CHAPITRE V

Indications de la conservation parcellaire de l'ovaire

Les indications de la conservation parcellaire de l'ovaire dépendent, comme toute la chirurgie conservatrice gynécologique, des facteurs importants fournis par l’âge, l’état général, les conditions sociales et enfin la nature et l’extension des lésions. Les considérations apportées par l’état du sujet en dehors de toute indication, fournie par l’étendue des désordres anatomiques, nous paraît jouer un rôle suffisamment important pour que nous devions l’étudier dans un chapitre spécial.

Quant aux indications fournies par l’état des lésions elles varient elles-mêmes beaucoup, suivant les tendances chirurgicales de chacun, elles varient beaucoup suivant la façon d'apprécier et d'examiner de telles lésions, ellés ont enfin subi l'influence heureuse de l’évolution chirurgicale qui a conduit, comme le disait WALTHER, à « enlever ce qui est mauvais, conserver ce qui est bon ». Mais il est des cas où le dif-

rase

ficile est justement de discerner ce qui est bon ou mauvais dans un organe aussi dissemblable et polymorphe qu’un ovaire. Il existe pourtant à l’heure actuelle un certain nombre de lésions ovariennes où l’on peut poser avec précision la conduite à tenir et nous allons les étudier pas à pas.

I. — Indications de la conservation dans les lésions isolées des ovaires

a) Kystes mucoides doubles des ovaires. — En présence de telles tumeurs d’évolution bénigne dans la majorité des cas, lorsque sur l’un des ovaires on trouve une formation kystique au début grosse comme une noix, un œuf, alors que l’autre est plus atteint, en dégénérescence kystique complète, la conservation paraît de règle à condition que ces kystes aient leurs caractères habituels de bénignité, développement lent, sans atteinte de l’état général, et qu’à l'examen ces kystes ne présentent à leur intérieur ni végétations, ni matière colloïde suspecte.

En présence de deux ovaires ne formant plus que deux tumeurs kystiques uniloculaires, la conservation peut être tentée mais ne saurait être pratiquée par la méthode de ROEDER qui consiste, comme on la vu plus haut, après incision du kyste à retourner sa paroi, laissant ainsi tout l'ovaire qui reste s’il y en a, mais laissant aussi les débris de la poche en place,

origine par trop certane de troubles ultérieurs. Pareillement doit être condamnée la technique de ZA- CHARIAS, qui garde au jugé près du hile un fragment de la paroi du kyste, espérant laisser ainsi une certaine portion de la glande. Et alors, dans ces cas de grands kystes doubles des ovaires à contenu clair, de teinte bleutée classique, si l’on ne peut découvrir à la vue une zone nette de tissu ovarien sain, il faudra se résoudre à la castration bilatérale, mais laisser l’utérus seul en place, à moins qu’il ne s'agisse d’une femme au voisinage de la ménopause ou encore de lésions concomitantes sur l’utérus imposant son exéreses

Et pourtant, la conservation de l’ovaire pour les kystes séreux, simples, n’est pas admise par tous, non seulement la conservation lorsque les deux ovaires sont malades, mais encore la conservation lorsque l’un des ovaires est sain.

SILHOL, .en 1913, puis récemment LAPEYRE, dans « Gynécologie Obstétrique », conseillaient l’ablation systématique de l’ovaire apparemment sain, par crainte non seulement d’une récidive, mais d’une dégénérescence maligne du côté conservé. LAPEYRE s’exprime en ces termes : « En présence d’un kyste de l’ovaire bénin, l’ovaire opposé étant sain en apparence, ne le conserver que dans les cas où il y a intérêt strict à le faire, jeune fille, jeune femme sans enfant et désirant en avoir. Dans les autres cas, où la fonction ovarienne n’est pas indispensable, où la fécondation est inespérée par suite de l’oblitération de la trompe du

côté opposé où chez une vieille fille ou aux environs

de la ménopause et surtout après elle, ne pas exposer la malade à la possibilité d’une dégénérescence de l’autre ovaire, d'autant plus que cette dégénérescence a de fortes chances de présenter des caractères de malignité. »

Plus récemment, le Professeur VANVERTS a étudié dans la thèse d’un de ses élèves, R. Dumas, la récidive possible du kyste dans l’ovaire laissé en place et n’en a trouvé aucun cas dans les kystes uni ou pauciloculaires.

Il semble donc que dans les kystes séreux simples bilatéraux des ovaires, la conservation s’impose dans la mesure du possible, sous réserve naturellement de toutes les conditions d’ordre général.

Si au contraire on est en présence de tumeurs de bénignité douteuse, c’est-à-dire d’un côté un kyste volumineux ayant fait disparaître l'ovaire sous une masse multiloculaire et colloïde, tels en un mot ces kystes qui tantôt ne récidivent pas, tantôt aboutissent plus ou moins vite à la métastase péritonéale et épiploïque; si de l’autre côté on rencontre une petite masse kystique analogue, les chances étant en faveur de la malignité, il ne faut pas faire de conservation; de même, naturellement, il ne faut pas hésiter à castrer pour les tumeurs malignes chirurgicalement enlevables.

| Certes, tous les cas ne sont pas aussi tranchés et un kyste séreux simple peut présenter sur un point de sa coque une petite zone proliférante, stade initial de végétations futures. Faut-il regretter d’avoir réséqué et de n’avoir pas enlevé l’autre ovaire qui pré-

sentait un début de kyste, non, car de ce côté, la transformation maligne n’est pas fatale et encore peut-elle l'être d’une façon très réduite.

b) Xystes dermoides doubles des ovaires. — Là il s’agit d’une lésion essentiellement bénigne qui d’autre part laisse indemne le parenchyme ovarien. De nombreux cas de conservation ont été publiés par POTHE- RAT, LEWY, GUÉNIOT, POLLOSSON, CONDAMIN, ALBERTIN, plus récemment ROUFFART, KEIFFER, SIMIANITOFF et enfin M. Corte. Ces malades avaient eu souvent plusieurs grossesses antérieures et récentes, ce fait étant peutêtre le meilleur argument de la chirurgie conservatrice qui là présente une indication formelle.

c) Ovarites chroniques doubles. — La diversité de ces lésions est telle qu'aucune classification ne peut être précisée. Le terme d’ovarite scléro-kystique paraît englober toutes les dégénérescences polykystiques des ovaires, qu’il s’agisse d’ovaires œdémateux, d’ovaires scléreux, d’ovaires présentant quelques kystes séreux ou hématiques ou enfin de l’ovaire constellé de formations kystiques minuscules du volume d’une tête d’épingle. Et pourtant il semble qu’il faille bien interpréter différemment ces lésions au point de vue indication thérapeutique et surtout étudier avec soin les symptômes accusés par ces malades. Presque toujours les troubles dysménorrhéiques sont de règle, simple douleur au début, réveillée chaque mois avant et pendant l’écoulement menstruel, mais s’exagérant peu à peu jusqu’à devenir d’une acuité intolérable, Les règles sont également souvént très modifiées, amé-