CHAPITRE VIII

Place de la confusion mentale dans la classification et définition.

Nous avons vu dans les chapitres précédents comment, en dehors de toute théorie, on avait pu séparer des autres affections mentales une forme qui paraît avoir une existence relativement indépendante; nous avons vu qu'elle se caractérise essentiellement au point de vue psychique par un trouble particulier que nous avons appris à isoler des autres analogues, et au point de vue physique par des troubles qui sont bien plus importants que dans la plupart des autres affections mentales. La clinique nous a donc permis de constituer une description d'ensemble qui s'applique à un certain nombre de cas que presque tous les aliénistes ont eu sous leurs yeux. Nous avons vu enfin que peut-être les causes de cette affection présentent ceci de particulier, qu'elles sont presque lou-

jours apparentes et amenant un état spécial que l'on a qualifié d'épuisement (Kraepelin, Mayser, V. Voigt, etc.). Enfin Serbsky, Wagner, etc. , tendent à admettre que cet épuisement est la conséquence de l'action de ptomaïnes sur le système nerveux, tandis que d'autres semblent vouloir faire de la confusion une maladie infectieuse ou toxique véritable (Régis, etc.). De plus il semble que l'anatomie pathologique ait donné quelques résultats non spécifiques, il est vrai, jusqu'à présent, mais en tout cas plus accentués que dans d'autres folies. D'autre part, certains auteurs parlent des causes « prédisposantes », et Meynert surtout y insiste beaucoup ; mais parmi ces causes dites prédisposantes, « l'hérédité » ne semble pas jouer un rôle très important. Comment avec tous ces éléments pouvons-nous arriver à nous faire une idée de ce que peut être la confusion et à la séparer des autres folies en la plaçant dans une classification rationnelle? 11 sera difficile de répondre d'une façon catégorique, comme d'ailleurs pour les autres formes de folie.

Comment pouvons-nous arriver à savoir si c'est une maladie ou une atTection, quel rôle jouent les

causes tant internes (prédisposition) qu'externes dans son e'closion, etc., bref quelle est la nature du trouble pathologique?

L'étude de l'aliénation en est encore au point ori l'on en était il n'y pas bien longtemps dans la pathologie interne. Que de théories on a faites, que d'hypothèses parfois bizarres on a hasardées sur la nature des maladies, jusqu'au jour où des connaissances positives sur l'étiologie ont permis enfin de fonder une pathologie interne vraiment scientifique. Si on ouvre les traités les plus récents de psychiatrie, on ne trouve pas de théorie ou de définition satisfaisante de l'aliénation. Cela tient évidemment en partie à ce que l'on n'a pas la notion étiologique certaine, comme on l'a pour les maladies infectieuses par exemple. Et d'ailleurs un territoire bien voisin de l'aliénation, les maladies nerveuses proprement dites, se trouve encore à peu près dans le même état inculte, bien que la clinique puresurtout, aidée de l'anatomie pathologique, ait fait faire des progrès considérables à cette branche de la pathologie. Nous savons maintenant ou à peu près ([ue quand telle région nerveuse est lésée,

il s'en suit tel ordre de troubles; mais si nous connaissons (relativement) par exemple les symptômes et l'anatomie pathologique de l'ataxie locomotrice, nous ne connaissons pas encore nettement ni la cause de cette affection ni sa nature. Que serait-ce si nous examinions les autres affections nerveuses ? Bien que, au point de vue nosographique, nous soyons redevables à Charcot de la constitution de types cliniques qui paraissent dans un certain nombre de cas bien tranche's, les limites sont encore relativement inde'cises pour un certain nombre d'entre eux, ce qui tient à l'absence de la notion e'tiologique. Cependant on commence à entrevoir les causes de certaines de ces affections. La voie étiologique est probablement la seule voie à suivre si l'on veut arriver à connaître véritablement les maladies nerveuses dans leur nature. La de'couverte de la cause spécifique est d'une importance capitale; elle permet d'élever réellement un complexus symptomatique au rang d'une maladie et de la séparer des autres, car si l'on peut dire, par exemple, que la fièvre typhoïde est une maladie, que la scarlatine est une maladie

c'est que chacune d'elles est véritablement une espèce morbide dont l'existence repose sur une cause spécifique.

Les manifestations d'une maladie sont dues à des processus anormaux, des affections : une affection est un groupe de phénomènes constitué par un processus anormal envisagé en faisant abstraction de la cause, groupe qui peut ressembler beaucoup à un autre groupe (si bien qu'on les confond) dont la cause est autre; et c'est là le grand progrès que d'avoir pu rattacher ces affections à leur cause en leur faisant prendre la place subordonnée qu'elles doivent occuper dans l'ensemble de la maladie. Pour la production de ces maladies infec tieuses, la cause spécifique n'est d'ailleurs, pour ainsi parler, que la moitié de la cause qui amène le trouble pathologique, l'autre moitié est le terrain, c'est-à-dire la prédisposition. Il faut les deux, mais malgré la prédisposition, sans l'agent pathogène il n'y a pas de maladie et la spécificité de celle-ci repose sur lui (1). Quant

(1) La maladie est un Lrouble de l'économie et si on veut réellement le différencier des autres, il faut chercher quelque chose de spécifique en elle. Si on appelle maladie « l'ensemble des phénomènes qui évoluent sous l'inlluence d'une même

aux affections du système nerveux, nous sommes loin de connaître les causes de toutes : certaines d'entre elles sont aussi spécifiques que la variole, comme la rage qui est évidemment une maladie infectieuse du système nerveux. Mais pour les autres, l'incertitude est grande. Quelques-unes revêtent un type clinique assez tranché pour qu'elles aient l'aspect d'espèces distinctes, et Gharcot avait soin d'insister sur l'unité propre à chacune d'elles ; il insistait aussi sur leur étiologie. Mais cette étiologie ne pouvait servir à la distinction des espèces nosographiques entre elles, puisqu'il ramenait cette étiologie à une seule, suivant en cela l'exemple deMoreau(de Tours) dont V arbre pathologique suipi^orie une foule d'affections disparates ou voisines (d'après la note précédente, on voit qu'il se peiié que de ces affections il y en ait qui soient spécifiques.) En effet, pour Gharcot et ses élèves la cause était toujours purement intérieure, prenant sa source dans l'hérédité ; d'où la conséquence que c'était « la

cause initiale (Ilallopeau), si cette cause a quelque chose de spéciaque, le trouble apporté lui-même le sera; mais si la cause ne l'est pas, on peut peut-être admettre encore que le trouble puisse l'être néanmoins dans certains cas.

prédisposition » qui était à elle seule la cause nécessaire et suffisante, les causes extérieures banales ne jouant qu un rôle accessoire et subordonné. Mais voici déjà que pour l'ataxie locomotrice, cette prédisposition à elle seule ne suffirait plus, puisqu'il semblerait que la syphilis se trouve constamment dans les antécédents des tabétiques. Peut-être, mais ce n'est que probable encore, en est-il de même pour la paralysie générale (1). Si, comme nous l'avons dit plus haut, une atfection peut généralement avoir des causes différentes tout en se manifestant en gros de la même manière, il y a aussi certaines affections qui ne paraissent reconnaître qu'une cause unique (2). S'il est vrai que le tabès ne se produise que consécutivement à la vérole, le tabès devrait être rattaché à cette dernière. La « prédisposition »

(1) La paralysie générale, malgré tous les travaux faits sur elle, est encore bien peu connue. Est-elle vraiment une ? Est-ce une maladie ou un aboutissant de dilférents processus, comme par exemple l'ictère grave ? Ou bien devra-t-elle être démembrée? Autant de questions insolubles encore.

(2) On pourrait peut-être se demander dans le cas où plusieurs causes dites banales interviennent, si cette banalité ne cacherait pas une façon d'agir commune à toutes, mais spéciale.

aurait donc besoin pour arriver à créer une maladie, suivant le cas, d'un seul et unique agent extérieur; suivant un autre, ce serait sous rinfluence de plusieurs agents différents mais non banals qu'elle arriverait à faire la maladie, et enfin, pour un certain nombre, de troubles du système nerveux, il semble qu'en dehors de toutes causes extérieures particulières, elle pourrait créer de toutes pièces des troubles pathologiques qui évoluent, et dont quelquesuns semblent suffisamment distincts les uns des autres pour mériter qu'on leur ait donné le nom de maladies: ce sont celles que l'on appelle héréditaires proprement dites, de famille et enfin d'évolution. Je dis, « il semble, » parce que la tendance actuelle est de rattacher toutes les affections nerveuses à des maladies infectieuses (Grasset, Marie, etc.). D'ailleurs je signale tous ces points de vue divers et ceux que je mentionne plus bas afin de montrer la complexité de ces questions et l'obscurité encore grande qui règne à leur sujet.

Pour en revenir aux troubles mentaux:

Qu'est-ce que la prédisposition? Dans certains

cas, cette « prédisposition» serait rhcrédité(l), c'est-à-dire que le trouble cérébral serait transmis directement et se développerait sous cette influence par suite de l'évolution môme de l'individu, ou bien ce né serait qu'une sorte de diathèse nerveuse qui serait transmise; d'autres fois la prédisposition serait due à un trouble survenu dans l'évolution fœtale (sous une influence extérieure ou intérieure) et dont la destinée ultérieure est variable, et M. Féré (2) insiste avec beaucoup de force sur l'origine tératologique de la prédisposition et de la dégénérescence. En eff-et, la prédisposition se manifeste dans certains cas par ce qu'on appelle

(1) Voir la critique que M. Sanson fait des tliéories médicales sur l'hérédité directe ou indirecte dans son livre sur l'Hérédilé normale et pathologique. Paris, 1803. V. aussi le travail remarquable de Orchansky, Étude sur Vliérédité normale et morbide, Ac. imp. des Sciences de Saint-Pétersbourg

(2) Féré, La famille névropathique, 1894. Je n'ai pas à insister ici sur la façon dont M. Féré définit la dégénérescence au point de vue général, car cela ne rentre pas directement dans mon sujet, pas plus que sur les causes de cette dégénérescence ou ses relations avec l'atavisme. Je me borne à exposer les opinions des auteurs, sans les discuter. On trouvera les vues italiennes sur ces points dans le livre de Tonnini, Le epilessie in rapporta alla degenerazionc. Turin,

les stigmates de dégénérescence (1) (il y a bien des choses comprises sous ce nom). On peut dire alors que la prédisposition serait une prédisposition fondée déjà sur un état pathologique de l'organisme, souvent reconnaissable; enfin il y a ce qu'on appelle la prédisposition acquise (par exemple les cérébraux de Lasègue). Mais ne peut-il y avoir aussi une prédisposition physiologique? Cela paraît résulter des expériences mêmes de M. Féré sur les œufs, car ces expériences montrent qu'à une cause perturbatrice donnée, répondent des malformations variables. Devra-t-on en conclure que ces œufs sont déjà dégénérés? Il semble moins spécieux de conclure qu'ils étaient déjà prédisposés, mais prédisposés physiologiquement. On pourrait s'étendre encore bien longuement sur ces considérations générales, et on en arriverait à voir qu'aucun trouble pathologique quelconque ne peut survenir sans « prédisposition » (physiologique, commune à l'espèce ou plus spéciale à une famille ou à un individu, ou pathologique).

(I) Naecke, La valeur des signes de dégénérescence dans l'élude des maladies mentales, Annales méd.-psych., septembre-octobre 1894, p. 250.

Mais au point de vue pratique, c'est l'existence de la prédisposition pathologique qui importe le plus, prédisposition envisagée dans ses modes principaux (c'est-à-dire suivant les rôles divers qu'elle jouerait vis-à-vis des causes extérieures) sur lesquels il m'a paru indispensable d'insister plus haut. Et dans la genèse des troubles mentaux, cette « prédisposition pathologique .., cette « dégénérescence » semble jouer un rôle important. Que cette notion de la dégénérescence ait été mal comprise, mal appliquée et par suite nuisible, surtout dans notre pays, je le crois. Par le caractère de généralité extrême qu'on lui a donné, elle arrive à embrasser toute la pathologie, mentale ou nerveuse (1). Elle joue son rôle dans les troubles dits de nutrition (2) et même elle intervient dans les infections ou les intoxications (elle s'étend même jusqu'à la sociologie) (3). Aussi tous les

(1) Voir parmi les derniers travaux ceux de Féré, Tonnini, Lombroso, Dallemagne {Dégénérés et déséquilibrés, Bruxelles et Paris, 1895). Voir aussi un article curieux de Tuffier, Sur une maladie générale caractérisée par une infériorité physiologique des tissus, Semaine méd., 1894, n» 3G.

(2) Sakorrhœphos, Arlhritisme et diat/ièse nerveuse, Progr. méd., 1893, n° 42, p. 2G5.

(3) Sergi, Le degenerazioni humane. Milau, 1889.

auteurs, je parle de ceux qui se sont occupés particulièrement d'aliénation, tout en ne s'expliquant pas nettement sur la dégénérescence, si bien que souvent ils se contredisent euxmêmes, ont-ils compris qu'il était utile de faire des divisions à l'intérieur de cette dégénérescence. Ils ont môme restreint le mot à des catégories particulières de troubles mentaux, et le malheur est que l'extension de ces catégories comprises sous ce nom est très variable suivant chacun ; on n'a qu'à comparer les différentes classifications à ce point de vue. Tout cela est un peu de la théorie transcendante ; aussi y a-t-il sur ce point, comme sur l'existence de la dégénérescence (sa définition, ses rapports avec l'hérédité ou sa valeur), de nombreuses querelles entre les différentes écoles (1), Par exemple, la dégénérescence de M. Magnan

(Ij Bien des fois il s'agit certainement d'une querelle de mots, ce qui tient à ce que tous ces termes sont rarement définis. Aussi a-t-on vu au congrès de Glermont les aliénistes et les neurologistes fort divisés. M. Pierret plus radical, sentant le vague de ces querelles, en supprime résolument le sujet : k La dégénérescence n'est pas une doctrine médicale, je'me^ferais un crime de l'enseigner à mes élèves; en agissant autrement, j'en ferais peut-être de mauvais anthropologistes,mais à coup sûr, ils ne deviendraient jamais des médecins, n

dont il retranche son « délire chronique », n'a pas les mêmes limites que celle de Kraffî-Ebing qui renferme tous les cas de paranoïa chronique, y compris le « délire chronique ».

Je n'ai pas à m' attarder plus avant dans cet ordre d'idées si difficile de pathologie générale, maisil y ades troubles mentaux qui^emô/m^naître et évoluer en dehors de toute cause extérieure particulière, ou pour lesquels la cause extérieure semble ;i'e7re qu'une cause occasionnelle d'ordre tout à fait accessoire; chez d'autres au contraire, sans causes extérieures, pas de trouble. Il y a donc une différence entre les deux cas, et par exemple la prédisposition de l'alcoolique qui fait un accès de délire subaigu ou de l'individu qui délire pour la moindre fièvre, n'est pas absolumentlamême chose que chez l'aliéné qui, dès son enfance, soupçonneux, méfiant, ombrageux et orgueilleux arrive à l'âge mûr à constituer un délire de persécution ou de grandeur chronique et systématisé. Cette distinction, si elle n'est peut-être pas absolue au point de vue théorique (je ne puis m'étendre davantage), est assez importante pratiquement pour mériter d'être relevée.

C'est pour ces dernières formes que la plupart des auteurs réservent le nom de psychoses dége'nératives. Or il ressort des opinions les plus généralement adoptées que la confusion mentale primitive pourrait être créée de toutes pièces par des causes extérieures à l'individu ; la « prédisposition » (dite héréditaire ou acquise) dans ce cas ne faisant que faciliter plus ou moins l'action des causes extérieures (1). C'est ce que j'ai exprimé en disant que la confusion mentale devait être placée en dehors des folies dégénératives, qui pour la plupart des auteurs, je le répète, représentent un état constitutionnellement anormal de l'intelligence dans le développement duquel l'action des causes extérieures ne jouerait qu'un rôle absolument secondaire (théorie de la paranoïa). Si l'on admet la classification de M. Magnan,

(1) M. Féré, d'ailleurs à propos de la neurasthénie, dans sa Pathologie des émotions, admet lui-même que celle-ci peut être acquise en dehors de toute prédisposition. De plus je rappelle que Kraepelia, suivant les formes de ses psychoses d'épuisement, fait intervenir plus ou moins le terrain dans le développement du trouble pathologique. Enfin Ilanot et Bucquoy (Arch. gén. de méd., juillet 1881) disent qu'il ne faut pas abuser de la prédisposition, de l'idiosyncrasie et que les maladies infectieuses peuvent créer de toutes pièces des troubles mentaux.

la confusion devrait rester encore en dehors des folies dites de'génératives (1).

Ainsi donc dans la conception de la confusion mentale primitive idiopathique entre la considération du rôle que jouent les causes tant intérieures qu'exte'rieures; les causes intérieures ou prédisposition ont besoin des extérieures pour créer l'affection. Si l'on admet que ce sont toujours des toxines qui lèsent l'organisme, la prédisposition ne réagirait que vis-à-vis de ces toxines, indispensables à la production du désordre particulier qui se manifeste sous la forme de confusion dite idiopathique. Quoi qu'il en soit, ce sont les agents extérieurs auxquels on attribue le rôle prépondérant, ce qui permet delà séparer d'un groupe de foHes très important, si tant est qu'on veuille l'admettre. Elle rentrerait donc dans les troubles mentaux dits exogènes, suivant l'expression de R. Sommer. Parmi ceux-ci il y en a, comme les troubles causés par les intoxications, qui révèlent sur-

(1) Mais M. Magnan lui-même jusqu'à présent ne fait figurer nulle part dans sa classification ni la démence aiguo, ni la confusion, ni le délire hallucinatoire probablement non dégénératif (liallucinatorischer Wahnsinn) (Voyez Magnan, Leçons cliniques sur les maladies mentales, 2« éd., 1893).

PLACE DANS LA CLASSIFICATION. 22b tout le caractère de délires hallucinatoires et qui constituent les folies toxiques ; si l'on considère le trouble cérébral en lui-môme, abstraction faite de sa cause, ce n'est qu'une affection; mais on ne se contente pas de dire devant un individu qui a des hallucinations, c'est un fou, mais bien c'est un alcoolique, par exemple, et la clinique est arrivée à faire reconnaître dans quelques cas rien que par les symptômes la nature de la cause. S'il était démontré que la confusion idiopathique (l'ensemble des troubles tant physiques que mentaux, bien entendu) a toujours pour causes des intoxications par des ptomaïnes sécrétées par les microbes ou par l'individu, on pourrait en faire une affection liée à différentes maladies ou même différentes maladies (1). C'est au fond l'idée de Serbsky, qui espère qu'on arrivera à distinguer autant de confusions que de ptomaïnes différentes susceptibles d'amener ce trouble intellectuel, et qui dit qu'aucune psychose ne se rapproche autant des maladies qu'étudie la pathologie interne. Il y aurait donc alors autant de ma-

(1) J. Crespin, Essai d'interprélation palhogénique de certaines névroses post-infectieuses. Th. de Lyon, 1891-92, n» 658-

Ib

ladies à forme de confusion que de ptomaïnes différentes, et même il y aurait par exemple une confusion typhoïdique, intluenzique, etc. Je me borne à signaler ce point de vue que l'avenir éclaircira. Mais nous ne savons pas s'il y a (quoique cela soit probable) intoxication, pour les confusions qui sont consécutives aux lentes détériorations de l'organisme, aux traumatismes, aux chocs moraux, etc. (1). De plus il semble dans ces derniers cas quq. l'affection soit due à un trouble nutritif qui une fois produit (surtout dans le cas de choc physique ou moral) évolue ensuite d'une façon indépendante. Aussi Kraepelin par exemple et Aschaffenburg continuent-ils à ranger la confusion dans les psychoses par épuisement, sans en faire expressément une psychose toxique. En admettant donc dans tous les cas que ce fût un poison qui causât la confusion, il resterait à savoir si ce poison agit au début seulement ou dans tout

(1) Ed. Hitzig (an. in Neur. Centralblalt, 1894, n» 18, p. C49) pense que le tabès, suite de traumatisme ou de refroidissement, doit être très probablement rapporté à une infection amenée par ces causes extérieures ; il semblerait donc c(ue ces facteurs pourraient amener une intoxication qui pourrait aussi donner lieu à la confusion.

le cours de l'affection. Il faut avouer d'ailleurs que l'observation qu'à rapportée M. Régis au congrès de Clerniont-Ferrand(d) donne bien des tentations de rapporter souvent la confusion à une intoxication persistante. Peut-être pourraiton admettre les deux manières de voir, le trouble apporté à l'écorce cérébrale par le poison, se manifestant dès l'abord sous cette influence directe un certain temps, puis existant ensuite par lui-même. L'étude des polynévrites d'ailleurs soulève le môme problème. Et quoiqu'au fond nous ne sachions pas exactement ce qu'il en est, si, par exemple dans la névrite alcoolique, c'est bien l'alcool qui est l'agent direct de la dégénération nerveuse, il est difficile de croire qu'il ne soit pas éliminé avant la fin de l'affection, qui continue à évoluer et même peut récidiver sans nouvelle absorption d'alcool. Aussi jusqu'à de nouvelles recherches paraît-il provisoirement prudent de qualifier d'alîection la confusion (car elle semble comporter une lésion qui doit en gros être toujours la môme) et ajoutant idiopathique afin de la séparer des autres confusions dites symptomatiques, dont (f) Arch. de neurologie, n" 91, p. aCi.

l'évolution semble bien liée directement à celle de la maladie principale reconnue. Pour qu'il n'y ait pas d'erreur d'interprétation, je le répète encore, le nom de confusion primitive idiopatique s'applique à cet ensemble de troubles tant somatiques que psijchiqiies^ qui paraît avoir une existence sui generis^ tandis que le mot de confusion symptomatique s'applique surtout au trouble cérébral faisant partie de différentes maladies (comparez encore une fois avec les néphrites dont les relations avec les maladies infectieuses me paraissent avec une grande analogie avec celles de la confusion avec ces maladies). Il y a là quelque ambiguïté dans la terminologie qui ne pourrait être levée qu'en employant un autre mot pour caractériser la confusion mentale primitive idiopathique. Mais cette séparation ne serait pas absolue, comme on le voit, si on admet que certaines confusions dites idiopathiques (peut-être toutes) sont directement liées à une infection ou auto-intoxication, car alors elles deviennent, si l'on veut, symptomatiques. Il semble d'ailleurs bien que certaines confusions réellement symptomatiques, comme celles liées

à l'inanilion, peuvent être considérées comme devenues idiopathiques lorsque, malgré le traitement, la confusion persiste ; le trouble purement fonctionnel au début est devenu plus organique et il faut du temps pour que la restitution ad integrum s'opère. En l'absence de la notion étiologique certaine que l'on clierche encore, le mot de psychose d'épuisement peutil sei'vir à quelque chose ? Provisoirement encore oui, en faisant remarquer toutefois que ce mot d'épuisement est très vague et ne fait que représenter l'aspect somatique de « dénutrition » et l'aspect psychique qui a quelques-uns des caractères, comme l'a montré Aschaffenburg, de ceux psychologiques delà fatigue cérébrale (1). Enfin l'anatomie pathologique paraît donner plus souvent des résultats dans le trouble qui m'occupe que dans les autres folies aiguës, de telle sorte que cette folie serait à rapprocher

(I) Kraepelin exprime la même opinion en disant qir'i[ s'agit d'une perte très brusque de l'équilibre dans le système nerveux contrai qui s'accompagne d'une augmentation de l'excitabilité centrale motrice, d'obtusion contre les impressions extérieures et excitabilité sensorielle. Ceci a surtout lieu dans le délire de collapsus.

iMais qu'est-ce que la fatigue ? Ne serait-ce pas une intoxication ?

dans le grand groupe des folies d'origine exogène de celles qui ont une lésion palpable, occupant une place intermédiaire entre celles-ci et les pures psycho-névroses. Mais la modification intime, résultat du conllit entre ces causes encore incertaines et l'organisme plus ou moins prédisposé, nous échappe donc et ce n'est qu'une approximation si, avec Meynert,onla caractérise du nom d'épuisement. Quant à savoir exactement anatomiquement quelle est cette lésion, on a vu à l'anatomie pathologique le peu de résultats obtenus.

Malgré tout, cette affection, on a pu la placer dans le groupe des folies exogènes en la séparant des folies dites endogènes. Cette séparation est-elle absolue, autrement dit le trouble cérébral manifesté dans la confusion idiopathique doit-il être séparé absolument du trouble cérébral que présente par exemple le persécuté systématique? car toutes ces distinctions sur la cause et la prédisposition n'empêchent pas qu'au fond tout trouble pathologique doit être rapporté à une cause extérieure qui a porté son action, soit sur l'individu lui-môme à quelque période de son développement que ce

soit ou môme avant sa naissance sur ses parents, et toutes ces distinctions reposent sur les clifTérentes réactions des troubles pathologiques les uns sur les autres ; et enfin il s'agit de savoir si les manières d'être pathologiques de l'organisme considérées en elles-mêmes sont réellement spécifiques et quels sont leurs rapports. Ce sont là des problèmes bien ardus, qu'il m'est impossible d'aborder ici et qui aboutissent pour les maladies mentales k cette question : la i'olie est-elle une dans son essence, comme le voulait Morel (1)? Je crois que personne ne peut répondre actuellement d'une façon certaine, bien qu'il me semble (tout ce que je viens de dire précédemment le laisse entrevoir) bien possible que ce soit une opinion contraire à celle de Morel qui pourrait être la vraie. Aussi, pour revenir à une question qui paraît plus simple, mais qui a déjà suscité de nombreuses discussions, me contenterai -je de chercher quels rapports la confusion diteidiopathique peut avoir avec des formes voisines

(I) Voir la célèbre Discussion sur les classificaiions de la folie, Soc. lûédico-psycliologiquc, 1800, 1801. Ann. uiéd.psychol., t. Vil, 1801, p. 123, 143, 310, 321), '.50, 473, 042, 048.

comme le délire aigu, la psychose polynévritique, la paralysie générale et certains délires hallucinatoires en me plaçant simplement au point de vue clinique.

Pour le délire aigu, comme la tendance actuelle est de le relier à des infections (1) peutêtre spéciales, on peut admettre que certains cas puissent rentrer dans la confusion idiopathique dont ils seraient une forme mortelle.

Quant aux psychoses polynévritiques, certaines d'entre elles revêtent la forme de confusion mentale (2), elles ont la même étiologie. Mais c'est pour ne rien préjuger que j'ai rangé ces cas dans les confusions symptomatiques (quoiqu'il puisse se faire que cette forme rentre tout entière dans la confusion) (3), carie trouble de la mémoire prédominant semble leur donne une empreinte particulière (4). Mais il y a peul-

(1) Blanchi, d'Abundo, Martiuotti, Hitzig, etc., XI" Congrès internat, à Rome, Riv. sp. di Freniatria, vol. XX, f. II, 1894, p. 279; etBianchi et Piccinino, Sidla origine infettiva di una forma di delirio aculo, Atti délia Reale Accadeniia medicocliirurgica diNapoli, anno LXVII, janvier-février, N. S.,n° 1.

(2) Voir KorsakofF, Colleta [lac. cit.).

(3) Babinski (art. Des NÉvniTES, Traité de méd., t. VI) tend à admettre cette opinion.

(4) Charcot avait déjà signalé ces troubles de la mémoire dans les paralysies alcooliques, sans entrer dans aucun dé-

être des formes de transition (1), comme paraît l'admettre Korsakoff lui-môme dans son Traité (p. 301), car il dit que la confusion mentale asthénique est une forme intermédiaire entre les états psychopathiques de courte durée et les états caractérisés comme la psychose polynévritique. Pour le dire en passant, pour Korsakoff, l'amentia de Meynert serait aussi une confusion mentale primitive prolongée par reliquat d'une confusion de courte durée, ce qui rentre dans ce que j'ai dit plus haut sur la façon de concevoir cette affection idiopathique et sur les rapports qu'elle présente avec certaines confusions symptomatiques.

On a décrit des cas de paralysie générale consécutive aux maladies infectieuses (2), etl'on peut se demander si certains cas de confusion oii il y a des modifications pupillaires durables, des troubles très marqués dans l'articulation

tail, par une simple phrase : « elles ne se souviennent plus ; toutes deux ont perdu la mémoire », dans une leçon sur les paralysies alcooliques, Gazette des hôpitaux, aoîit IBS'i, n" 99, p. 785.

(1) Le cas de Régis communiqué au congrès de Glermont- Ferrand en serait un exemple.

(2) Krypiakicwicz, cité par Régis dans son Rapport, p. 5'i; Régis, p. 54.

des mots ne seraient pas une forme de passage entre ]es deux sortes d'affection. Klippel (1) a a décrit une pseudo-paralysie générale névritique, dont l'existence apporterait un certain appui à cette manière de voir. 11 y aurait donc certaines relations entre les confusions graves, certaines paralysies générales et les psychoses dites polynévritiques.

A côté de la confusion et paraissant se développer sous des influences analogues (2), on a décrit des délires hallucinatoires dans lesquels le symptôme confusion paraît surtout reposer sur la prédominance des hallucinations. Mendel, dans sa leçon récente, l'identifie avec le délire traumatique de Dupuytren, avec le délire qui se produit à la suite de l'opération de la cataracte. Bien qu'il me semble que dans la description de Mendel doivent rentrer des cas de confusion hallucinatoire, il me paraît, comme Schûle l'admet, qu'il y a des délires

(1) Klippel, Des pseudo-paralysies générales névriliques, Gaz. hebdomadaire, 4 févi'ier 1803.

(2) Voyez l'arlicle de G. Ilberg, Die inloxicalorisclie Form des hallucinalorischen Wahnsinns [Kraepelin), Bcricht \\. d. 24 Versamml. d. Slïdw.-d. Irreniirzte, etc., Allg. Z. f. Psychiatrie, 1894, B. 60, II. 5, p. 108",

hallucinatoires que Ton ne peut mêler absolument avec la confusion mentale, quoiqu'ils s'en rapprochent. J'en ai observé un cas comme je l'ai dit déjà, et qui n'avait d'ailleurs pas les caractères de ceux que l'on range sous le titre de paranoïa aiguë. Schûle admet qu'il y a entre ces délires hallucinatoires et la confusion des rapports assez étroits, surtout naturellement avec la confusion où prédominent les hallucinations. C'est ce que j'avais déjà indiqué ailleurs.

Mais il faut lire à ce sujet le rapport de Cramer sur la paranoïa (1) et la discussion embrouillée qui a suivi entre Mendel, Jastrowitz, Jolly, Moeli, Neisser, Cramer, Bœdeker (2). Cramer et Bœdeker veulent faire rentrer la confusion dans la paranoïa. Jolly se rattache à cette opinion ; Moeli discute surtout les différentes origines intellectuelles ou sensibles du délire. Mendel et Jastrowitz combattent les

(1) A. Cramer, Abyrenziinri iind Di/ferential-Diagnose der Paranoia, Allg. Z. f. Psychiatrie, LI, 1894,2, p. 286.

(2) Dismission sur le rapport de Cramer et Bœdeker à la Soc. psych. de Berlin, Allg. Z. f. Psych., t. LI, p. 1*8 et p. 488. V. Arch. Neurologie, n" 94.

Voyez aussi Keraval, Les délires plus ou moins cohérents désignés sous le nom de Paranoïa, Arch. de neurologie, n»' 94, 96, 90.

vues de Cramer. Bref on ne s'es t guère entendu ni sur la fond ni sur la terminologie ; ce qui tient surtout, je crois, à ce qu'on n'a pas cherché du tout (sauf Mendel, à la fin de sa réplique) à faire entrer suffisamment en ligne de compte l'état somatique ni l'étiologie.

Enfin les formes légères de Delasiauve semblent semblent se rapprocher de la neurasthénie.

Ces distinctions et ces rapprochements ne peuvent nous faire oublier que la confusion a dans un grand nombre de cas une physionomie clinique qui permet de poser un diagnostic. D'ailleurs Ziehen, qui fait de la confusion une forme de sa paranoïa (1 ) et qui par conséquent la mêle bien plus que je ne le fais à d'autres formes hallucinatoires, fait la rétlexion que dans les maladies nerveuses, les formes de passage n'empêchent pas une unité relative de chacune des formes principales. C'est cette unité clinique relative de la confusion mentale

(1) Les vues de Ziehen ne paraissent pas rencontrer une approbation unanime, car Kraepelin ne parle pas dans sa 4» éd. de la « paranoia dissociativa » et Aschaffenburg dans son compte rendu de l'article de Ziehen le critique fortement (voyez Neurol. Centralbl., 1894, n" 3, p. II).

primitive idiopathique que je crois devoir admettre. Cela suffit pratiquement, de même que l'hystérie n'en subsiste pas moins en gros (jusqu'à présent), malgré les discussions auxquelles ses rapports avec la folie proprement dite donnent encore lieu (1).

J'ai déjà indiqué en passant les rapports possibles de la confusion idiopathique avec les confusions symptomatiques, mais il n'est pas absolument démontré que certains cas de confusion symptomatique, comme dans l'hystérie, ne soient pas idiopathiques. De plus, quand on a affaire à une confusion épisodique qui vient compliquer une autre maladie mentale par exemple, il faut avoir bien soin de chercher si on est enprésence d'une confusion idiopathique ou d'une confusion symptomatique, et encore faut-il savoir à quoi on doit rapporter cette dernière (inanition, fièvre, trouble gastrique, etc.).

Quant aux confusions que j'ai rangées sous ce dernier chef, elles ont pour caractère essentiel, tout en étant primitives, de suivre pas à pas la maladie dont elles font partie. Elles sont

(1) Voyez la Discussmi au Congrès de Clermont de IfiO'i, Arch. de Neurologie, n» 91.

encore primitives dans ]g sens que j'ai attaché à cette expression, et comme je l'ai déjà montré, on peut se demander si elles ne peuvent pas passer insensiblement à la confusion primitive autonome ou être admises comme telles. Elles doivent évidemment être rattachées à une perturbation organique passagère plus ou moins semblable à celle de la confusion mentale autonome. Quant aux folies circulaires dont un stade peut revêtir l'aspect de la confusion mentale et que j'ai rangées dans les confusions symptomatiques, elles sont encore trop peu étudiées pour que je puisse m'aventurer à exprimer une opinion à leur sujet. Mais par suite de leur évolution qui se termine d'une façon si régulière, il est probable que la modification organique n'est pas absolument la même que dans la confusion primitive.

11 me reste, avant de donner une définition, à justifier les formes que j'ai admises dans l'intérieur de là confusion mentale, car j'ai réuni sous ce même nom, à côté delà confusion proprement dite, le délire de collapsus de TI. Weber et de Kraepelin, et d'autre part la stupeur primitive ou démence aiguë. Kraepelin, comme

nous l'avons vu, les range dans son groupe des psychoses asthéniques et il admet une sorte de gradation depuis le délire de collapsus jusqu'à la stupeur, cette dernière représentant pour ainsi dire la perturbation la plus intense mais non la plus grave. C'était au fond la manière devoir de Delasiauve, qui allait môme plus loin puisqu'il faisait rentrer tout cela dans sa confusion. C'est cette manière de voir que j'ai adoptée, bien que la démence aiguë soit séparée de la confusion par Krafft-Ebing et d'autres, comme par exemple Ziehen. Mais il me semble que cet arrêt ou ce ralentissement qui prédomine dans la démence aiguë se présente aussi dans la confusion mentale en môme temps que cette dissociation des représentations, qui ne représente qu'un des modes de ce ralentissement. De plus, dans le cours de la confusion mentale primitive, on voit souvent se produire des accèsd'arrôt complet, et entre cette confusion et cette démence aiguë il y a tous les intermédiaires. J'ai eu d'ailleurs l'occasion tout dernièrement de voir un cas de stupeur primitive. Tandis que Ziehen, par exemple, admet que dans cette démence aiguë, si le malade répond

à une demande, cette réponse est toujours juste quoique lente et pénible, dans mon cas le malade restait absolument comme un confus et ses perceptions étaient tout aussi incohérentes, incomplètes ou contradictoires. Quant au délire de collapsus qui est généralement tumultueux et hallucinatoire, la confusion fait encore le fond du trouble mental. Pour les formes légères, confusions légères, semi-stupidités de Delasiauve, il n'y a pas de doute à leur sujet, bien qu'il soit probable qu'elles soient le terrain de transition avec la neurasthénie. Quant aux formes qui se rapprochent le plus des maladies infectieuses par la prédominance des signes physiques, on peut toujours se demander si on n'a pas affaire à une véritable maladie et si alors la confusion n'est pas seulement une confusion syraptomatique.

La conclusion naturelle de cette longue discussion est de proposer une définition de la confusion idiopathique. Je passerai d'abord en revue quelques-unes des définitions données par les auteurs.

La définition d'Esquirol, indiquée au début de l'historique, serait très bonne si elle dis-

linguait suffisamment la confusion mentale des démences. Je la rappelle encore néanmoins ici : c'est une affection cérébrale ordinairement sans fièvre et chronique, caractérisée par l'affaiblissement de la sensibili té, de l'intelligence et de la volonté avec incohérence des idées, le défaut de spontanéité intellectuelle et morale. Il s'y joint la perte de la faculté de saisir le rapport des choses, de les comparer, d'en conserverie souvenir complet, d'où résulte l'impossibilité de raisonner juste. Georget définissait la stupidité, l'absence accidentelle de la manifestation de la pensée. Je rappelle aussi que Delasiauve, sans donner une définition directe, fait entrer en considération l'aspect du malade. « Un stupide, dit-il, est un individu qui ne pense pas et dont l'impuissance se trahit par l'immobilité extérieure, la lourdeur des traits, l'inexpression de la physionomie et l'absence de manifestations intellectuelles. »

M. Dagonet, résumant dans son Traité les opinions des auteurs qui admettent l'existence de la stupidité, dit que ceux-ci, sous le nom de stupidité, ont désigné une forme particulière d'aliénation mentale dans laquelle des mani-

festations délirantes peuvent s'observer, mais qui a pour symptôme caractéristique un état de stupeur et l'impossibilité plus ou moins marquée dans laquelle se trouve le malade de coordonner ses idées, d'apprécier la nature de ses sensations et surtout d'accomplir les actes de la volonté nécessaire à la vie de relation. Dans ces définitions et dans les descriptions de l'affection, on remarquera, au point de vue psychologique, que l'absence d'idéation et l'incoordination sont présentées ensemble.

Wille en donne une très longue et sa première phrase peut servir à caractériser suffisamment la maladie : u La confusion mentale est une maladie du cerveau fonctionnelle, souvent aiguë, mais non rarement chronique,qui commence presque régulièrement avec un stade aigu hallucinatoire, se caractérise ultérieurement par de la confusion mentale, un délire désordonné, un manque de repos sans motif, alternant avec des états intercurrents d'excitation ou de stupeur. »

Meynert, qui s'est longuement occupé du côté physiologique, la caractérise par le trouble de la conscience, consécutif à l'épuisement dé

récoi'ce, accompagné de phénomènes d'excitation divers, sensoriels ou moteurs, qu'il rapporte au fonctionnement exagéré des ganglions centraux.

Krafft-Ebing, dans sa troisième édition, admet d'une part la stupidité et d'autre part le Wahnsinn ; il ne donne de définition que pour la première. C'est un ralentissement dans le fonctionnement psychique qui peut aller jusqu'à l'arrêt, avec absence d'émotion. Le AVahnsinn hallucinatoire ne s'en différencie que par l'adjonction dans le cerveau épuisé de phénomènes d'excitation.

Schûle ne donne pas de définition et il décrit sous des noms différents des cas qui se rapportent à la confusion. Dans les deux traités classiques allemands les plus récents, celui de Ziehen et la quatrième édition de celui de Kraepelin, nous trouvons sur notre sujet des renseignements importants. Ziehen, surtout psychologue, définit la stupidité une psychose dont le symptôme principal est l'arrêt plus ou moins complet de toutes les associations ; mais les cas où il y a du délire, il les range dans la variété incohérente de la

paranoïa aiguë, la caractérisant par l'apparition primitive de l'incohérence des associations.

La meilleure définition (1), à mon point de vue, est celle que donne Kraepelin. Dans le groupe des états d'épuisement aigu, psychoses asthéniques, avec la confusion mentale, il range le délire de collapsus et la démence aiguë en reconnaissant ces différents états comme étant des degrés d'un même trouble apporté au fonctionnement cérébral. Pour lui le délire de collapsus est un état de confusion profond à développement excessivement rapide, avec trouble des sens analogue à celui du rêve, avec idéorrhée, variation de l'émotion et excitation motrice vive. La démence aiguë est caractérisée par la paralysie profonde et rapide de toutes les fonctions psychiques les plus élevées. Enfin la confusion mentale, pour ainsi dire intermédiaire aux deux autres, est un état de confusion en forme de rêve avec perversion par illusion ou hallucination de la perception, état aigu développé par suite de l'atteinte portée par une cause extérieure nuisible. Cette

(1) En tant que définition, car \si Dcsa-iption de Delasiauve est fort bonne;

dernière définition me paraît la meilleure qui ait été donnée jusqu'à présent, car elle rappelle l'action nécessaire d'une cause ordinairement palpable et par suite sous-entend l'état somatique et l'allure clinique totale. La réunion du délire de collapsus, de la confusion et de la démence dans un môme groupe de psychoses asthéniques me paraît fort heureuse. Je crois que l'on pourrait les réunir encore plus étroitement (comme le font Delasiauve et Dagonet) dans une môme définition, ne les considérant plus que comme des variétés d'une môme affection.

Je proposerai donc la définition provisoire suivante :

La confusion mentale primitive idiopathique est une affection, ordinairement aiguë, consécutive à l'action d'une cause ordinairement appréciable, en général une infection, qui se caractérise par des phénomènes somatiques de dénutrition et des phénomènes mentaux : le fond essentiel de ceux-ci, résultat premier del'étatsomatique, est constitué par une forme d'affaiblissement et de dissociation intellectuels, confusion mentale, qui peut être accompagnée ou

non de délire, d'hallucinations, d'agitation ou au contraire d'inertie motrice, avec ou sans variations marque'es de l'état émotionnel.