CHAPITRE II

Etudes physiologiques et anatomiques de l'ovaire après conservation parcellaire

L'oophorectomie unilatérale amène fréquemment chez la femme un retard de règles. Si l’on admet qu’un seul follicule de Graaf se rompt à chaque période menstruelle ét que chaque ovaire fonctionne alternativement, il s’en suivrait la suppression de la première ou deuxième période menstruelle. Mais rapidement le cycle périodique reparaît, il se fait une adaptation fonctionnelle remarquable, l'ovaire restant fonctionnant seul et assurant la régularité de la ponte ovulaire et de la menstruation.

De nombreuses recherches expérimentales ont été faites à ce sujet.

VALTORTA étudia en 1908 les résultats de la castration unilatérale chez le lapin. Qu'il s’agisse d’animal jeune ou adulte, l’ovaire restant augmente nettement

de volume, ce qui serait explicable par l'hyperproduction des follicules et du tissu interstitiel.

Même expérience de CARMICHAEL en 1909, qui donne les mêmes résultats avec dans un cas augmentation du double en poids par rapport à celui de l'ovaire témoin. Dans un autre cas, 3 portées de 7 lapins ayant e ulieu montrèrent que l’ovaire resté seul était suffisamment actif pour l'ovulation.

MAUGERI trouve après ses recherches des résultats peu concordants et n’ose appliquer ces données expérimentales chez l’animal à l’évolution de l'ovaire restant chez la femme. À ce point de vue, Mme DE JONG, dans sa thèse, rapporte le cas d’un ovaire qui fonctionna seul pendant 18 ans à la suite d’une castration unilatérale faite chez une jeune femme pour stérilité. L’examen histologique montra une structure normale et tout à fait typique d’un ovaire sain.

ARaï, en 1920, expérimentant sur le rat blanc, constate qu'avant la puberté le poids de l’ovaire restant augmente de 40 %, après la puberté de 100 %. La cause réelle de l’hypertrophie n’a pas été démontrée. Pour cela il compte le nombre total des ovules et des corps jaunes dans les ovaires laissés et voit qu’il est sensiblement le même que dans l’ovaire témoin. Ce n’est donc pas le facteur important de l’hypertrophie. Mais il lui apparaît que l’augmentation de volume de l'ovaire est due :

— Avant la puberté, à un nombre plus grand de corps jaunes ajouté à celui des follicules déjà décrits; cette activité de l’ovaire est difficile à préciser dans sa cause, mais elle est suffisamment nette puisque

ARAï constate que les femelles privées d’un ovaire donnaient des portées d’autant de petits que les femelles normales, et que, d'autre part, la première ovulation se produisait à la même époque chez la rate opérée que chez la rate normale.

Il paraît en être de même dans le cas de conservation d’une parcelle d’ovaire; l’ovulation se fait en effet d’une façon normale, malgré le processus de cicatrisation du moignon ovarien. Ce processus fut bien étudié par BibonE en 1901 et son évolution est fort intéressante à connaître. Dans une plaie opératoire d’un ovaire après lhémorragie minime qui se fait à sa surface se développe un fin réseau de fibrine partant des lèvres de la plaie et s’enfonçant dans la masse presque homogène des globules où l’on perçoit seulement çà et là quelques leucocytes.

Ce caillot est remplacé peu à peu par du tissu conjonctif embryonnaire qui, au bout de trente jours environ, est entièrement transformé en noyau cicatriciel compact. Ce bloc cicatriciel forme bientôt une élevure à la surface de l’organe et se trouve repoussé en dehors par le processus de régénération de la glande qui finit souvent par recouvrer sa forme arrondie.

Si la résection intéresse la zone médullaire de l'ovaire, la dépression se comble moins facilement et chez les animaux sacrifiés vers le cinquantième jour, on voit le coin de tissu cicatriciel se continuer par une bande ininterrompue avec le stroma conjonctif abondant de la zone médullaire.

La réaction régénérative de l’ovaire se produit très

AA

rapidement. Caractérisée au début par une infiltration leucocytaire très marquée elle s'accompagne d’une dilatation très appréciable des capillaires sanguins destinée peut-être à favoriser la diapédèse. Dans le premier stade on observe une dégénérescence graisseuse de l’épithélium glandulaire au voisinage de la lésion. La régénération du parenchyme suit un cours régulier et continu, restituant à l’organe sa forme et sa structure primitives. De nouveaux follicules se développent et prennent la place du tissu fibreux qui est refoulé et peut entièrement disparaitre au niveau de la zone corticale. Ce processus rêgénératif serait expliqué par le travail continu de néoformation et de maturation de follicules qui s’observe suivant PALADINO, depuis l’état fœtal jusqu’à la vieillesse. Ces recherches permettent d’affirmer que même lorsqu'on résèque d’assez larges portions, il suffira d’un fragment minime pour restituer à l’organe sa forme et sa structure, sinon ses dimensions primitives.

De même, dans l'étude faite par ZAcHARIAS en 1909 sur l’aptitude fonctionnelle des restes ovariens, on note une observation clinique et opératoire très concluante. Dans un cas de kyste mucoïde double des ovaires, il fit une castration unilatérale et une résection ovarienne paratotale de l’autre côté, suivant la méthode de MENGE. Cette femme eut ses règles normalement, eut même une grossesse qui se termina par un avortement de 3 mois 1/2. Quatre ans 1/2 après la première intervention, la malade fut réopérée pour rétroversion et l’on constata que l’ovaire restant était gros comme une prune, de contours bosselés avec à

sa surface de petits kystes gros comme une tête d’épingle.

Plus récemment LipscHUTz et WAGNER, dans une communication à la Société de Biologie, rapportent en 1922 leurs résultats sur les résections d’ovaires.

Après conservation d’un quart d’ovaire, après ablation de l’autre chez une lapine d’un mois, on constate que six mois après, ce fragment représente la moitié de l'ovaire de l'animal témoin de la même portée.

Après conservation d’une moitié de l'ovaire, ce moignon était devenu aussi, sinon plus gros, que l'ovaire témoin. Dans le premier cas on constatait de plus que l’utérus s’était moins développé, dans le second cas son volume était normal.

L'augmentation en poids subie par l'ovaire normal est causée par le développement des follicules et plus le nombre de follicules: par rapport au nombre total d’ovules est grand, plus le poids de l’ovaire augmente; le nombre d’ovules est si grand qu’à l’état normal un nombre très restreint entre en développement folliculaire pour s’arrêter à un stade plus ou moins avancé. Si nous réduisons la masse ovarienne d’une manière même très considérable la source d’augmentation en poids reste quand même inépuisée et cela suffit pour qu’une hypertrophie ait lieu et qu’un nombre relativement plus grand d’ovules entre en développement folliculaire. Cette augmentation folliculaire fut d’ailleurs vérifiée microscopiquement par Læscaurz et WAGNER au cours de leurs expériences.

Quand au nombre d’ovules dans un ovaire hypertrophié, il est sensiblement égal à celui d’un ovaire nor-

DEN PACS

mal, d’après les recherches d’ARaAï, alors que le nombre des follicules est doublé. Pourtant LiPSCHUTz et WAGNER, étudiant des coupes d’ovaires après résection, ont trouvé en certains points, et en particulier dans la zone avoisinant le hile, une région où le nombre d’ovules était nettement diminué. IT apparaît donc en toute évidence que l’hypertrophie du fragment ovarien est causée exclusivement parce qu’un nombre relativement plus grand d’ovules entre en développement folliculaire.

Ces faits cependant s'appliquent à des ovaires sains mais que se passe-t-il après la résection d’un ovaire pathologique ?

Le processus de régénération ovañienne est très intense. TRUFFI et GIOVANNI, produisant des lésions dans des ovaires de chienne et de lapine adultes, voient se former de nouveaux cordons de Pflüger aux dépens de lépithélium germinatif superficiel. Mais une quantité importante de ces follicules sera anovulaire. Ces observations prouvent que les cellules de l’ovule peuvent se former dans un ovaire à développement complet aux dépens d’éléments à apparence indifférente. Il est nécessaire, semble-t-il, que les lésions produites dans le tissu oarien ne soient pas trop importantes, sinon l’hémorragie et le tissu de sclérose entravent la régénération.

PARKES, FIELDING, BRAMBELL Ont fait plus. Après ovariotomies doubles chez 121 souris, le cycle œstrien réapparut chez 11, dont 8 présentèrent du tissu ovarien nouveau à l’examen. Les expérimentateurs ayant fait une opération initiale complète, concluent que

la régénération s’est faite aux dépens de tissus n'ayant pas la structure ovarienne, mais dont le siège exact ne peut être déterminé. Dans ce tissu régénéré, de nombreux follicules et corps jaunes ont été retrouvés. De tels phénomènes peuvent peut-être s’observer chez la femme et fournir pour une part l’explication des cas de gestation survenus après ovariotomie double.

Que deviennent les fonctions génitales des femmes auxquelles on a conservé l’utérus et une quantité suffisante d’ovaire, cette quantité étant d’ailleurs très minime ?

La date de la première période menstruelle est d'apparition variable, tantôt suit d’une façon ininterrompue le cycle menstruel antérieur, tantôt retarde de 15 jours, parfois un mois, parfois plus. Nous l'avons vu dans un cas réapparaître seulement 8 mois après l'intervention. Cette première période menstruelle est rarement troublée, les femmes peuvent perdre d’une façon un peu capricieuse, pendant 3 ou 4 jours, mais en général, la troisième ou quatrième apparition des règle rétablit d’une façon normale lécoulement menstruel.

Tous les caractères physiques du sang menstruel sont conservés; il ne s’agit pas de ménorragie, pas de présence de caillot, mais il arrive cependant que ces règles soient plus abondantes qu'auparavant, durant 5 à 6 jours, aÿec toutefois les 2 derniers jours un écoulement insignifiant.

Quelle est la quantité d’ovaire suffisante pour conserver la menstruation?

Le fait est difficile à préciser, mais d’après nos

faits personnels, et en particulier dans les observation 7, 16, 22, 41, l'ovaire conservé était réduit presque à rien, atteignant à peine le volume d’un pois; dans deux autres cas, la section du ligament large a passé au ras de l’ovaire avec l'espoir qu’il resterait quelques débris ovariens (obs. 44, 45). |

Mais ces menstruations sont-elles dues au fonctionnement seul de l'ovaire resté, en d’autres termes, ne peut-on les expliquer par d’autres causes, en particulier par la présence d’ovaires surnumérairés ? Il est certain qu’il existe des cas de menstruation après ablation bilatérale des ovaires. Récemment MM. M:cHON et LABRY, dans un travail de Clinique Gynécologique de Lyon, ont étudié les résultats de la conservation de l’utérus seul. De cette ancienne intervention, défendue dès le début de la chirurgie annexielle par LAwsoON-Tair, notre Maître M. le Professeur ViL- LARD est un partisan convaincu, et les résultats obtenus montrent que si, malgré tout, les troubles de la ménopause apparaissent, ils sont certainement peu graves et encore ne sont pas absolument certains, quelques bouffées de chaleur tout au plus. Dans 3 cas sur 11 réapparurent en effet les règles, règles vraies, sans conteste possible.

Ces cas sont très troublants; faut-il admettre simplement la persistance des débris ovariens, c’est l’explication la plus satisfaisante, ou la présence d’ovaires supplémentaires? Ces derniers cas sont rares. Mme EISENBERG-PAPERIN, dans sa thèse, a recherché les cas publiés.

Pour BEIGEL, ces anomalies ne seraient pas rares, il

en avait observé 23 cas sur 500 autopsies. Il convient cependant de faire remarquer que les constatations de BEIGEL n’ont pas été contrôlées histologiquement et ne peuvent être acceptées que sous une certaine réserve.

WINCkEL aurait trouvé 18 fois des ovaires accessoires sur 500. Pour RIEFFEL, ils ne se rencontrent que dans la proportion de 4 % environ. Ce pourcentage est donc dans l’ensemble assez faible et ne saurait être comparé avec la fréquence de la persistance de la menstruation après ablation des deux ovaires, qui se voit :

Pour TERRIER dans 36 % des cas; » DELBET RO PA EUMSZ » Pozzi » 27% >»

> MAUCLAIRE >» 2% >»

> RD CEEIERL 02 ln 05)06) 229 » A. GILLES >» 40% »

I1 reste bien les cas de menstruation où il fut impossible de découvrir le moindre tissu ovarien et RI- CHELOT, Pozzi, DELBET en ont cité plusieurs exemples.

Faut-il admettre là la possibilité de suppléances glandulaires de synergie fonctionnelle entre les glandes endocrines de l’organisme, d’une persistance de l’action du système nerveux apte à continuer à provoquer une congestion périodique qui, lorsqu'elle atteint l’utérus, produit un phénomène normal, mais qui lorsqu'elle atteint les muqueuses pituitaire ou rectale (épistaxis, rectorragies des femmes castrées), devient un phénomène pathologique. Ces faits dont Fexplication reste très indécise sont malgré tout fort

rares.

un

Il semble donc bien logique d’admettre que dans la presque totalité des cas de conservation ovarienne parcellaire, la persistance de la menstruation est due au fonctionnement normal et suffisant du moignon d’ovaire conservé.

Ce fonctionnement normal peut se traduire également par l’apparition d’une grosesse et par l’évolution à terme de cette gravidité, indice encore important de l’état fonctionnel normal de l’ovaire, si l’on admet avec FRAENKEL que le corps jaune tient sous sa dépendance la nutrition de l’utérus.

Dans les cas où, en plus de l'intervention sur l’ovaire, on a pratiqué une salpingectomie double, la ponte ovulaire se fait alors dans le péritoine; après déhiscence des follicules, l’ovule tombe dans le cul-de-sac postérieur, laisse un petit kyste aseptique ou se résorbe. Ce phénomène est peut-être l’explication de certaines algies pelviennes qui se produisent chez de telles opérées à l’occasion de leurs premières règles.

L’ovaire ainsi laissé en place va-t-il toujours vivre et fonctionner? La réponse est fournie là par les résultats éloignés de nos interventions. Plusieurs de nos malades sont opérées depuis 5 ans et plus, leurs règles ont persisté, aussi normales dans leur abondance que dans leur périodicité. Les cas de dégénérescence kystique secondaire des ovaires que l’on a signalés très fréquemment dans les conservations ovariennes après hystérectomie, ne se sont jamais produits ici et il semble bien évident qu’il faille pour les expliquer un processus inflammatoire ovarien résiduel et surtout une modification importante du régi-

Ar PRute

me circulatoire de l'ovaire. Après conservation de l'ovaire au cours d’une hystérectomie, l’afflux du sang artériel à la glande est fatalement très restreint du fait de la double ligature des utérines et au moins d’un pédicule utéro-ovarien et la dégénérescence secondaire peut bien être la conséquence de cette véritable gangrène progressive de l’ovaire.

Il semble donc qu'avec un fragment gros comme un pois ou une lentille, représentant tout ce qu’il reste de glande, l'ovulation et la menstruation puissent se faire d’une façon très satisfaisante, et la fonction synergique utéro-ovarienne être utilement conservée.

D'ailleurs, pratiquement, si une quantité minime d'ovaire est suffisante, la quantité seule n’est pas à envisager, c’est surtout la qualité qui importe et il faut avant tout que le stroma soit normal, sans altération inflammatoire importante et surtout que les conditions habituelles de vascularisation soient con-

servées.

Suns

gts USE Er

CPL En