Complications secondaires tardives

Nous en avons évoqué précédemment la possibilité en signalant l'éventualité d'une troisième vague thermique apparaissant entre le dixième «et le vingtième jour. Eliminons d'abord la température subfébrile assez fréquente qui peut durer quinze jours à trois semaines et dont la nature n'est pas toujours évidente ; une suppuration pulmonaire, pleurale où pariétale, entraîne toujours une courbe thermique plus longue {nous avons observé un cas d'abcès du sein) : nous concentrerons notre étude sur les éventualités plus particulières aux commissurotomies. ;

a) Syndrome fièvre - arythmie complète - insuffisance cardiaque.

L'apparition de température entre le dixième et le vingtième jour peut s'accompagner de signes d'insuffisance cardiaque droite (gros foie, reflux hépato-jugulaire, œdème, quelquefois albuminurie, épanchement pleurel droit et surtout arythmie complète, signe constant]. C'est essentiellement ce dernier symptôme qui doit don- . surtout lorsqu'il n'a pas été noté dans les suites immédiates. Dans plusieurs cas, le tableau d'insuffisance cardiaque à pris une intensité toute particulière et sa durée s'est étendue sur plusieurs semaines, dans un cas sur plusieurs mois, nous laissant très perplexe sur son étiologie.

Ce syndrome a été interprété différemment : il a été retrouvé par d'autres auteurs (Soloff] mais celui-ci insiste sur l'association de douleurs thoraciques, d'arthralgies, d'hémoptysies, faisant ainsi

de ce syndrome une réaction de rhumatisme cardiaque. Pour notre part, il ne nous semble pas que ces derniers signes relevés par. Soloff fassent partie de la triade très particulière fièvre- arythmie | complète- insuffisance cardiaque, aussi attribuons-nous à tort ou à raison une grosse importance au facteur thrombose auriculaire gauche. D'ailleurs, le délai d'apparition de celui-ci est le même pour toute thrombose post-opératoire quelle que soit la nature de l'intervention et nous avons pu observer plusieurs cas d'embolies périphériques ou pulmonaires au cours de ce syndrome.

Le corollaire thérapeutique est alors évident, ce sont les anticoagulants : héparine, puis dicoumarol. Notre impression est que cette thérapeutique a été essentielle et plusieurs malades ont présenté une évolution thermique singulièrement calquée sur le degré d' hypocoagulabilité obtenue. L'association de tonicardiaques, le régime hypochloruré et les diurétiques sont, bien entendu, de rigueur {nous figurons ci-contre une feuille de température particulièrement évocatrice de l'action des jui RE UE dans un tel syndrome).

Par ailleurs, avant d'envisager le diagnostic de thrombose auri:! culaire, la simple insuffisance cardiaque ne doit pas être perdue de vue chez un mitral à gros cœur dont les suites n'auront pas comporté suffisamment de tonicardiaques.

b) Syndrome fièvre-arthralgies.

La deuxième cause tardive d'hyperthermie nous paraît être une réactivation rhumatismale d'autant plus qu'elle s'accompagne d'arthralgies parfois extrêmement violentes qui nous paraissent sans rapport avec le syndrome tembpérature-insuffisance cardiaque-arythmie complète. La fréquence de cette réactivation rhumatismale est indéniable et chose curieuse elle a été rare chez nos premiers opérés où la commissurotomie a été relativement insuffisante. tandis qu'elle nous paraît être devenue de plus en plus fréquente à mesure que croît l'efficacité de la commissurotomie. Mais l'absence de tout critère scientifique absolu de maladie de Bouillaud rend toute conclusion prématurée, le taux des antistreptokinases est revenu, en effet, à plusieurs reprises normal. Nous n'avons jamais observé de lésions valvulaires précoces au cours de ces réactivations rhumatismales. Ce syndrome peut s'observer même chez des sujets sans antécédents de R.A.A. et doit être traité comme le rhumatisme articulaire classique : nous n'avons

au réveil, les autres post-opératoires.

été obligé. re dne ce be decor Li

malades traité en dehors de Lyon par cette méthode est é dans un coma hypopotassémique entraîné par. cette théraue, il a guéri complètement et son résultat fonctionnel excel-

'a pes démenti le bon résultat Po mtE immédiat. N

un ee rangeons à part car. Hi date de est extré-

| pe variable, s'intégrant difficilement dans l'évolution ther- mique que nous avons décrite. Elles sont schématiquement de deux

sortes : les unes per-opératoires, mais découvertes dans les suites æ LC a] Les embolies per-opératoires.

Provoquées ou facilitées par le en lors de la. palpation de l'auricule, de la dissection d'un thrombus éventuel intra-diver-

ticulaire, du passage du doigt à travers le diverticule, de l'explo-

ration de l'oreillette gauche et enfin bien que nous ne l'ayons jamais observé personnellement de l'effraction de calcifications mitrales importantes.

Les signes cliniques qui permettent de les dns ne sont, en général, constatés qu'au réveil : les embolies que nous avons observées ont déterminé, par ordre de fréquence : hémiplégie (3), paralysie faciale isolée {1}, hémianopsie {1}, diplopie {1} : d'autres auteurs ont signalé des embolies périphériques en particulier du carrefour aortique.

Il est à noter que 5 de ces embolies sont survenues chez des mitraux porteurs de thromboses auriculaires dont 4 immédiatement dans les suites opératoires, ce qui serait en faveur du clampage systématique des vaisseaux carotidiens dans ces cas, d'autant plus que l'une d'elles a été mortelle

b) Les embolies post-opératoires.

Exceptionnellement précoces et siégeant dans la petite circulation, elles correspondent, en général, à des R. M. à forme particulière, soit en insuffisance cardiaque {| cas), soit à forme asthmatique ou bronchique (2 cas).

Elles sont le plus souvent tardives, après le huitième jour, intéressant la grande circulation et secondaire au syndrome de throm-

bose auriculaire gauche : c'est ainsi que nous relevons dans notre

statistique deux infarctus rénaux et une hémiplégie au neuvième jour. ;

c) La érabeutique CH éoadulente.

Fait l'unité du traitement de ces complications emboliques :

— soit post- opératoire immédiate (héparine d'abord, dicoumarol ensuite], mais à petites doses et avec surveillance constante du drainage pleural, du pouls, de la tension artérielle et du temps de coagulation ou du‘taux de prothrombine.

— soit secondaire précoce dans l'insuffisance cardiaque à titre préventif.

— soit secondaire tardive dès l'apparition d'arythmie complète.

Le problème des anticoagulants pratiqués à titre systématique dès le lendemain de l'intervention reste discuté : notre statistique semble cependant en leur faveur :

— nos 55 premiers opérés étaient soumis systématiquement aux anticoagulants dès le premier jour : on ne relève dans cette série que deux embolies dont l'une rénale est d' ailleurs douteuse, soit 3,5 %..

— les 105 suivants n'ont pas été soumis aux anticoagulants de façon systématique (du fait d'un accident hémorragique survenu à l'un de nos malades) : dans cette série, on-relève 8 syndromes emboliques post-opératoires, soit 7,5 %.

Cependant, nous n'osons pas porter de fermes conclusions en faveur de l'héparinisation systématique, nos chiffres comportant des embolies qui sont vraisemblablement per-opératoires bien que découvertes dans les suites.