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ovarienne vienne surtout de l’utérine, dont la branche ovarienne est beaucoup plus volumineuse que le tronc de l’ovarienne proprement dite.

Lorsque l’on pratique une salpingectomie simple avec conservation de l’ovaire, il est en général facile de placer une pince au-dessous de la trompe qui atteint le bord libre du ligament large entre le pavillon de la trompe et le pôle supero-externe de l’ovaire, en prenant la frange tubo-ovarique. Dans ces conditions, : on est ainsi loin de la division des branches de l’utéro-ovarienne et on ne risque pas de léser les branches ovariennes.

Mais lorsque l’on a affaire à une trompe distendue, par une collection, trompe qui on le sait, peut venir se recourber en arrière plus ou moins pour englober l'ovaire, lorsque l’on a affaire à ces vieilles salpingites adhérentes où trompe et ovaire sont agglomérés, accolés par la réaction inflammatoire péritonéale, il peut ne plus en être de même. C’est qu’en effet, malgré la séparation poussée à l’extrême des deux organes, mais souvent insuffisante par craïinte de l’ouverture de la cavité tubaire, on est parfois obligé de mettre la pince assez bas sur le ligament large et, dans ce cas, la ligature pourra intéresser l’utéro-ovarienne elle-même ou ses branches de division. Cela n’a peutêtre pas toujours une grosse importance du fait des anastomoses utéro-ovariennes et encore ces dernières seront-elles toujours fonctionnellement parfaites, malgré le peu d’ovaire que l’on va leur laisser à irriguer?

De plus, au moment de la période menstruelle, la

cogestion si active dans tous les organes pelviens ne

va-t-elle pas laisser dans le fragment ovarien restant une stase sanguine prolongée, par déficience de lécoulement veineux oblitéré par une ligature. Ces troubles vasculaires peuvent peut-être expliquer les petits accidents éloignés que l’on rencontre parfois après la résection de l’ovaire, par exemple l'apparition de ces ovaires gros et sensibles perçus au moment et apres les périodes menstruelles, ces dégénérescences Kkystiques secondaires, ces épanchements séro-hématiques pelviens tardifs. Ce trouble vasculaire nous semble devoir jouer un rôle considérable beaucoup plus important que le processus inflammatoire résiduel, admis par beaucoup, pour expliquer de tels phénomènes et doit être évité par une technique rigoureuse. C’est justement ce à quoi tend la salpingectomie rétrograde sous-séreuse, défendue par M. le Professeur VILLARD. Sa technique en est facile et d’une remarquable simplicité. Une entaille cunéiforme de la corne utérine libère tout d’abord la portion interstitielle de la trompe; celle-ci est amarrée avec une petite pince de Museux et relevée en haut. Une ligature est placée sur la terminaison de l'artère de la corne. Deux incisions parallèles et uniquement péritonéales sont conduites sur les bords antérieurs et postérieurs du canal tubaire jusqu’à hauteur de la portion ampullaire et par un décollement prudent la trompe est progressivement libérée du bord supérieur du ligament large. Ce décollemenf se poursuit vers l’extrémité libre en: sectionnant de plus en plus les deux feuillets péritonéaux et en pinçant deux ou trois petites artérioles

venues de Ja tubaire externe. Cette libération est beau-

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coup plus facile qu’on ne le croirait et se termine sans que l’on ait à pincer un pédicule vasculaire, par l'étirement des attaches ovariennes à la trompe. Après ligature des petits vaisseaux tubaires, il est extrémement facile de reconstituer le bord supérieur du ligament large. Un point en U au catgut ferme la brèche utérine. Cette libération rétrograde n’oblige à aucune ligature des vaisseaux ovariens, ceux-ci restant nettement au-dessous et parfaitement indemnes.

Cette salpingectomie rétrograde sous-séreuse, outre cet intérêt capital de préserver au maximum Vlirrigation de l’ovaire que l’on veut conserver, permet encore la possibilité de cette conservation. Dans certains cas difficiles, où la trompe plonge dans le Douglas, on peut ainsi en partant du fond utérin, étaler les lésions, les faire monter de plus en plus sans aucun dégât important pour l'ovaire. Cette application à la trompe, du procédé de section première, offre les mêmes avantages que l’hémisection utérine de J.-L. FAURE ou encore que l’appendicectomie par section première de l’appendice, procédé utilisé surtout. dans les cas difficiles, en particulier dans les lésions appendiculaires rétro-cœcales.

La trompe ainsi enlevée, l’ovaire restant seul, on en pratique la résection classique en ayant soin de vérifier si le petit moignon restant demeure bien fixé, et au besoin, de le soutenir par quelques points de catgut au ligament large ou sur la corne utérine au. voisinage de l’inflammation du ligament utéro-ovarien. Il faut en plus laisser un ovaire dont l’hémostase a été très complète, hémostase suffisante dans

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la plupart des cas par le surjet d’affrontement au catgut, complétée si besoin est par quelques ligatures isolées.

A côté de cette salpingectomie double avec réseëtion partielle de l’ovaire restant, l’intervention sur les trompes peut être complétée par la résection du fond utérin réalisant l’hystérectomie fundique, dont la technique proposée par BEUTINER, propagée en France par LECÈNE et en Angleterre par BLAIR BELL, a séduit beaucoup de chirurgiens. Là encore la conservation de l'ovaire est le point capital, conservation que l’on peut pousser à l'extrême par le maintien d’un tout petit bout glandulaire.:

Le souci de la vascularisation ovarienne doit là encore, plus que dans la double salpingectomie, être capital. Si en effet on pratique une résection cunéiforme emportant largement tout le fond utérin, y compris l'insertion des ligaments ronds, mais en laissant intact un segment utérin d’au moins 3 cm. audessus de l’isthme, la ligature relativement basse des deux utérines pourra porter au-dessous des branches ovariennes, c’est donc uniquement par le pédicule externe que la vascularisation de l’ovaire pourra se faire, c’est donc dire toute l’importance de son intégrité. Nous verrons d’ailleurs au chapitre des indications ce qu’il faut penser de l’hystérectomie fundique.

La résection de l'ovaire peut être enfin un temps indispensable, non seulement pour les lésions qu’il présente, mais encore pour la technique elle-même. Nous voulons parler des greffes ovariennes.

- Qu'il s’agisse de greffe d’ovaire libre, qu’il s’agisse

de transposition ovarienne distante, épiploïique, musculaire, sous-péritonéale ou intra-utérine, le premier temps consiste dans la résection ovarienne.

Dans les deux méthodes les plus usuelles de transplantation la greffe ne porte que sur un fragment d’ovaire. \

La méthode de TUFFIER consiste à transplanter un fragment d’ovaire, la moitié ou le tiers, dans la cavité utérine, en le fixant à la muqueuse et au muscle après incision transversale du fond utérin ou de la corne. Ce fragment d’ovaire est ensuite recouvert par la suture du muscle utérin et de la séreuse.

ESTES, lui, applique par suture la face cruentée de l’ovaire, dont il a réséqué 1/4 à 7/8 du côté opposé à son méso sur la surface de section de la corne utérine, section centrée, par l’origine tubaire. Péritonisation de la ligne de suture ovaro-utérine à l’aide du ligament rond. Dans ces deux cas, différents par l’insertion, l’une interstitielle intra-murale, l’autre en surface sur la région angulaire utérine, il y a toujours le temps préparatoire de résection ovarienne, nécessité par le trop gros volume de l’ovaire qui ne peut être incarcéré tel quel dans la cavité utérine.

Nous voyons donc combien sont nombreux les cas d’annexites chroniques où la résection ovarienne peut et doit être pratiquée, résection qui peut être poussée à l’extrême et permet ainsi de conserver à la femme la possibilité d’une fécondation et en tous cas la menstruation.

Naturellement, dans tous les cas que nous avons envisagés, il s’agit de lésions bilatérales nettes, les

seules pour lesquelles on puisse parler vraiment de conservation, et si nous avons uniquement parlé de ao résection portant sur un seul ovaire, c'est que lautre côté atteint de lésions graves nécessitait une exérèse.

Il ne s’agit donc pas à proprement parler de résection partielle des ovaires, mais de la conservation d’une parcelle d’ovaire, l’autre ayant dû être supprimé en totalité.

Par contre, la conservation de l’ovaire sans utérus nous paraît difficilement et inutilement réalisable. Lorsqu’en effet, au cours d’infections annexielles, on s’est décidé à l’hystérectomie subtotale ou totale, laisser ainsi cet ovaire mal fixé, mal nourri, dans un pelvis enflammé, gênant pour la péritonisation ou à son défaut pour le drainage, paraît bien aléatoire; quand les lésions sont à ce point, il est souvent difficile de trouver une quantité d’ovaire sain suffisante et, dans ces cas, avec l'utérus seul, les troubles de la ménopause sont souvent réduits au minimum, et comme le dit M. le Professeur VILLARD, « l’utérus et l’'endomètre jouent au point de vue endocrinien un rôle peut-être plus important que l’ovaire seul » et dans la conservation maxima des fonctions endocriniennes on a avec la conservation de l’utérus seul le minimum de troubles de la ménopause chirurgicale et cette conservation est très supérieure à celle de l'ovaire seul.

Nous voyons donc que, pour avoir le bénéfice de la conservation parcellaire d’un ovaire, il faut garder en même temps la fonction utérine.

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A côté de ces cas de résection ovarienne prévue possible, dès l'ouverture du ventre, il peut arriver que cette conservation parcellaire soit imposée par une trouvaille opératoire. C’est le cas du gros kyste séreux de l'ovaire, diagnostiqué clinique, qui dissimule une

formation analogue mais plus petite, sur l'ovaire opposé. Ce n’est que lorsque la grosse tumeur a été ex-

tirpée que l’on en découvre une seconde à un stade de début de l’autre côté. Le jeune âge de la malade, les caractères extérieurs de bénignité du kyste, imposent l’idée d’une conservation, il faut alors sur l'unique ovaire restant essayer de garder une zone saine.

Pour cela, il faut examiner la tumeur sur toutes ses faces, de préférence près de son insertion au ligament large, étaler le feuillet postérieur péritonéal, écarter la trompe et on reconnaît souvent un petit amas mince ou un peu bosselé, tranchant un peu sur l’aspect plus lisse de la tumeur.

Parfois cet examen est plus délicat, c’est le cas du type dermoïde, il se peut même que la nature exacte de la tumeur ne soit pas reconnue immédiatement, on peut la confondre avec une véritable tumeur de l'ovaire, une lésion bacillaire caséeuse. Mais là encore il est possible rapidement d’en préciser la nature, soit guidé déjà par l’interrogatoire clinique, soit au besoin par la ponction du kyste, soit encore par l’ouverture immédiate de la pièce après ablation de la tumeur la plus volumineuse. Les kystes dermoïdes restent longtemps de petit volume et d’un côté on aura souvent la chance d’avoir affaire à un stade peu avancé la

petite noix ou la prune faisant saillie hors de l’ovaire. Parfois cependant il peut s’agir de kystes plus développés où la tumeur refoule l'ovaire et l’étale comme un organe aplati, blanchâtre, effilé et sur lequel enfin on peut apercevoir très nettement la présence d’un corps jaune.

Classiquement, le fibrome de l’ovaire est une tumeur plus diffuse et, d’après les pièces enlevées, les observations présentées, il semblerait que l’on ne puisse reconnaître la glande saine de la tumeur. Pourtant, dans deux cas, il nous a été possible de garder une portion d’ovaire normal et cette portion existait bien fonctionnellement, puisque les femmes étaient réglées. Dans ces cas, il semble qu’il faille résé- : quer presque complètement l’ovaire en passant au ras de son hile, mais en gardant délibérément ce minuscule fragment qui, la plupart du temps, assurera d’une façon satisfaisante la fonction ovarienne, sans que l’on ait de crainte à avoir sur la récidive de cette tumeur bénigne.

Cette conservation parcellaire doit être une intervention faite avec beaucoup de soins et de minutie. Ce n’est pas de la chirurgie rapide, brillante, mais au contraire précise, lente, strictement limitée aux lIcsions. Il faut que le fragment d’ovaire puisse vivre bien irrigué. Il faut que son hémostase soit parfaite, sinon on s’expose, exceptionnellement, à une véritable hémorragie interne, plus souvent à de petits suintements hémorragiques pelviens pouvant produire ultérieurement dans le Douglas de nouveaux processus inflammatoires avec réapparition des douleurs et dé-

générescence secondaire de l'ovaire réséqué. Il faut, d'autre part, que cette intervention soit faite aussi aseptiquement que possible, il faut au maximum éviter l'ouverture de foyers purulents dans le bassin, ne pas ouvrir les trompes distendues et c’est dans ce but que l’on peut pratiquer facilement la salpingectomie rétrograde sous-séreuse et qu’à la clinique gynécologique on pratique l’aspiration immédiate de tous les foyers séreux ou séro-purulents enkystés au voisinage des trompes. La contamination étant réduite ainsi au minimum, l’asséchement rigoureux, l’écouvillonnage à l’éther du cul-de-sac postérieur et vésico-utérin permettent ainsi de terminer l'intervention sans aucun drainage et tous nos cas de pyosalpinx ou d’hydrosalpinx gonococciques ou puerpéraux n’ont jamais été suivis d'aucun drainage ni abdominal ni vaginal. Aucune complication infectieuse locale ne s’est produite, jamais nous n’avons eu la moindre réaction péritonéale, ni aucun de ces épanchements secondaires du Douglas qui nécessitent une ponction ou une colpotomie.

Il est possible que dans certains cas graves un drainage abdominal par Mickuliez puisse être nécessaire en présence d’un pelvis dépéritonisé, suintant dans le fond, en présence d’une plaie de PS iliaque dont la suture ne paraît pas suffisamment étanche. Pour quelques chirurgiens, la crainte de supprimer tout drainage conduit à la castration totale. On veut fermer le ventre, on draine par le vagin, on péritonise par dessus. Mais en pratique, dans la chirurgie gynécologique, le drainage abdominal doit être exceptionnel et,

d’après les rapports de MM. CADENAT et PATEL, au Congrès de Chirurgie de Paris, d’après les communications de nombreux chirurgiens, il ne saurait être appliqué aux cas de suppurations pelviennes anciennes opérées à froid, peu virulentes, pour lesquelles l'opération s’est déroulée d’une façon satisfaisante avec protection parfaite du grand péritoine. Seuls les cas de suppuration élevée dépassant l’étage supérieur du mésocolon pelvien nécessiteraient, d’après M:z1e Professeur VILLARD, un Mickulicz abdominal, barrière protectrice nécessaire.

Naturellement, toutes ces interventions se font par voie abdominale, après incision médiane sous-ombilicale ou transversale de Pfannenstiel, à la demande des lésions. Ces interventions sur l’ovaire ont été souvent complétées dans les cas de lésions non inflammatoires par une appendicectomie et surtout fréquemment par une fixation utérine ligamentaire, type Do- LÉRIS, PELLANDA, DUDELEY ou VILLE. Cette fixation ayant pour but non seulement de traiter la rétroposition de l’utérus, mais encore et surtout de bien suspendre l'ovaire et d’en éviter ainsi son prolapsus pelvien toujours douloureux.