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norrhée exceptionnelle, le plus souvent ménorragies durant 8-10 jours d’un rythme également plus rapproché. Mais, d'autre part, il arrive souvent que ces malades souffrent entre leurs règles, douleurs qui prennent alors le caractère de cuisson, de brûlures irradiées dans le vagin, l’urètre, le rectum, la région sacrée, la racine des cuisses, douleurs présentant parfois des accès paroxystiques pouvant faire penser à une crise d’appendicite ou de pelvi-péritonite, douleurs exagérées par la fatigue, les rapports sexuels. Il ne s’agit plus là d’une douleur menstruelle localisée dans le pelvis, plus vive sur un ovaire, mais d’une véritable névralgie pelvienne diffuse. L’examen génital lui-même révèle des différences; dans le premier cas, la pression’ sur les annexes est douloureuse, l’un des ovaires paraît gros, souvent abaissé et son contact réveille une douleur aiguë, rappelant le caractère des douleurs spontanées prémenstruelles. La malade ellemême peut préciser le siège de ces douleurs qui commencent toujours du même côté et en une zone assez nette. Dans l’autre catégorie, au contraire, l'examen génital localise moins nettement les lésions. Les culsde-sac vaginaux sont douloureux, la mobilisation utérine est pénible, de même que la pression sur les ligaments utéro-sacrés. Les annexes présentent une zone sensible, mais on ne perçoit pas nettement les ovaires et c’est surtout pour des phénomènes douloureux diffus que l’on interviendra. La difficulté au point de vue thérapeutique c’est que dans ces syndromes douloureux pelviens on trouve presque toujours des ovaires présentant à leur surface de petits

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kystes et que l’on est très tenté de rattacher ces algies pelviennes à la présence de ces néoformations kystiques qui ne sont peut-être même pas pathologiques. De même on a pu trouver histologiquement de petites lésions vasculaires, nerveuses au niveau du hile de l'ovaire, mais sont-elles uniquement localisées à ce point précis de l’appareil génital?

Il semble donc qu'il faille différencier peut-être schématiquement les différents syndromes d’ovarites dites « scléro-kystiques » et que l'examen clinique doive déjà faire entrevoir la thérapeutique à suivre.

L'intervention tout d’abord ne doit être faite qu'après un essai de traitement médical varié s’adressant à la congestion pelvienne, à l’état général, au psychisme de ces malades, enfin parfois, mais sans excès au disfonctionnement de l’ovaire, Si malgré ce traitement aucune amélioration sérieuse ne survient, si la vie de ces malades est empoisonnée par le spectre des prochaines règles, il faut faire la laparotomie exploratrice.

En présence d’ovaires œdémateux simples, d’ovaires scléreux, ratatinés, blanchâtres, atrophiés, il faut faire une castration de l’ovaire le plus douloureux, réséquer l’autre largement.

Même ligne de conduite à suivre en présence de deux ovaires en dégénérescence macrokystique où ces productions kystiques séreuses ou hématiques de la grosseur d’une noisette, d’une noix, d’une pomme, sont d’origine folliculaire, ou développées sur un corps jaune. Il faut du côté conservé dépasser largement les lésions, faire une résection étendue, mais il est bien

évident que l’ovariectomie unilatérale faite de l’autre côté ne sera pratiquée que si cet ovaire, en plus de l'élément douleur, présente une dégénérescence très étendue ne permettant qu’à l’extrême rigueur une opération conservatrice. Dans ce cas, si l’on hésite il vaut mieux le sacrifier. Ce sont d’ailleurs ces kystes folliculaires ou du corps jaune qui donnent, comme le disait ANSPACH, les cas les plus favorables pour la résection.

Par contre, dans l’ovaire microkystique diffus, la résection ovarienne n’est pas formellement indiquée. Si l’on a affaire à une dysménorrhée à type névralgique pelvienne, diffuse, malgré la présence de ces petits kystes sur l’ovaire, la seule résection ovarienne paraît souvent inefficace et les interventions sur le sympathique pelvien hypogastrique, comme le faisaient JABOULAY, LERICHE et surtout sur le nerf présacré, comme les pratique M. COTTE, paraissent devoir donner des améliorations nettes et durables. Mais si l’on fait en plus une intervention ovarienne, il faut la faire large, ne laisser qu’une faible partie de la glande 1/3 ou 1/4 seulement; comme nous l’avons vu, en effet, au chapitre anatomo-pathologique, les lésions de Povaire bien que diffuses atteignent en généal moins profondément la région du hile qui reste souvent assez indemne pour qu’on puisse la respecter.

En tout cas, la castration totale, l’hystérectomie d'emblée telle que la préconisent FORGUE et Massa- BUAU dans leur Traité, est véritablement trop mutilante chez une femme jeune ; elle n’est point elle-

même d’ailleurs une garantie contre le retour de ces

névralgies pelviennes et ne saurait être envisagée que lorsque existent d’autres lésions utérines importantes.

De même l’ignipuncture des ovaires préconisée en France par Pozzi est actuellement bien délaissée. Pozzi lui-même ne disait-il pas : « L’ignipuncture de l'ovaire m'a donné un si grand nombre de mécomptes que j'y ai presque complètement renoncé aujourd’hui. » Si la lésion kystique est circonscrite il vaut mieux l’enlever par résection, et si elle a envahi tout l'organe, l’ignipuncture est impuissante à y porter remède. Sans parler des hémorragies secondaires, des poussées inflammatoires à la suite de la cautérisation, l’ignipuncture amène presque toujours la formation d’un bloc de tissu cicatriciel et peut ainsi aggraver l’état persistant de la glande. WALTHER, cependant, en est un chaud partisan pour l’ovarite scléro-kystique et la recommande parce que plus facile et aussi sûre, dit-il, que la résection.

Quelques chirurgiens américains condamnent plus catégoriquement la résection dans l’ovarite sclérokystique.

Pour FRAXK, c’est une opération parfaitement inutile, car elle ne s’adresse pas à la cause et la récidive est fatale. Mc GLINN estime que la résection ne fait qu’ajouter aux lésions de l'ovaire et qu’il faut lutter surtout contre la stase veineuse de l’organe par une bonne fixation utérine. GOLDSPOHN admet également la même pathogénie, mais croit cependant à l'efficacité de la résection ovarienne.

Il est certain, en effet, que dans le traitemént de ces ovarites chroniques, la résection doit laisser un ovaire