CHAPITRE [IV

Technique de la conservation ovarienne parcellaire dans les lésions bilatérales des annexes

La conservation ovarienne parcellaire ne diffère en rien, dans certains cas, de la simple résection ovarienne préconisée en France par Pozzi à la suite des travaux de MARTIN, en Allemagne. Lorsque, par exemple, on est en présence d’une lésion uniquement localisée à l’ovaire sans atteinte tubaire, il s’agit de garder sur le côté le moins malade une partie de tissu ovarien plus ou moins large et de la garder de telle façon qu’elle soit suffisamment vascularisée. Après extériorisation et vérification des lésions, le ligament large du côté à garder étant bien étalé par une simple traction sur le fond utérin, les deux pôles de l’ovaire étant fixés à l’aide de deux petites pinces à dents de souris de TUFFIER, on taille dans l’ovaire au moyen d’un bistouri ou de ciseaux fins deux incisions elliptiques ou

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circulaires qui entament profondément le tissu ovarien en direction du hile. On résèque ainsi une large

tranche ou même la presque totalité de la glande,

laissant en place deux valves ou une simple pastille de tissu ovarien au niveau du hile. Ces deux berges de la brèche sont alors réunies par un surjet fin, surjet simple ou mieux, comme le pratique M. le Professeur ViLLARD, surjet à fils croisés assurant mieux la coaptation des deux fragments et en même temps, une hé-. mostase plus parfaite. Il peut arriver que ces points

coupent sur la corticale, le tissu ovarien étant souvent fragile, c’est par une traction douce, mais continue, par des points pris un peu plus large que l’on parvient la plupart du temps sans ennui à la reconslüitution d’un petit moignon ovarien bien suspendu au ligament large ayant gardé des connexions utérines et l'intimité de la frange tubo-ovarienne.

M. le Professeur ViLLARD a l'habitude, pour ces résections de l'ovaire, de se servir d’une pince spéciale qui a l’avantage de saisir largement avec un point d’appui étendu le pédicule de l'ovaire. Cette pince qui rappelle par sa forme la pince d’Ombredanne pré-

sente des mors très excavés non munis de griffes et permet ainsi de saisir et d’extérioriser les annexes même distendues par un kyste ou une collection, qui peuvent ainsi être saisies dans l’intérieur des mors sans être écrasées. Il est facile alors en inclinant légèerement la pince, d’avoir une prise solide sur l’ovaire et de pouvoir faire la résection, la suture, sur un organe bien maintenu, ne fuyant pas sous les doigts, surtout lorsqu'il en reste un fragment minuscule.

Lorsque l’on a pu garder la trompe et un fragment ovarien, il importe de conserver au maximum les connexions tubo-ovariennes. Il faut ménager avec grand soin la frange tubo-ovarique, c’est là, nous semble-t-il, un point capital pour permettre une fécondation ultérieure.

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Cette résection peut parfois être un peu atypique, c'est le cas de l'ovaire à gros kyste unique où il s’agit alors d’une véritable énucléation-résection, et il est toujours facile de trouver un plan de clivage.

Dans le cas de tumeur bénigne de l'ovaire, il faut avant tout reconnaître le fragment de tissu ovarien conservable, au pourtour du kyste ou à sa base d’implantation vers le hile. Comme nous l’avons vu au point de vue anatomique les tumeurs refoulent l’ovaire sans le détruire complètement et il sera le plus souvent facile de trouver un plan de clivage entre la tumeur et l’ovaire qui sera parfois réduit à une simple lamelle.

Pour les kystes séreux simples ROEDER propose la résection des deux tiers supérieurs de la poche. Il éverse ensuite les bords de la cavité restante en les fixant au catgut et laisse ainsi la cavité béante. Cette méthode aurait l'avantage de conserver une quantité plus importante d’ovaire, ce qui, nous le savons, ne doit pas constituer la seule préoccupation puisqu’un petit fragment peut suffire et ne saurait faire oublier qu’il faut avant tout enlever la lésion le plus completement possible.

Pour ces grands kystes mucoïdes, ZACHARIAS publia en Allemagne plusieurs cas de conservation et il essaya même par une technique personnelle un peu différente de le faire dans les cas où les deux ovaires sont inclus dans les tumeurs, de telle sorte que le tissu ovarien en aucune place ne se laisse macroscopiquement reconnaître, c’est-à-dire ces cas dans lesquels on

considère la double ovariectomie comme indiquée, la

conservation du tissu ovarien, par contre, comme, impossible. Il gardait ainsi au jugé une portion, la plus voisine du hile, là où il pensait trouver la présence de tissu ovarien. Il s’agit là en vérité d’une conservation parcellaire faite à l’aveugle, basée peut-être sur la notion d’une lésion anatomo-pathologique habituelle, mais qui ne peut satisfaire. Ces interventions ne doivent être que des raretés et ne sauraient trouver des indications fréquentes.

Plus délicate est peut-être la conservation ovarienne dans les lésions annexielles suppurées. Là, en effet, en présence de grosses lésions bilatérales, la castration bilatérale semble s'imposer, pour ne plus garder au maximum que l’utérus seul. Mais il nous semble que, dans une certain nombre de cas, on peut faire plus et faire bénéficier la femme jeune de la fonctions menstruelle. Dans ces cas il est nécessaire avant toute exérèse de savoir de quel côté on peut garder l'ovaire. Tantôt ces derniers sont facilement accessibles, derrière et au-dessous des trompes plus ou moins altérées, mais en situation haute ou intermédiaire, tantôt ils sont au fond du Douglas, dissimulés sous des trompes sinueuses, adhérentes, fragiles. Il faut alors aller prudemment, lentement, décoller progressivement aux doigts ou à l’aide des ciseaux fermés, tâcher de libérer l’ovaire sans trop le déchirer. Il faut se garder de la manœuvre classique qui consiste à plonger la main dans le Douglas et à ramener dans les doigts en crochet les annexes prolabées. Cette manœuvre, si elle doit être conservée pour son élégance et sa rapidité dans certains cas de castration totale, a cependant le tort

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pour les opérations conservatrices de ramener des organes déchirés, dilacérés et qui, une fois extériorisés, paraissent tellement abîmés qu’il semble imprudent de les conserver et l’on se décide, forcé soi-disant, par les lésions à la castration bilatérale.

Lorsque l'ovaire a ainsi pu être libéré, après constatation de ses lésions, adhérences avec le canal tubaire et le pavillon, formations kystiques séreuses ou hématiques, déchirures saignotantes de son parenchyme, toutes lésions qui pourront être réparées par une résection même presque complète, on peut juger quel côté conserver.

On a vu que l’on peut conserver un fragment d’ovaire, peut-on garder la trompe, trompe et ovaire du même côté, ou ovaire d’un côté, trompe du côté opposé, donnant quand même la possibilité d’une fécondation? Nous ne voulons pas revenir ici sur les lésions qui imposent la castration, mais dans les cas où l’on veut garder un fragment d’ovaire après salpingectomie du même côté, nous devons décrire une technique un peu spéciale, la salpingectomie sous-séreuse rétrogade préconisée par notre Maître M. le Professeur VILLARD et pratiquée d’une façon courante à la Clinique Gynécologique de Lyon.

Il importe en effet, si l’on veut conserver un moignon ovarien en l’absence de sa trompe, de lui garder une irrigation suffisante. Les artères de l'ovaire bien ‘étudiées dans tous les ouvrages classiques et les recherches de WEBER et BROCKAERT peuvent présenter des types individuels assez variés, mais semblent se

rapprocher d’une disposition classique assez simple.

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L’irrigation artérielle de l'ovaire vient de deux troncs principaux

La spermatique interne, pénétrant au niveau de l'angle supérieur et externe du ligament large, donne après un court trajet très flexueux trois branches terminales au niveau du pôle supérieur de l’ovaire.

La tubaire externe qui suit le bord inférieur de la trompe et donne deux ou trois rameaux atteignant le hile de l'ovaire par sa partie externe.

L’artère ovarienne pénètre dans le mésovaire pour donner cinq ou six branches à la moitié supérieure et externe de l’ovaire, les artères ovariques longues.

Enfin l'artère dite anastomotique, qui descend sous le feuillet postérieur du ligament large en avant de l'insertion du mésovaire, ne donnant pas de branche directe à l'ovaire, mais pouvant s’anastomoser avec la précédente et surtout s’unissant à plein canal à la terminaison de l’utérine.

L’artère utérine, après la naissance de ses deux branches, tubaire interne et tubaire moyenne, se glisse sous l'ovaire en avant de son hile et se confond avec la branche anastomotique de l’artère spermatique et donne là un groupe très important de rameaux, six ou huit en général, les rameaux ovariens courts, qui vont irriguer ainsi surtout la moitié interne de l'ovaire.

Ce point anastomotique entre utérine et ovarienne est très discuté, se faisant plus ou moins loin de l’ovaire et donnant par là la prépondérance tantôt à l’utérine, tantôt à l’ovarienne.

Il semble cependant, d’après les constatations ana-

tomiques que nous avons pu faire que l'irrigation