CONDITIONS CLINIQUES

DEL'ÉTABLISSEMENTDU PNEUMOTHORAX HÉTÉRO-LATÉRAL

La connaissance des faits positifs, et des données théoriques ou expérimentales que nous venons de passer en revue, nous permet d'envisager maintenant les principales conditions cliniques qui ont légitimé la pratique du P.A. successif. Deux motifs, nous l’avons vu, priment tous les autres dans la décision du clinicien: d’une part, la certitude d’un danger immédiat provoquée par l’éclosion d’un foyer évolutif symétrique; d'autre part, la conviction que le premier poumon est bien réellement guéri, et que, revenu à la paroi, il est en mesure d'apporter à son congénère en détresse, le même secours qu’il en a reçu luimême.

A) Symptômes évolutifs du second foyer.

Nous nous bornerons à rappeler brièvement les éléments principaux de ce diagnostic, parfois si délicat. — Ils acquiè-

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rent, bien entendu, une valeur d'autant plus grande que l’autre poumon est mieux collabé, et que sa suppression fonctionnelle est parfaite. En premier lieu, les signes généraux et fonctionnels attirent l'attention.

La fièvre, accompagnée de son cortège habituel, revêtant un caractère persistant, ou marquant chaque poussée bacillaire par une courbe oscillante, à aspect rémittent, bien dé- crite par MM. Besançon et de Serbonne, Hutinel, Roussy, Mantoux. ;

Un amaigrissement rapide, faisant perdre au malade le bénéfice acquis au cours de sa cure.

Le retour de la dyspnée, de la toux, et de l’expectoration, avec de véritables décharges bacillaires, les troubles digestifs etc.

L'examen stéthoscopique se montre plus ou moins positif révélant parfois assez vite, les bruits humides, bulleux, caractéristiques.

La radioscopie, et surtout les images radiographiques prises en série, à intervalles réguliers, décèlent les pommelures suspectes, l’aspect nuageux des ombres, le contour estompé. floconneux, polycyclique des lésions, et permettent d’apprécier la marche progressive de ces lésions (images en mie de pain, en nids d’abeilles, spélonque etc).

Une donnée précieuse est constituée par l’abaissement de la tension artérielle (10 — 9 — 8 au Potain). L’étude de la formule leucocytaire révèle souvent de la polynucléose.

On note aussi un certain degré de rétention chlorurée. Enfin, nous avons déjà parlé de la diminution d'intensité de la tuberculino-réaction, indiquant la perte de l’allergie.

L'ensemble de ces symptômes permet d'affirmer qu’une

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lésion se développe dans l’unique poumon en fonction et

même qu’elle évolue à grands pas: elle force absolument le thérapeute à l’abandon du Forlanini.

B) Indices cliniques de la guérison du premier poumon. — Tant que le premier organe subit la compression, l’on ne saurait compter sur des signes objectifs pour apprécier l’état dans lequel il se trouve: il est comme supprimé, annihilé. Ecrasé contre le médiastin, il n’est accessible à aucun moyen d'investigation, tant stéthoscopique que radiologique: il faudra se contenter de quelques indices de présomption.

C’est d’abord la considération du temps de compression. Ainsi que le fait remarquer M. Léon Bernard, on peut comparer, quant à la durée moyenne du traitement par l’immobilisation, la tuberculose pulmonaire aux tuberculoses des autres organes. Or, nous savons combien doit être longue, pour être efficace, l’immobilisation orthopédique des tumeurs blanches du genou par exemple, ou des arthrites vertébrales ou coxo-fémorales. Là comme ici, c’est par années qu’il faut compter. Quelques auteurs même, à l'exemple de Dumarest, ont conseillé la prolongation indéfinie de la compression, supprimant, presque aussi sûrement que par une « pneumectomie totale » un foyer pour longtemps suspect. On est d'accord en tous cas pour la durée minima d’une compression dont on attend quelque succès: elle ne saurait être inférieure à deux années. Plus donc ce chiffre sera dépassé, plus on a le droit, surtout la main forcée, d’abandonner doucement la compression et d’escompter une réparation suffisante des lésions primitives,

Une autre considération, apparentée à la première, se rapporte aux notions plus ou moins précises, que. peut posséder le clinicien sur l'importance, l'étendue, la profondeur des lésions qui déterminèrent l’établissement de la collapsothérapie. Voici, à cet égard, les conclusions auxquelles abou-. tit M. Burnand: « Les tubercules crus, les lésions purement infiltrantes, caséeuses, massives ou éparses, ou fibro-caséeuses, que le pneumothorax se borne à comprimer, foyers au sein desquels le travail de cloisonnement fibreux est forcément d’une extrême lenteur, guérissent plus laborieusement, plus lentement que les lésions cavitaires ou ramollies, communiquant plus largement avec les bronches, lésions dont la piésithérapie facilite le draînage et la détersion massive. puis, secondairement, l’oblitération et la transformation fibreuse ».

Un troisième motif que l’on peut avoir d'espérer la. guérison est constitué par l’histoire même de la cure, en d’autres termes, par l'ancienneté des signes de guérison clinique observés depuis son établissement. L’on a ainsi d'autant plus de chances d’avoir éteint le premier foyer que l’évolution des lésions symétriques aura commencé plus longtemps après le début du traitement. Dans l'intervalle, en effet, les bienfaits symptomatiques du P. A.: (disparition de la fièvre, suppression des résorptions toxiniennes, relèvement général des forces, accentuation des processus humoraux d’immunisation, de défense naturelle) ont donné à l'organisme le loisir de réagir efficacement et d'aboutir à la guérison histologique des lésions.

Il est enfin très naturel de prévoir un résultat d’autant meilleur que le pneumo a été total, comprimant parfaitement les

lésions ; les statistiques ont démontré l’infériorité de la valeur

thérapeutique des P. A. partiels à cet égard.

Voici maintenant la résorption de l'azote achevée: l’organe a repris son volume et se trouve à la paroi depuis un temps suffisant — (deux ou trois mois par exemple). — On peut alors l’étudier objectivement, et obtenir des renseignements plus précis.

L’auscultation, il est vrai, ne montre que rarement, la restitution des signes stéthoscopiques propres au poumon normal. Comme nous l’avons déjà vu, « il subsistera presque toujours, — dit M. Burnand, — à l’examen du thorax, des anomalies importantes: syndrome de pachypleurite adhésive, submatité diffuse, bruits pleuro-corticaux et pseudo-humides variés. » L'essentiel est alors de constater la fixité de ces symptômes, ou même leur atténuation progressive; en tous cas l’absence de tout bruit bulleux.

C'est également par ce caractère de fixité, par cette absence de tout signe d'activité que se manifestera, à l'écran, et sur les plaques radiographiques, la sclérose des lésions. — Il faut pourtant savoir que les rayons peuvent donner des renseignements fallacieux: M. Léon Bernard cite le cas d’un malade, chez lequel des lésions anciennes, scléreuses, immobilisées, fournirent des images qui pouvaient être confondues avec celles de lésions tuberculeuses récentes, en plusieurs stades de progression. — Mais, en général, les ombres correspondant aux foyers éteints, sont nettement opaques, bien circonscrites ; non plus floues, nébuleuses comme les images de la période d’extension.

La radiologie fournit encore des données importantes, ga-

rantissant la valeur fonctionnelle de l’organe décomprimé:

elle permet d'apprécier la quantité, la transparence, la dila-

tabilité du parenchyme restant; le libre jeu du diaphragme ; l'absence d'adhérences trop étendues, qui gêneraient le fonctionnement de l'organe. Enfin, comme le fait remarquer M. le Professeur Breccia, de Gênes, dans son livre sur le pneurmothorax artificiel (Turin 1914) « il ne doit être intervenu aucune modification perturbatrice dans la position et dans les rapports des autres viscères thoraciques, particulièrement des organes médiastinaux »

Or, un tel état de choses, en soi, et dans les conditions ordinaires, ne saurait constituer une contre-indication à la création d’un P.A. sur le côté le plus atteint: « Lorsqu'il s’agit dit M. Léon Bernard, de lésions anciennes, arrêtées depuis longtemps, dans un poumon, nous ne pensons pas que la compression de l’autre puisse exercer sur ‘elles une influence fâcheuse, si cette compression est convenablement conduite, suivant les règles d’une technique prudente et avisée. » Il importe donc d'exiger le plus de garanties possibles, quant à la inise au repos .du malade, l’observance stricte des règles hygiéniques générales, (grand air, alimentation, médication, héliothérapie, etc). C’est dire aussi, dans le cas particulier, l'importance de la surveillance attentive de la pression pleurale, et de l'exactitude des mesures de cette pression, tant recommandée par Kuss, et récemment encore par Leuret et Aumont (Annales de Médecine, août 1922).

Les premières insufflations seront parfois des plus délicates, puisqu'il s’agit d’accoutumer un organe longtemps inactif à une fonction aussi importante que l’hématose. Les recherches spirométriques de Dumarest et Lelong ont établi

les conditions d'adaptation du poumon vicariant à la fonction respiratoire, lorsque le collapsus de l’organe voisin vient supprimer la moitié du champ pulmonaire. Cette récupération, qui, dans les cas ordinaires, demande de 12 à 40 jours, se fera d'autant mieux que le sujet est plus jeune; que la proportion de parenchyme resté sain est plus considérable; enfin — condition très importante, que les insufflations sont conduites plus lentement.

Dans certains cas, il est possible qu’on ne puisse envisager ou obtenir le collapsus total, la compression complète du second poumon. On pourra alors fort bien se contenter d’un demi-refoulement, en créant un pneumothorax « à hypotension » ou « de détente » suivant la méthode de Docteur Gwerder-Pédoja, de Davos. Cet auteur, a eu l’amabilité de bien vouloir nous communiquer quelques-unes de ses observations personnelles. Dans l’une d’elles, nous avons trouvé un cas de pneumothorax « de détente » successivement bilatéral, appliqué avec succès. Ce procédé visant, faute de mieux, « la suppression dosée, éclectique et temporaire de la tension pulmonaire, a pour but d'agir sur les foyers principaux, de supprimer les symptômes les plus frappants, et de remplir certaines indications spéciales (par exemple: action compressive localisée. » D'autres phtisiologues: Weber, Wollf-Eisner, Carpi, Zinn ont eu également l’occasion, chez des malades bilatéraux, d'employer ce pneumothorax « symptomatique ».

Reste le danger, toujours possible, de la réactivation ultérieure des lésions au sein du poumon rendu à la liberté. Cette crainte ne doit pourtant pas paralyser la main du thérapeute: en face d’un autre danger, plus pressant, on a le droit d'entreprendre au moins une opération palliative, au même

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titre, on l’a dit fort justement, que les chirurgiens font une gastro-entérostomie pour un carcinome stomacal. C’est aussi le cas de rappeler l’axiôme de Forlanini: « supprimer, sans vouloir tout prévoir, le foyer qui menace la vie. »

Enfin, dans une telle entreprise, le moral du malade, sa volonté de guérir à tout prix ne sont pas choses négligeables, et font de lui le meilleur collaborateur du médecin. Tel fut le cas chez la jeune malade du Docteur Gendron, qui est le centre de cette modeste étude, et dont nous pouvons maintenant exposer l’observation d’une façon très détaillée. Elle présente du reste un double intérêt, non seulement quant aux résultats obtenus, mais quant à l’histoire de la grossesse et de l'accouchement intercurrents, qui furent parfaitement supportés.