d'une solution de sérum adrénaliné (3 milligrammes pour 200 cc.), pour faciliter l'hémostase des plans pariétaux. :

Incision de la peau et du tissu cellulaire dans la région sousmammaire, sur là quatrième côte, d'avant en arrière, en allant du rebord sternal gauche jusqu'à la ligne axillaire moyenne, sur 15 centimètres environ ; hémostase de quelques petits vaisseaux qui saignent et mise en place des champs de bordure.

Incision des plans musculaires au bistouri électrique (pectoraux et grands dentelés), jusqu'au grand dorsal qui est récliné par une petite valve que maintient le deuxième aide.

Incision au bistouri électrique du périoste de la quatrième côte, ‘et rugination de celle-ci qui est successivement libérée sur sa face externe, puis sur ses bords et sa face interne. Résection de la quatrième côte, depuis sa jonction cartilagineuse en avant, jusqu'à sa partie la plus postérieure dans l'extrémité gauche de l'incision.

Ouverture de la plèvre tandis que le quatrième cartilage sternocostal est fendu en deux longitudinalement, au bistouri, pour se donner du jour en prenant quelques précautions afin d'éviter l'artère mammaire interne. Son hémostase, lorsqu'elle saigne, est réalisée le plus souvent par des points aiguillés au fil de lin, ou au bistouri électrique. Cette fente longitudinale du cartilage ainsi conservé favorisera la fermeture de l'extrémité sternale de l'incision, en fin d'intervention.

B) Temps intra-thoracique. MN

Le poumon gauche dégonflé est facilement récliné en dehors ; s'il existe quelques adhérences pleuro-pulmonaires symphysaires, elles sont libérées aux ciseaux longs: nous n'avons jamais eu de symphyse pleurale telle qu'elle nécessite l'utilisation du plan de clivage extrapleural.

Un écarteur orthostatique de Finochetto est mis en place, tandis que le deuxième aide maintient le poumon collabé sous des compresses, par une valve malléable en éventail. Celle-ci doit être maintenue avec douceur sans comprimer le pédicule pulmonaire gauche, pour éviter toute possibilité de syncope.

Le péricarde est ainsi largement découvert, longé sur sa face antéro-latérale gauche var le nerf phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs Ce pé.ricarde est incisé longitudinalement sur 12 centimètres environ. Le plus souvent à | centimètre en avant du nerf phrénique {parfois préalablement infiltré de novo-

re caïne). Les petits \ vaisseaux péricardiques qui saignent sont aiguil- <

lés et liés au fil de lin fin. Les ièvres de l'incision péricardique sont repérées par trois fils tracteurs de chaque côté de façon à tenir

béante l'ouverture du sac séreux : les fils tracteurs internes sont

glissés sous l'écarteur de Finochetio pour ne pas être génants.

Actuellement, aucune infiltration novocaïnique n'est pratiquée, seuls parfois des petits tampons imbibés de novocaïne sont placés quelques minutes au contact des parois cardiaques et auriculaires lorsque les manipulations cardiaques révèlent un myocarde d'une excitabilité inhabituelle. Ainsi, pratiquement, tout usage de procaïîne préventive, par voie locale ou générale, à été abandonné. La douceur des gestes, la pause entre deux manœuvres traumatisantes évitent les troubles graves du rythme cärdiaque et l'électrocardioscopie en cours d'intervention est un bon moyen pour l'opérateur de contrôler ses gestes.

Avant toute manœuvre sur l'auricule, la prise des pressions auriculaires est effectuée par l'intermédiaire du diverticule et ces pressions sont comparées à la fin de l'intervention aux pressions séquellaires enregistrées après la commissurotomie. Les pressions après commissurotomies n'auront évidemment de valeur que dans la mesure où appréciable.

C) Cardiotomie de l'oreillette.

C'est l'auricule gauche qui est pratiquement toujours utilisé pour aborder la sténose mitrale : de sa forme anatomique long ou court, facilement ou difficilement utilisable, dépend la facilité ou la difficulté de la cardiotomie.

:Nous ne décrirons que le clampage au tourniauet de Rummel- Belmont ayant abandonné actuellement l'hémostase au clamp de Brock, d'ailleurs décrite au chapitre des Techniques générales.

Un lin est faufilé à l'aiguille courbe (fig. 13), plus près de la base de l'auricule que de son extrémité distale, par l'opérateur pendant que ses assistants, à l'aide de petits tampons montés sur longue pince, protègent tour à tour les parois de l'oreillette et surtout les vaisseaux coronaires qui voisinent parfois dangereusement avec la pointe de l'aiguille. Une seule bourse est ainsi réalisée, et les deux extrémités du fil de lin sont réunies pour être introduites à l'intérieur du serre-fil : celui-ci est maintenu serré par le prernier aide, pendant que l'opérateur pratique l'ouverture de l'auricule. Il faut insister sur le fait que le crochet du serre-fil

alt honte ne au cours

Men dNomicie sont soigneusement chassés par Un

Es devege au sérum tiède, à la seringue et par l'aspiration qui doit ‘

Se toujours être faite à distance du myocarde. (L'aspirateur esttou | jours muni à son extrémité d'un tube mousse en caoutchouc).

Une pince en cœur ou triangulaire (type Duval} (fig. 15) est

Da sur chaque lèvre de l'auricule, la pince interne est tenue

par le premier aide, la pince externe par le second aide ; l'opéra-

teur, après avoir revêtu des gants fins, introduit son index droit

huilé tandis que de sa main gauche il commande la traction sur

l'auricule et son diamètre d'ouverture par le tourniquet flexible et

de parfaitement maniable. Ainsi, il ne se produit pratiquement aucune

hémorragie.

L'opérateur imprime à son index de fins mouvements rotatoires pour permettre son introduction plus aisément et avec douceur : à

le doigt est alors dirigé vers le ventricule en bas et à gauche, et s'avance jusqu' à ce qu ‘il trouve l'orifice auriculo- ventriculaire. (fig. l6).

D) Temps de commissurotomie proprement dite.

a) Le geste digital est toujours le premier pratiqué, ou tout au moins tenté systématiquement.

L'index est introduit avec force dans l'orifice sténosé et exerce une pression d'arrière en avant et de droite à gauche [la main en supination légère), contre la commissure antérieure : dans la plu-

part des cas, cette commissure peut être séparée suffisamment pour admettre le doigt ; si dans certains cas elle se déchire bien jusqu'à la paroi ventriculaire parfois, dans d'autres cas, il est nécessaire, comme le recommande Bailey, d'exercer une contre-pression des doigts de la main gauche sur la paroi ventriculaire, par l'intermédiaire d'une compresse ; nous n'avons jamais pratiqué ce geste

SET es APE qui nous semble peu commode, probablement du fait de l'exiquité relative de notre voie d'abord. Le même geste est effectué sur

la commissure Re eee avec un peu plus de difficulté cependant.

—Bien entendu, toutes ces manœuvres obéissent à des règles très précises, c'est ainsi que : | -

+ L'index peut rester longtemps dans la cavité. auriculaire, à condition de ne pas obturer plus de 3 à 4 systoles, l'orifice auriculo-ventriculaire.

+ Il est recommandé, par ailleurs, de remonter l'index dans l'oreillette de façon à percevoir éventuelement le reflux, si une insuffisance mitrale est réalisée et ainsi d'arrêter à temps l'efficacité de la commissurotomie qui pourrait devenir nuisible.

+ La pause entre deux manœuvres traumatisantes, comme dans toute chirurgie du cœur, est le plus sûr garant pour éviter les troubles graves du rythme cardiaque.

+ Enfin, chaque fois que le doigt est retiré de l'auricule, le serre-fil étrangle rapidement la base du diverticule de façon à ce que peu de sang ne s'échappe ; aussitôt les pinces en cœur sont replacées sur les lèvres auriculaires pour écarter l'entonnoir diverticulaire et évacuer le sang qui l'occupe à la seringue et à l'aspirateur, le doigt re sera jamais réintroduit avant un lavage minutieux de peur d'entraîner des caillots dans les cavités cardiaques.

b) L'utilisation du valvulotome est cependant bien souvent nécessaire, à moins que l'on accepte de laisser un certain degré de sténose.

Nous avons’ utilisé les valvuiotomes dans 42 % des cas, beaucoup plus souvent d'ailleurs chez nos derniers malades que chez les premiers : nous relevons, en effet, 13 %, de commissurotomie instrumentale, dans nos 80 premiers opérés pour 70 % dans les 80 suivants.

Dans tous ces cas, le doigt est retiré : deux fentes sont pratie palmaire de l'index droit, la première à la base de la phalange distale, la deuxième à la base de la première phalange ; ainsi, le valvulotome introduit entre le doigt et le gant est solidaire du guide précieux que représente l'index du chirurgien.

L'opérateur abandonne alors à son premier aide la commande du serre-fil, libérant ainsi sa maingauche qui dirigera la mise en place du valvulotome, la cisaillé pour-sténose calcifiée de Brock: modifiée par P. Santy.

La manœuvre d'introduction de cet ilstrüment est io à l'introduction digitale, l'index droit, aidé de la main gauche; vient placer le tranchant sous la bride commissurale à sectionner. Lorsque l'encoche tranchante ouverte est placée sous la commissure, évitant tout cordage ou pilier (en se quüidant au besoin par les repères que fournissent les piliers antérieurs ou postérieurs selon la commissure à sectionner), la quillotine est fermée brusquement réalisant ainsi une incision de 4 à 5 millimètres. La manœuvre, parfois délicate, est renouvelée à plusieurs reprises, avec les mêmes précautions après avoir retiré éventuellement le valvulotome {alors fermé) pour contrôler toute possibilité de régurgitation. Les mêmes gestes sont pratiqués si besoin est sur la commissure opposée en utilisant le modèle de cisaille symétrique. Enfin, la section instrumentale est au besoin complétée par des manœuvres digitales.

c] Le principe de la commissurotomie étant définitivement admis, l'on ne discute que des indications respectives des deux types de commissurotomie {digitale ou instrumentale), suivant les aspects anatomo-pathologiques de la sténose mitrale :

— Dans la forme souple commissurale pure.

La valve est parfaitement perçue comme un dême qui bombe à chaque systole ventriculaire. || s'agit de sténose serrée, avec un orifice petit, généralement central, le’ plus souvent en fente, de 6 à 12 millimètres dans sonn grand axe. || n'y a pas de bourrelet péri-orificiel, ou lorsqu'il existe, il est toujours petit, non résistant, n'offrant pas de difficultés chirurgicales. Par contre, la soudure commissurale est longue se poursuivant sur | cm. 1/2 mais l'adhérence est faible, la commissure craque bien sous le doigt et cède le plus souvent en totalité rétablissant ainsi un orifice de grande dimension. Cette forme est une indication type de commissurotomie digitale, l'index effondrant l'orifice, et décollant les commissures avec beaucoup de facilité ; cependant, la commissurotomie antérieure est toujours réalisée Éucoub plus facilement que la rupture de la commissure postéro-interne, pour des raisons anatomiques vues antérieurement. Le nouvel orifice a souvent deux

À LE PA SR El LE a

% breuse ‘annulaire.

: forme Re Abe cee bombant plus “ tte, lors de la systole ventriculaire. La sté-. À ose est d' intensité variable, pas toujours très serrée, avec orifice LE Lis ntral généralement | rond. Ou bien le doigt butte contre un orifice qu'il n ‘érrive pas à franchir, ou bien si la sténose a pu être. forcée, elle n'a pas craqué pour autant, et, le doigt retiré, l'orifice reprend sa forme et ses dimensions premières. Tout se passe. | comme si on se heurtait à un anneau élastique. C'est pourquoi la | commissurotomie instrumentale est le plus souvent nécessaire dans. . ces formes : il faut, en effet, rompre l'anneau au valvulotome, et faire ensuite une commissurotomie digitale. On peut rencontrer parfois, au contact de l'orifice, un volumineux nodule fibreux, ou calcifié, qui nécessite l usage de la cisaille. | Es

. Dan la forme ee valvulaire. #7

La rigidité de tout l'appareil valvulaire forme ici une fente en entonnoir. L' orifice mitral admet souvent l'index et les commissures sont souvent très épaisses, parfois fibro-calcifiées. La commis- Len ra UNS CN Cd Gode pas toujours de résultats satisfaisants. L'étude des pièces d'autopsie apprend que parfois la rétraction et l'épaississement des cordages sont les causes des échecs du geste chirurgical. |

— La forme fibreuse sous-orificielle en entonnoir n'est qu'une variété de cette forme valvülaire fibreuse. Au cours de l'élaraissement d'un orifice fibreux, on la découvre et l'on arrive parfois à décoller les cordages qui forment l'entonnoir. Plus souvent, la sténose sous-orificielle est constituée par une rétraction des cor-

dages associée à une hypertrophie des piliers : elle est, dans ce cas, au-dessus des ressources chirurgicales.

Malheureusement, il n'est pas possible de faire par la clinique le diagnostic du stade anatomique d'une sténose mitrale. L'ancienneté des lésions, l'âge des malades, ne fournissent aucun élément pour distinguer les formes fibreuses et les formes souples. Il

ah DRAM ES D ta Ê : V4 » gi ’ CF VAPEUR. 2% + ie AP ; PÉLRÈN \\ f EVA A ART x. À à 7 VAE ER AUD CS

pe

n'y à pas de parallélisme entre les stades cliniques et l'évolution

anatomique de la sténose mitrale. Mais les formes fibreusés annulaires péri-orificielles sont pour nous les plus fréquentes.

d) Commissurotomie digitale ou instrumentale.

Les médecins qui nous liront pourraient être surpris par la proportion importante des commissurotomies instrumentales que comporte notre statistique et pourraient nous opposer certaines autres où le pourcentage de telles commissurotomies demeure très fai-. ble. Nous nous sommes convaincus de la nécessité « du couteau » dans la grande majorité des cas de sténose mitrale, non pour des raisons théoriques, mais parce que la pratique de la commissurotomie oblige à prendre cette position. Il faut bien admettre que dans ses premières commissurotomies, le chirurgien glisse dans l'oreillette un index timide, et se trouve satisfait d'avoir senti un craquement sans avoir déchiré l'auricule ou perturbé gravement le rythme cardiaque. Ce n'est que progressivement que l'opérateur, persuadé de la bénignité de la cardiotomie auriculaire, essaye de faire mieux par un meilleur inventaire des lésions. Ce bilan indispensable pour juger de l'opportunité d'un geste instrumental réclame, pour être bien fait, une grande habitude de la chirurgie mitrale. Actuellement, nous essayons d'élargir l'orifice plus complètement qu'au début de notre pratique et devant quelques résultats médiocres, chez nos premiers opérés, nous regrettons d'avoir été trop timorés et d'avoir manqué de technique. Car nous sommes de plus en plus persuadés {et notre dernier chapitre le prouve) que le résultat fonctionnel éloigné dépend du résultat anatomique. On peut, certes, par des indications restrictives, amélinorer une statistique, et présenter une mortalité voisine du zéro. Mais le problème n'est pas de prouver que l'introduction du doigt dans une oreillette est un geste bénin, mais de placer les malades qui ont accepté le risque opératoire, dans les conditions anatomiques les plus favorables pour obtenir le meilleur résultat fonctionnel. Notre position actuelle, résultat de l'expérience de 160 cas, est justifiée par le fait que la commissurotomie instrumentale n'est pas plus grave que la commissurotomie digitale {nos 21 décès comportent 18 commissurotomies digitales et 3 instrumentales) et que les insuffisances mitrales provoquées ne sont pas entre les mains de notre Maître P. Santy plus nombreuses après commissurotomie instrumentale qu'après commissurotomie digitale.

E Fermeture. | 4 ÿ

HN) De la cardiotomie. | "

24 À la fin de l'intervention, le fil passé dans l'appareil de Rummel est décroché, sectionné, très haut et ce lin gardé tendu pour clore parfaitement l'orifice est serré et noué : un fil de lin de

F” PA Es 4 a F4 PA / % SN sécurité est parfois ‘placé au-dessus du précédent, et serré à ce

iveau. L'extrémité de l'auricule est réséqué au ciseau pour éviter toute coagulation possible ultérieure : ce fragment d'auricule est envoyé à l'examen histologique pour y rechercher la présence éventuelle de nodules d'Aschoff. La résection de ce diverticule coupe évidemment les ponts à toute intervention itérative par voie auriculaire : il n'est cependant pas impossible que l'utilisation du tourniquet puisse permettre l'utilisation de ce moignon auriculaire: mais nous n'avons jamais pratiqué de réintervention. Une nouvelle prise de pression est réalisée à travers le moignon auriculaire et ainsi d'emblée, l'efficacité du geste opératoire peut être jugée dans une certaine mesure.

b) Du péricarde.

Après évacuation du sang, épanché dans la cavité péricardique par aspiration, en particulier dans le sinus de Theile, la fermeture est réalisée, à points séparés au nylon fin, mais partiellement pour que tout épanchement hématique résiduel puisse s'évacuer dans la cavité pleurale.

c] Du thorax.

Mise en place d'un drain de Monod dans le huitième espace, dans le prolongement de la ligne axillaire antérieure. La fermeture du thorax n'est réalisée que lorsque le poumon à repris ses dimensions normales et qu'aucune zone ne reste atélectasiée. Aspiration du sang dans la cavité pleurale. Nous insistons sur le fait de drainer la cavité pleurale, et d'évacuer avant fermeture tout épanchement hématique pour éviter dans les suites opératoires les ponctions évacuatrices. La fermeture du thorax est réalisée par un point total au lin fort, prenant appui sur la troisième et la cinquième côtes fermant ainsi l'espace intercostal. Un surjet au catgut chromé complète cette fermeture en suturant la plèvre : on trouve parfois quelques difficultés dans la partie antérieure de

RCE OU

l'incision mais la fente nuttüdinale du quatrième cartilage ae au début de l'intervention permet de vaincre cette légère difficulté en rapprochant les deux segments cartilagineux au catgut. Actuellement, les espaces intercostaux, l'orifice du drain, le foyer de fracture éventuel, sur la troisième côte [lorsque l'écartement a été trop brutal) sont infiltrés à la procaïne retard, rendant ainsi les suites moins douloureuses. Points séparés au nylon.sur les muscles et sur le tissu cellulaire, fermeture de là peau par un surjet ou aux points séparés.

- Modalités techniques.

Cette technique générale subit certaines modifications que

nous envisagerons successivement pour les thromboses auriculai-

res, les calcifications, l'insuffisance mitrale et l'insuffisance cardiaque irréductible.

A) Problème des thromboses auriculaires.

a) Lorque celles-ci peuvent être dépistées avant l'intervention [arythmie complète, seule ou associée à une insuffisance cardiaque, où à des embolies antérieures dans la grande circulation), il ÿ à avantage classiquement à pratiquer la grande thoracotomie latérale pour clamper temporairement les gros vaisseaux de la base à destinée cérébrale, et d'éviter ainsi les embolies dans ce territoire comme Bailey le recommande. Pour notre Maître, le Professeur Santy, ce clampage peut très bien se réaliser par petite thoracotomie sous-mammaire axillaire, que l'on peut, si besoin est, agrandir en sectionnant le bord antérieur du grand dorsal et en réséquant le plus loin possible en arrière, la quatrième côte. Nous n'avons pratiqué ce clampage qu'une seule fois, et dans de parfaites conditions par thoracotomie axillaire sous-mammaire classique.

b): Le deuxième temps important consiste donc à clamper ces vaisseaux :

— Dissection du médiastin à mi-chemin entre le phrénique et le pneumogastrique, l'artère carotide primitive gauche est rapidement mobilisée en évitant toute lésion du nerf récurrent gauche, et entourée d'un lac que l'on glissera dans un tourniquet de Rummel-Belmont plus long et plus large, conçu spécialement pour recevoir un lac. Plus en avant et plus profondément, on dissèque

i0-C en dd sous À oué un erdon est alissé nclus dans un serre-fil. On peut d'ailleurs, en l'absence de fil, placer un lac entourant deux fois ces vaisseaux. Nous vons pratiqué qu'une seule fois ce clampage systématique en: __ cas de thrombose et nous n'avons eu par bonheur qu'un seul vaisseau à clamper, les deux carotides semblant naître d'un tronc bra- chio- céphalique unique : : une telle anomalie a pu être confirmée & par la disparition des pouls carotidiens droit et gauche lors du clampage du seul tronc artériel à destinée céphalique. Ainsi, méthodiquement, ces deux artères sont obstruées mais toujours momentanément, jamais plus de 90 secondes, recommande Bailey, et toujours pendant les temps opératoires particulèrement embolisants et pendant les 15 secondes qui les suivent, pour donner le temps à l'arc aortique de se débarrasser de ces embols : palpation de l'auricule, confection du surjet à sa base, introduction du doigt, geste commissural, occlusion terminale de

l'auricule. | | . Le principe général est donc d'éviter au thrombus éventuellement mobilisé, de gagner la circulation cérébrale en le dirigeant dans la circulation périphérique (extra-cérébrale) d'où l'on peut l'extirper plus aisément. C'est ainsi que Brock, d'Allaines et Dubost ont pu extirper, dans la même séance ou secéndairement, un embol

du carrefour aortique.

c] Quelle cardiotomie utiliser devant un auricule thrombosé ?

Trois voies sont possibles :

— La voie atriale pure utilisée trois fois par Bailey avec succès, nous paraît dangereuse en raison de la minceur dans certains cas de la paroi atriale, et de la possibilité du prolongement de la thrombose auriculaire à l'intérieur de cette cavité. Denk, qui l'utilise, accuse 50 %, de mortalité.

— La voie veineuse pulmonaire est indiquée lorsque la thrombose atteint le toit ou toute la partie droite de l'oreillette. Nous avons vu au chapitre des Techniques générales, que cette intervention est difficile et dangereuse, par les risques de déchirure de la veine pulmonaire, et par l'exigquité de l'abord donné rendant la commissurotomie instrumentale souvent impossible. Cependant, il faut bien reconnaître que la voie veineuse a permis de guérir des malades chez lesquels on aurait dû abandonner l'idée de commissurotomie. Bailey a utilisé 21 fois la voie veineuse pul-

CRT Da monaire avec deux décès : nous l'avons utilisée cinq fois {soit dans 26 %, des cas de oo auriculaire avec deux décès). Cette mortalité élevée a fait préférer à Bailey la voie auriculaire sous couvert de clampage carotidien, c'est pourquoi cette dernière voie semble préférable.

— La voie auriculaire. Lorsque la thrombose est limitée à l'auricule, l'extraction première du caillot est indispensable pour réaliser la commissurotomie par cette voie. Malheureusement, il n'est pas possible de préciser les limites du thrombus, ni de sentir un caillot jeune, friable : par ce procédé, les risques d'embolie sont donc importants, même en faisant jaillir le sang après thrombectomie et avant le clampage auriculaire. C'est pourquoi l'obstruction systématique et temporaire des vaisseaux carotidiens comme nous l'avons décrite ci-dessus, doit être utilisée.

B) Problème des calcifications.

Si la forme calcifiée totale que peut prévoir la radiographie et les examens radioscopiques est une contrindication opératoire, de nombreuses formes fibro-calcifiées peuvent bénéficier du geste chirurgical. C'est ainsi que 26 sténoses calcifiées ont été opérées sur nos [60 mitraux. De telles lésions décrites antérieurement du point de vue anatomo-pathologique, ont pour corollaire :

— L'utilisation de la cisaille de Brock qui se fait, comme nous l'avons vu, en deux modèles symétriques permettant de faire une commissurotomie sur l'extrémité droite ou gauche de la sténose. l'est bien certain que la manœuvre de cet admirable petit instrument est déjà beaucoup plus difficile que celle de la lame d'acier tranchante qui permet sans effort la commissurotomie dans le rétrécissement souple.

— La possibilité d'hémorragie à la jonction auriculo-ventriculaire parfois suffisamment importante pour obliger à utiliser la compression digitale ou le tampon de Spongel, comme Baker et Brock en ont . un cas.

— La possibilité d'embolie, d'ailleurs minime, se produisant après division de la valve calcifiée. Des cas analogues ont été rapportés par Brock, par d'Allaines, faisant proposer par ce dernier le clampage systématique des vaisseaux carotidiens dans ces formes pour éviter les embolies cérébrales. Notre statistique ne comporte aucun cas d'embols de ce genre.

He" Les clins de l'intervention dans de tels cas ne sont : jamais

on: à l'opération plus précoce et plus fertile faite sur une sténose encore souple; les valves, même parfaitement libérées, ne récupèrent jamais une souplesse suffisante pour fonctionner dans des conditions normales et les ÉOMSAAQN sont alors relativement fréquentes.

C] Problème de l'insuffisance mitrale.

Parfois le cardiologue a signalé l'existence d'une légère insuffisance que lui fait prévoir un souffle systolique léger, mais incontestable. Souvent le doigt chirurgical ne perçoit pourtant aucun reflux lorsqu'il s'approche de l'orifice mitral.

D'autres fois, au contraire, le chirurgien opère une sténose donnée comme pure, et perçoit cependant un jet plus ou moins violent jaillissant à chaque systole de l'orifice mitral rétréci. Mais ce reflux sanguin peut disparaître après commissurotomie dès que les valves auront retrouvé leur souplesse première venant fermer l'orifice auriculo-ventriculaire qui, primitivement petit, étroit et calcifié, restait partiellement ouvert. 24 reflux ont été constatés avant la commissurotomie, soit dans 15 % des cas; après celle-ci :

e 4 cas sont restés (joe se dans les comptes rendus opératoires,

+ 2 fois la commissurotomie n'a. pas été pratiquée car l'insuffisance mitrale prédominait,

e 2 fois seulement le reflux a disparu complètement,

| fois il a nettement diminué, 13 fois il est resté inchandé,

+ 3 fois il a été aggravé.

Lorsque l'orifice est très large, le reflux très fort, l'insuffisance prédomine. Ce n'est plus le problème du traitement d'une sténose, mais bien celui de l'insuffisance mitrale pure.

Rappelons rapidement les différents procédés proposés pour réaliser la cure chirurgicale de l'insuffisance mitrale dans ces cas :

— Valvulo-plastie décrite par Gordon Murray (Toronto), puis

Bailey (Philadephie) dont le principe est de glisser dans le ventricule sous l'orifice valvulaire une néovalvule qui, relàchée au moment de la diastole ventriculaire, se laisse refou-

: ur vers | Nos teen e ét e en assure l'oblération lors de SA léschasse systoliques Au ee ee

k valve postéro-externe dans le ventricule gauche une boule ne en acrylic qui, soulevée à chaque systole, contribuerait à

fermer le plancher mitral insuffisant. La prothèse est fixée

__ Prothèses valvulaires. Harken à eu l'idée de Hacees sous He A