IV. - Incidents - Accidents per-opératoires

A) Incidents relatifs à la thoracotomie.

Une erreur de résection costale {cinquième cête à la place de la quatrième) devient souvent très génante, car l'opérateur se trouve à l'étroit pour manœuvrer à travers l'auricule, qui se trouve alors haut situé dans la brèche de thoracotomie : les manœuvres instrumentales sont, dans ce cas, particulièrement malaisées.

L'hypertrophie ventriculaire droite importante rejette le ventricule gauche en position postérieure et la petite thoracotomie est alors insuffisante. || faut, après examen soigneux des clichés radiologiques, dépister cette possibilité pour fendre éventuellement (en cas d'énorme dilatation ventriculaire droite), le grand dorsal et prolonger ainsi la résection de la quatrième côte en arrière. \

Par contre, il semble que l'on ne soit pas obligé de prolonger la petite thoracotomie axillaire et sous-mammaire dans le but de clamper les vaisseaux carotidiens.

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En ho de ces Lu critiques, de petite Hhoracotomie | sous-mammaire axillaire centrée sur la quatrième côte ne nous à donné que des satisfactions. RE

- B) Les Lib du rythme per-opératoires

sont dépistés par Nom électrocardiographique | en

cours d'intervention.

Certains sont très fréquents et pratiquement de règle : —— Soit troubles bénins : : extrasystoles ventriculaires, isolées ou

groupées au cours des manœuvres intracardiaques : flutter ou

arythmie complète ont été observés mais paraissent relativement plus rares, le flutter pouvant poser l'indication d'injection immédiate de Cédilanide intraveineuse.

— D'autres sont plus sérieux imposant un arrêt momentané des manœuvres intracardiaques :

« accélération considérable du rythme cardiaque entrecoupé d'extrasystoles, fréquente au cours d'anoxie per-opératoire.

e À l'inverse, ralentissement, voire même arrêt de quelques secondes du cœur.

e Extrasystoles ventriculaires polymorphes et groupées, plus rares et plus dangereuses.

e Enfin, fibrillation ventriculaire passagère dont nous avons deux cas dont l'un avec régression spontanée et enregistrement électrocardiographique, l'autre sous l'effet du défibrillateur mais malheureusement sans enregistrement électrique. Cette fibrillation ventriculaire, qui est fréquente au cours d'expérimentations chez le chien, est heureusement exceptionnelle chez l'homme.

Généralement, tous ces troubles du rythme surviennent essentiellement au moment de l'introduction du doigt dans l'orifice mitral : le simple relâchement de ces manœuvres suffit, en qénéral, pour les faire cesser. L'opérateur n'est d'ailleurs pas obligé de sortir complètement son doigt des cavités cardiaques mais peut le laisser dans l'oreillette pourvu que l'orifice mitral ne soit pas obstrué plus de 3 à 4 systoles. || semble cependant qu'il n'est pas sans danger de laisser un index trop longtemps, même inerte, dans l'oreillette, en raison de la formation relativement rapide de petits dépôts de fibrine que l'on constate si fréquemment au contact du doigt qui vient d'être retiré.

Did nos es mal HR pas un js 160 < cas A ne ici) a présenté une fibrillation ventriculaire au. cours d' üné 77 commissurotomie instrumentale pratiquée par le Docte#æ Pierre Marion : il s'agissait d'un myocarde d'une excitabilité toute par- 1 ticulière et aucun accident connexe (déchirure de l'oreillette ou traumatisme des coronaires) n'a pu être rendu responsable de celle-ci. Quelques massages cardiaques ont permis d'attendre la mise en route du défibrillateur dont l'efficacité fut magistrale :le cœur s'arrêta comme étonné et repartit en rythme sinusal. Les suites ont été parfaitement simples, le geste commissural ayant été pratiqué de façon normale. Cette observation est à rapprocher d'un cas analogue rapporté par le Professeur de Vernejoul à ve la Société de Chirxrgie de Lyon, mais dans celui-ci la fibrillation fut secondaire à une hémorragie brutale et probablement à un | traumatisme des coronaires au cours de la mise en place rapide du clamp : il fut suivi aussi de quérison après utilisation du défibrillateur.

C) Les hémorragies graves.

Elles relèvent toutes d'accidents semblables : déchirure de la veine pulmonaire supérieure, en cas de voie veineuse, déchirure de l'oreillette à la jonction auriculo-atriale, déchirure de l'auricule, en particulier après certaines manœuvres énergiques pour rompre une commissure particulièrement rebelle, ou dans les cas d'auricule court, admettant avec peine le diamètre de l'index. Le fil en bourse de la base auriculaire peut aussi se rompre {nous l'avons vu une fois) soit par fragilité particulière, soit par section lors du retrait du valvulotome ; aussi convient-il de manœuvrer avec douceur, de ne retirer le valvulotome qu'une fois fermé, enfin d'utiliser un fil solide, car presque à lui seul est suspendue en partie la vie du malade.

La conséquence de tous ces accidents est l'hémorragie, on importante, qui nécessite la mise en route de perfusion sanguine. Mais surtout, sa brutalité et son intensité nécessitent l'obstruction rapide de la brèche par un clamp. Cette manœuvre vive au milieu d'un flot de sang que l'aspirateur n'arrive pas à tarir, est parfois nocive sur la motricité cardiaque, car le clamp a pu malencontreusement pincer la paroi de l'oreillette, et parfois même, incident plus redoutable, les branches de là coronaire gauche. C'est ainsi que l'on peut enregistrer un arrêt cardiaque {2 cas), une fibrillakon ventriculaire, qui nécessiteront le massage du cœur dans le

br ou

premier cas, l'utilisation du défribillateur dans le deuxième. Ce type d'accident est particulièrement grave : notre série comporte deux cas analogues qui, s'ils ont été réanimés sur la table d'opération, sont décédés rapidement le soir même ou le lendemain, probablement par anoxie cérébrale.

1l'apparaît donc que l'utilisation du clamp dans ces plaies de l'oreillette est particulièrement nocive : il est donc recommandé d'obturer l'orifice de rupture provisoirement avec la pulpe de l'index, ceci doit être un réflexe capital, puis d'assécher le champ opératoire par l'aspiration afin de pouvoir placer dans de bonnes conditions le clamp avant de pratiquer la suture de la plaie. Dans certains cas, cette brèche ne peut être que pincée entre l'index et le médius, et c'est seulement entre ces deux doigts que l'on arrive à pratiquer un surjet. Dans d'autres cas, lorsque la rupture désinsère l'auricule de l'oreillette, la plaie voisine les branches de l'artère auriculo-ventriculaire gauche et nécessite pour sa réfection certaines astuces telle celle décrite par Bailey, consistant à plaquer l'auricule contre la paroi ventriculaire, amarrage qui doit être fait par un surjet enjambant chaque fois les branches coronaires qui peuvent se trouver intéressées, de telle façon qu'aucune ne soit étranglée : on peut compléter en suturant par-dessus le péricarde.

Enfin, les hémorragies sur la tranche de section peuvent se voir même après serrage du fil à là base de l'auricule, en fin d'intervention, nécessitant un surjet supplémentaire.

Il est nécessaire d'obtenir une suture étanche pour éviter tout épanchement péricardique, qui ne s'évacue pas toujours très bien, malgré la « fenestration » de la séreuse, pouvant être aussi à l'origine de compression du cœur ou du pédicule pulmonaire [1 cas mortel). |

D) Les traumatismes

des valvules, des piliers, des cordages sont de gravité variable. La déchirure de la grande valve, heureusement rare, est particulièrement nocive car elle entraîne une réguraitation massive.

E) Les embolies per-opératoires

ne sont, en général, dépistées qu'au réveil, c'est la raison pour laquelle nous les envisagerons dans les suites opératoires.