CHAPITRE II

PREUVES DE L'EFFICACITÉ CURATIVE DU PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL SUR LES LÉSIONS PREMIÈREMENT TRAITÉES

A) Arguments cliniques. — [L'expérience de ces dernières années nous permet d'affirmer, dans bien des cas, la possibilité de la guérison complète des lésions tuberculeuses traitées par la méthode de Forlanini: des faits cliniques avérés en font foi dans toutes les statistiques des auteurs. Certes, le déchet est important qui réduit, au bout de plusieurs années, le chiffre des malades proclamés guéris, et les cures « idéales » paraissent exceptionnelles. Mais il suf-

fit de se rappeler à quels cas désespérés on a trop longtemps appliqué le pneumothorax: d'autre part, il est bien entendu que la méthode compressive n'est pas une panacée infaillible: nous devons seulement lui être reconnaissants de s'être montrée supérieure à toutes les autres thérapeutiques, dans les cas où on a dû l’employer.

Il ne nous paraît pas nécessaire de compiler les statistiques déjà anciennes que l’on trouve dans de nombreux auteurs.

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M. Léon Bernard, dès 1913, dans son ouvrage sur « le pneumothorax artificiel », en a réuni un certain nombre, de Saugman, Wellmann, Geerærd, J. Courmont, Volhard, Molon, Jacquerod, Keller, Burnand, etc; on y trouve aussi trois observations très suggestives de Dumarest. Il nous suffira de noter quelques exemples bien établis. Certaines guérisons sont tellement remarquables qu'elles suffisent à démontrer « l’admirable valeur de la méthode », et que, pour adopter les conclusions de l’ouvrage déjà cité, « on est amené à bon droit, étant donné l’impuissance thérapeutique où se débat actuellement la phtisiologie, à recommander son emploi dans tous les cas où elle est possible, avec l'espoir de faire profiter le malade d’une de ces résurrections prodigieuses qu’elle accomplit quelquefois. »

Le 5 mars 1920, MM. Léon Bernard et Baron présentent à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, un homme traité durant 25 mois (de juin 1912 à juillet 1914), par le P. AÀ., et chez lequel la guérison s’est maintenue depuis six ans, au point de lui permettre de faire toute la campagne comme automobiliste aux armées, et d'exercer ensuite, sans dommage, les fonctions de gardien de la paix.

Le 22 avril 1920, le D° Rist présente à la même Société un sujet qu'il a traité dans son service en janvier 1914, pour T. P. cavitaire de la base gauche. Son pneumo avait été entretenu jusqu'en 1917. Depuis, cet homme est capable d’accomplir sans incidents les travaux agricoles les plus pénibles.

Dans la thèse de M. Henri Vincent (Montpellier 1920), on trouve l'observation d’un malade de M. le Professeur Gaussel dont la guérison est absolument certaine: il s’agit d’un étudiant en médecine traité par le P. À. en 1011-12-13 pour T. P.

évolutive du sommet droit; (bacilles de Koch, hémoptysies). Traitement cessé en 1913. La guérison était maintenue en 1920. Cet étudiant n’a jamais interrompu ses études et est allé au Congo pendant la guerre.

Un autre cas, bien remarquable, est celui de ce jeune malade du D' Burnand, qui, atteint d’une « caverne extensive du sommet gauche, et d'infiltration confluente avec commencement de désintégration par cavernules anfractueuses en plusieurs points » fut opéré le 27 janvier 1011, fit une pleurésie grave, dont il guérit parfaitement, fut décomprimé définitivement en janvier 1914, ayant repris 20 kilos pendant sa cure, puis fit neuf mois de tranchées dans un bataillon alpin, sans aucune rechute. Blessé à la tête et réformé, il conserva un parfait état de santé et se maria en 1910.

Nous sommes heureux de pouvoir citer encore deux beaux succès présentés par notre Maître, M. le D' Gendron, à la Société Médico-Chirurgicale des Hôpitaux de Nantes, en novembre 1919. La première observation concerne une jeune fille de 27 ans, traitée pour une caverne tuberculeuse de la base, et dont la guérison complète se maintient depuis trois ans. L’autre se rapporte à une hépatisation tuberculeuse du lobe supérieur du poumon droit, chez une enfant de huit ans. Le pneumo est cessé depuis trois années: l'enfant est actuellement en parfaite santé.

Dans un ouvrage des plus récents (Etudes sur la tuberculose 1922), le Docteur Burnand publie sa statistique personnelle obtenue au sanatorium de Leysin: 133 cas de pneumothorax thérapeutiques établis au long d’une période de neuf ans, de septembre 1911 à janvier 1920.

54 de ces malades sont décédés; les 69 autres se répartissent ainsi dans l'échelle des résultats:

CHÉTISON EI TONER TE ee dns eau 0 cou 109 10 GUÉMSOMREOR E RR R eee aie a à a do os que à 14 Amélioration considérable avec persistance de quelques : DR S RDA INOIODSIQUES a. 2 en ces deten DT ele se 13 Amélioration marquée momentanée puis rechute ulté- DIÉUTS ADIHSROLMIONIS BTANE. near eine 20 oo + 12 Amélioration très marquée datant de moins d’un an. 12 SUCCeS 11COMmpiEr Où échec d'emblée ....:.2.:./.1.. 8

Dans cette statistique’ les guérisons idéales sont celles où, après un temps de collapsus suffisant (2 ans) le poumon cicatrisé, a repris son jeu intégral. Six mois d’épreuve, au moins, ont confirmé la réalité de la guérison obtenue. — La guérison complète est celle des malades ne présentant plus aucun symptôme de -tuberculose active, ni toux, ni expectoration bacillifère, ni fièvre, mais chez lesquels le pneumo, par simple prudence, est encore entretenu.

Citons encore un auteur des plus compétents, le Docteur Dumarest, qui n’hésite pas à mettre sur le pied d'égalité tous les cas de guérison clinique avérée, idéale ou complète: « Il subsiste, dit-il, comme conclusion à tirer de nos statistiques, que la méthode de Forlanini a pu sauver, en chiffres ronds 50 o/o de nos malades, et que, sur ces 50 0/0 la moitié au moins sont des guérisons définitives.

B) Arguments anatomiques. — Mais cette guérison clinique, observée et décrite par les auteurs, n'est vraiment effective que si elle dépend d’une guérison matérielle, anatomique, des lésions, de leur cicatrisation objec-

tivement vérifiée. Là aussi nous trouvons, dans de nombreuses constatations nécropsiques, des faits convaincants. Notons que, dans des cas très nombreux, le décès doit être attribué à des accidents totalement étrangers au traitement, ou même à la tuberculose; parfois, à une forme particulièrement intoxicante, cachectisante de la maladie; ou, enfin, à des complications laryngées, pleurales, entéritiques, cardiaques, etc. n’intéressant en rien le foyer comprimé. C’est le cas, par exemple, du malade de notre observation III, dont on trouvera plus loin le protocole d’autopsie, ou, après cinq mois de décompression, et malgré bien des avatars au cours du traitement, on constata une guérison manifeste des lésions primitives. ; ;

En 1918, le Docteur Burnand présente, à la Société Médicale des Hôpitaux, l’autopsie d’un cas de T. P. fibro-caséeuse cavitaire du poumon gauche, soumise à la compression totale durant trente mois. Le décès fut provoqué par une pneumonie grippale du poumon sain. L'examen montre la parfaite guérison des lésions tuberculeuses, « l’oblitération « complète de la cavité, et la soudure de ses parois, sous la « forme d’une cicatrice étoilée, d'aspect nacré, occupant le « centre du lobe supérieur. — Tout le reste du lobe supé- « rieur montre, à la coupe, une série de bandes parallèles « de parenchyme atélectasié, séparées les unes des autres « par des travées fibreuses. Dans le voisinage du hile, les « bronches moyennes sont agglomérées étroitement les unes « aux autres par un lacis de tractus fibreux ardoisés.

«, Le lobe inférieur montre à la coupe un parenchyme até- « lectasié, crépitant, dont la surface de coupe est semée « d’une foule de petits tubercules très durs, tous entière-

« ment fibrosés ou crétifiés. A l'extrême base, anciens foyers

.« d'infiltration totalement fibrosés, sur tout l’ensemble de

« l’organe, on n’aperçoit aucune formation tuberculeuse fraf- « che, ni incomplètement guérie. »

Cinq autres autopsies publiées par le même auteur en décembre 1917, dans la Revue Médicale de la Suisse Romande lui permettent de résumer ainsi l'effet général de la compression: « atrophie du poumon, qui est étroitement appliqué contre le médiastin; épaississement de la plèvre; en- Kkystement fibreux des masses caséeuses ; arrêt de l'évolution ulcéreuse phagédénique des cavernes, et développement d’une membrane limitante fibreuse; parfois oblitération des cavités, et soudure de leurs parois; absence ou rareté des élé-

ments tuberculeux jeunes dans la masse de l’organe compri-

mé; enfin, atélectasie des parties saines ».

Ces constatations corroborent les données acquises dès longtemps, par les autopsies de Forlanini, Graetz, Wernecke, Saugman, Brauer, Splengler, qui sont citées partout. On peut les rapprocher aussi de cette éloquente démonstration radiologique qu'employa Splenger au Congrès des Médecins Suisses à Davos en 1913. Cet auteur présenta des radios concernant des malades traités par le P. À., et offrant en trois images successives, d’abord le poumon malade, puis le même en cours de traitement; enfin l’organe complètement guéri,

Nous savons de plus que, souvent, le microscope a dé-

montré l'absence de cellules géantes au sein des masses ain-

si cicatrisées.

Quelques faits, d'apparence contradictoire, tels que les deux autopsies de MM. Rénon et Géraudel, présentées en

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1919 à la Société Médicale des Hôpitaux, où les résultats anatomiques de la compression sont beaucoup moins brillants, ne sauraient infirmer ces conclusions; car, dans ces cas, la durée de compression a été beaucoup trop courte pour être efficace (2 et 3 mois seulement). Cela est évident: nous aurons du reste à revenir sur cette importante question du temps.

C) Le poumon guéri reprend sa place et sa fonction. — Nous avons maintenant à examiner si cet organe ainsi comprimé, aplati, est susceptible de rendre désormais des services. Il a semblé à quelques auteurs, Kauffmann entre autres, qu’il fût perdu pour toujours. Or, en fait, l’état d’atélectasie dans lequel se maintiennent les parties saines du poumon comprimé, permet la conservation de l’élasticité alvéolaire, et le déplissement redevient possible, si l’on cesse de faire agir la compression.

Voici, schématiquement, d’après Dumarest, ce qui se passe lorsque le pneumothorax est abandonné à lui-même: k gaz se résorbe peu à peu, et, parallèlement, le poumon reprend progressivement son expansion, se déplisse et se remplit d’air, se rapproche de la paroi jusqu’au moment où, toute trace de gaz étant disparue de la cavité pleurale, les deux feuillets de la plèvre s’accolent à nouveau, et le fonctionnement de l’organe redevient normal.

Pratiquement, le retour n’est pas toujours aussi facile: l’on connait en effet quelques cas où la réexpansion pulmonaire n’a jamais pu se faire intégralement, malgré la bonne volonté, pourrait-on dire, de la paroi costale, du diaphragme et du médiastin, qui, en se rétractant, se portent d’un com-

ns L:

mun accord à la rencontre du poumon. Il persiste alors indéfiniment un pneumo, soit total, ce qui est exceptionnel (un cas de Forlanini), soit résiduel, ce qui ne présente pas gros inconvénient. Ces quelques faits ont pu s’observer soit lorsque la plèvre épaissie ou enflammée, — par une pleurésie intercurrente, — a perdu tout pouvoir de résorption; soit plutôt lorsque les foyers pulmonaires primitifs étaient tellement étendus et profonds que l’organe, après un collapsus prolongé, se trouvait transformé, presque en son entier, en un bloc fibreux inextensible.

Mais dans la majorité des cas, l’on est intervenu soit pour des foyers caséeux disséminés et peu confluents, — et alors l’emphysème qui se produit dans les parties restées saines de l’organe, supplée à la rétraction des parties malades; soit pour un foyer profond, mais nettement limité, une cavèrne d’un lobe, par exemple, — et dans ce cas, après enkystement de cette dernière, tout le reste du parenchyme ne demande qu’à revenir en place.

Ce retour pulmonaire s'effectue dans un temps très variable suivant la durée du collapsus: de quelques semaines. dans les cas assez jeunes, à plusieurs mois, dans les cas plus anciens. Il est notablement retardé lorsqu'une pleurésie, même minime, est venue compliquer le traitement. On a pu hâter, dans des cas urgents, la réexpansion pulmonaire par des aspirations prudentes; mais Dumarest signale le danger que peuvent présenter des extractions trop rapides: (poussées granuliques, déchirures du tissu pulmonaire).

Dans sa thèse (Lyon 1913), Murard a très bien étudié les phénomènes radioscopiques qui marquent la réexpansion du poumon. L'on voit tout d’abord de légers mouvements res

piratoires du moignon pulmonaire; si légers qu’il faut être

très attentif pour les percevoir, et pour les différencier de simples mouvements passifs, transmis du côté opposé. Peu à peu, le moignon se dilate et ses mouvements de va-et-vient deviennent manifestes; tandis que les organes médiastinaux se remettent en place et que le diaphragme, s’élevant, reprend l’amplitude de ses contractions.

À mesure que le poumon se rapproche de la paroi, l’auscultation renseigne sur la qualité du murmure vésiculaire, d’abord lointain, puis sous l'oreille, plus ou moins normal, souvent modifié par l'existence de frottements pleuraux, faciles à expliquer, et généralement transitoires, ou de bruits spéciaux, minutieusement décrits par Forlanini, bruits que Dumarest n’a jamais rencontrés pour sa part, et dont l'étude sortirait du cadre de ce chapitre.

Ajoutons ici une remarque qui, en pratique, a son importance. Le retour, à sa place normale, du poumon décomprimé, voulu et cherché par le médecin, doit être considéré, d’une façon générale, comme définitif: dans 50 à 8o o/o des cas,

en effet, d’après Burnand, des adhérences s’établissent en--

tre les deux feuillets pleuraux, qui s’accolent et se soudent, au moins partiellement. Aussi, — malgré les expériences an-

ciennes de Forlanini sur des animaux, — non tuberculeux

d’ailleurs, — et qui semblaient démontrer le libre jeu des plèvres après la résorption gazeuse, vaut-il mieux, selon l'avis de Dumarest « considérer que tout pneumothorax thérapeutique abandonné sera définitivement clos quand l'azote aura été résorbé en totalité, et qu’il sera le plus sou- -vent impossible de le constituer à nouveau. »

En regagnant son développement, le poumon libéré récupère aussi sa fonction; nous Savons depuis Forlanini que son chimisme respiratoire est, qualitativement, normal. Bien entendu, la fonction reste quantitativement diminuée, suivant l'étendue et le siège des lésions primitives et de leurs reliquats cicatriciels, parenchymateux et pleuraux.

Une dernière question se,pose alors: quelle confiance accorder à un organe ainsi diminué ? ou plutôt, théoriquement, dans quelle mesure serait-il capable, le cas échéant, d’assurer tout seul, la fonction ? Or des expériences très intéres-

santes nous ont renseignés à cet égard: « nous avons de

bonnes raisons de croire, dit M. Léon Bernard, que la fonction respiratoire n’exige pas une très grande quantité de parenchyme pulmonaire: les autopsies des tuberculeux en font foi constamment. Nous avons fait, avec Le Play et Mantoux des expériences, dans le but de préciser les limites de cette exigence physiologique: elle est aussi faible que celle de la plupart des organes doubles, où elle a déjà été vérifiée. C'est, en effet, une loi de physiologie générale, que la plupart de nos organes, en particulier les organes doubles, possèdent un territoire beaucoup plus étendu que ne le demande la fonction: ainsi en est-il des surrénales dont la quantité nécessaire à la vie est de 1/11° (Langlois), des reins, dont cette quantité est de 1/4 (Tuffier) ou même de 1/6° (Micheli) d’un seul organe. Pour les poumons, nos expériences, — confirmées par celles de J. Courmont, montrent que la vie est compatible avec 1/6° seulement de la capacité pulmonaire totale D.

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