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b}] Quelles sont donc les manifestations cliniques post-opératoires habituellement rencontrées ?

+ La température : schématiquement, l'examen de nombreuses feuilles de température met en évidence l'existence de 3 vaques thermiques dans chacune desquelles se groupent d'ailleurs, comme nous le verrons, les différentes complications post-opératoires

(fig. 17 et 18).

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Fig. 17.

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— là première apparaissant immédiatement après l'intervention et s'étendant |usqu'au cinquième jour environ, correspond au traumatisme opératoire: elle est généralement constituée par une courbe continue à faibles oscillations. -

— la deuxième, en général oscillante, s'étendant environ du cinquième au huitième jour et correspondant, semble-t-il à la réaction des séreuses (plèvre, péricarde). Elle n'est pas constante, bien entendu.

— la troisième enfin apparaissant à partir du huitième jour fait figure de complications qui peuvent être de deux types : thromboses ou rhumatisme articulaire aigu.

Cette manière d'envisager les modifications de la température dans les suites opératoires n'est qu'un schéma mais sa valeur réside dans le fait que les suites pratiquement simples amorcent seulement chacune de ces courbes thermiques tandis que chaque com-

plication, lorsqu'elle apparaît, s'inscrit parfaitement dans l'une d'elles.

+ La tension artérielle ne varie quère en général ; une chute importante de celle-ci avec état de collapsus vasculaire peut être le premier symptôme d'une hémorragie thoracique. Si cette chute tensionnelle est associée à une ascension thermique rapide et importante elle prend figure d'une grave complication que nous envisagerons prochainement.

+ Les troubles du rythme : en dehors des troubles rythmiques évoqués précédemment lors de l'indication des tonicardiaques, il

faut insister sur l'arythmie complète, assez fréquente (1/3 des cas

= environ), souvent précédée par des extrasystoles émaillant un … rythme sinusal ; elle ne revêt jamais dans sa forme simple l'allure de tachyarythmie et de troubles rythmiques graves. Dans ces cas, la

régularisation éventuelle n'apparaît pas urgente, car, d'une part

elle se fait très souvent spontanément ou par le simple effet de

la digitale, d'autre part elle risque toujours de mobiliser un caillot frais éventuellement fai blement adhérent à la tranche de section

auriculaire. Ainsi, nous n ‘avons jamais employé de quinidine avant

le dixième jour et toujours après essai “E la digitale et sous couvert d'anticoagulants.

+ La douleur thoracique est fréquente pendant les-quatre premiers jours du fait de la présence du drain de Monod et du traumatisme local (d'autant plus qu'un écartement excessif du Finochetto peut entraîner une fracture de côte sus- ou sous-jacente à la quatrième), sans signification péjorative. Elle impose dans les premières heures les opiacés comme dans toute intervention chirurgicale. Son importance est actuellement diminuée par infiltration systématique des nerfs intercostaux des troisième et quatrième espaces à la novocaïne-retard en fin d'intervention.

+ La dyspnée est, en général, très modérée, sinon absente, et liée à ls douleur thoracique. L'ablation du drain, la novocaïnisation des espaces intercostaux améliorent l'une et l'autre. La survenue d'une dyspnée violente s'accompagne bien souvent de cyanose, parfois de toux et fait figure de complication.

IE ESUITESICOMPÉIOLÉES

La position de la sténose mitrale dans l'évolution cyclique que nous avons, figurée au chapitre || permet de prévoir ces complications et la surveillance particulière de tels opérés. Autant les suites apparaissent simples en aval de la barrière artériolaire, autant elles sont compliquées en amont de celle-ci. Cependant, cliniquement, les complications varient avec le moment d'apparition et schématiquement nous pouvons les ranger suivant leur survenue dans l'une des trois vagues thermiques décrites précédemment.

|. - Complications des cinq premiers jours. : :

a) Les hémorragies. se &

Le pouls, la tension AA la surveillance du bocal où ha le drain intrapleural permettront de les dépister. Des perfusions sanguines isogroupes seront instituées, remplaçant strictement la quantité perdue en suivant l'hématocrite et la numération globulaire. |! n'y a que dans certains cas de polyglobulie (nous en avons rencontré) avec taux d'hématocrite particulièrement élevé que la perte sanguine ne sera pas réparée pour éviter les risques de thrombose. Nous n'avons jamais eu à utiliser les coaqulants. |

b) L'hyperthermie.

L'hyperthermie des premiers jours est de gravité très variable :

elle aboutit, quand on la laisse se développer et progresser, à un tableau de collapsus avec torpeur où, au contraire, agitation

compagner d'une dysonée aiguë, de troubles psychiques impressionnants, de trémulations musculaires, de troubles du rythme qui nous paraissent contingents.

La nature de ce tableau est très difficile à élucider : certains cas nous ont paru créés’ par un déséquilibre électrolytique dont nous avons exposé plus haut la possibilité : la correction en sera évidemment quidée par des ionogrammes systématiques. D'autres nous ont surpris et paru inexplicables, en général ils sont survenus chez des malades très évolués du point de vue cardiopathie {nous signifions par là la longueur du temps de l'évolution, plus que la gravité de l'état). Aucun ne nous a paru relever d'un processus infectieux grave.

Sur le plan thérapeutique, ce syndrome nous paraît présenter l'indication schématique de l'hibernation [cocktail Laborit : largactyl, dolosal, phénergan, enveloppement glacé) qui, n'est d'ailleurs qu'une demi-hibernation en ce sens qu'elle ne visera qu'à obtenir une chute thermique voisine de la normale, à condition toutefois que le malade puisse être pris à temps avant que la chute tensionnelle concomitante n'ait entraîné un état irréversible. Ce détail montre l'importance de la surveillance des premières heures.

La prédominance des troubles psychiques a imposé dans deux cas la ponction lombaire qui a montré une hyperalycorrachie inex-