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de conservation pour ovarite suppurée, ne la pratiquer que pour un petit abcès localisé à la corticale permettant ainsi de passer très au large de la lésion, mais pour peu que l’abcès soit moins accessible, ne pas conserver, car l’on sait combien sont tenaces et rebelles les suppurations intra-ovariennes.

Conservation de la menstruation

Lorsque les lésions des trompes ont compromis d’une façon presque certaine la fonction de fécondation, nos efforts doiveñt essayer de conserver encore la sécrétion ovarienne et la menstruation. Et pourtant tout le monde n’est pas d’accord. C’est que, pour les uns, les troubles de ménopause post-opératoire, s'ils sont dans l’immense majorité des cas la source de quelques ennuis temporaires, n’entravent que fort exceptionnellement la vie des malades. Pourtant tout le monde admet leur existence et si peu graves soient-ils la chirurgie doit pouvoir en préserver la femme. Nous ne voulons pas décrire à nouveau dans leur pathologie et leur symptôme tous les troubles de la ménopause chirurgicale. Ils sont connus de tous, bien décrits et suffisamment étudiés. On les a peut-être exagérés, mais d’après l’expérience personnelle de M. le Professeur VILLARD, un quart à peine des malades castrées ne présente pas de malaise important et reste à peu près normal. Les 3/4 au contraire présentent des malaises, dont certes l’acuité peut disparaître au fur et à mesure, mais sur ces 3/4 d’entre les opérées, combien de défaillances, combien d’humiliations fa-

miliales, combien de catastrophes physiques et morales la castration totale n’a-t-elle pas sournoisement amenéeés, |

Sans doute tout notre but se résume à conserver la menstruation, sans espoir de gestation; il nous faut donc être là plus difficile dans nos résultats immédiats et éloignés et ne pas, sous prétexte de leur garder leurs règles, laisser persister chez ces femmes l'élément douleur, qui souvent est le seul qui les amène au chirurgien. De plus, il ne faut pas que le pronostic opératoire immédiat soit aggravé et avant de conserver une menstruation possible, il faut s’assurer de la bénignité habituelle de cette technique.

La conservation utéro-ovarienne reste seule possible en présence de trompes épaissies, complètement oblitérées, au pavillon fermé, ou réduites à un cordon dur, scléreux. Parfois, en présence d’un hydrosalpinx, d’un pyosalpinx même, l’aspiration intratubaire peut permettre de les ménager, mais en face de ces grosses trompes sinueuses, recroquevillées sur elles-mêmes, recouvertes par une réaction inflammatoire péritonéale épaisse, en face de ces kystes tubo-ovariques, il faut souvent sacrifier les deux côtés. Les adhérences elles aussi souvent forcent la main pour une exérèse, car s’il s’agit de lésion qu’il faut sculpter aux ciseaux, la trompe, qui est un organe fragile, se déchire facilement et devient rapidement inutilisable.

Il ne faut donc plus envisager que la conservation de la menstruation. Mais encore doit-on pour cela pouvoir libérer l’ovaire non seulement des parois du bassin, mais encore des replis et coudes tubaires qui l'enserrent.

PHonrE

Pour cela, comme nous l’avons dit, il faut d’abord se débarrasser des annexes que l’on doit enlever en totalité. On peut ainsi faire basculer l’utérus, extérioriser plus facilement l’autre côté et séparer la trompe de l'ovaire par une salpingectomie rétrograde sous-séreuse. Si l’ovaire présente seulement quelques kystes, il est facile à restaurer. S’il apparaît déchiré par la libération des adhérences, une résection large, une hémostase suffisante en feront un moignon bien fixé, bien utilisable. Il paraît au contraire plus périlleux de garder un ovaire qui, à la suite de libération difficile, ou d’une salpingectomie atypique, paraîtrait mal irrigué, mal suspendu. Dans une de nos observations par exemple on a gardé un petit fragment d’ovaire dans un méso lié. Les règles réapparurent très irrégulièrement, avec des périodes d'aménorrhée franche, et ce résultat médiocre tient sans doute d’une vascularisation insuffisante de la glande, ne permettant pas son fonctionnement normal.

Se rapprochent de cet exemple, les cas où l’on pourrait, après castration unilatérale, faire tout au plus une deuxième salpingectomie passant au ras de linsertion ovarienne et garder ainsi en tout cas l’utérus et peutêtre un fragment d’ovaire qui pourra suffire. Là aussi le résultat cherché est bien aléatoire et cette méthode ne peut être admise que comme une exception. C’est le cas enfin d’une conservation parcellaire de l’ovaire involontaire, et la persistance de débris ovariens fusionnés au fond du Douglas semble donner plus d’ennuis que d'avantages.

Restent enfin les formes d’annexites bilatérales

graves avec pelvipéritonite intense, adhésives simples ou suppurées. Le clivage des organes est impossible. Les adhérences avec l’intestin obligent, pour ménager l’anse, à cliver souvent aux dépens des annexes. Les ciseaux taillent à l’aveugle, ouvrant la trompe, l'ovaire laissant ainsi une masse informe où il peut y avoir des débris salpingés, mais surtout d’ovaire. Dans ces cas, il n’y a pas d’hésitation. Pour faire une opération rapide, dont dépend peut-être la vie de la malade, pour placer un drainage nécessité par une dépéritonisation étendue, une incertitude sur la valeur d’une anse, l’hystérectomie sera là la seule ressource, la conservation de l’utérus seul étant rarement de mise dans ces formes si diffuses.

L’étiologie des annexites est d’ailleurs aussi à envisager, comme indication opératoire. Le gonocoque lèse les trompes petit à petit et, après fermeture du pavillon, aboutit souvent à ces grosses trompes distendues, bas situées, mais qui adhèrent relativement peu. L’infection puerpérale au contraire atteint souvent d’une façon très intense au début annexes et péritoine, maïs si cette flambée dure peu, elle laisse souvent des reliquats sérieux. C’est là que l'ovaire peut être lésé isolément par une suppuration parenchymateuse et il faut être là sobre de conservation et ne laisser qu’une portion de l’ovaire si celle-ci est incontestablement et sans discussion saine.

Signalons enfin les cas où la laparotomie a été précédée d’une colpotomie pour abcès du Douglas. Malgré l'intervalle des deux temps opératoires, malgré l’atténuation manifeste des lésions, après l’ouverture

vaginale de la collection, la colpotomie amène souvent une difficulté de plus à l'intervention abdomipale. Les annexes tiennent souvent très fort au fond du Douglas, au pourtour de l’orifice de drainage, peutêtre, par apport d’une infection secondaire créée par l'ouverture du vagin. Et, dans ces cas, il vaut souvent mieux ne pas trop vouloir conserver pour ne pas disséminer une infection contre laquelle le péritoine pourtant vacciné se défendrait insuffisamment.

Mais dans toutes ces interventions où l’on pourrait conserver utérus et partie d’ovaire faut-il se contenter de la salpingectomie double seule ou au contraire y adjoindre la résection du fond utérin.

SALPINGECTOMIE DOUBLE OU HYSTÉRECTOMIE FUNDIQUE

L'hystérectomie fundique de BEUTINER, modifiée dans sa technique par LECÈNE, a suscité de nombreux débats tant pour ses avantages que pour ses inconvénients. Le Congrès Français de Chirurgie de 1926 a permis à MM. DE Rouvizze et Mocquor d’en étudier les indications et d’en montrer les possibilités. De nombreux chirurgiens sont venus apporter leur contribution personnelle à ce sujet, mais malgré tout, dans l’ensemble, l’hystérectomie fundique ne sembla pas avoir conquis tous les suffrages.

Plus récemment, à la Société de Chirurgie de Lyon, MM. Rocer et VILLARD sont venus apporter des faits personnels. L’hystérectomie fundique, dit-on, a essentiellement pour but de ménager la menstruation,

elle assure de manière satisfaisante la réduction de

la rétroversion utérine, elle permet enfin la régression des lésions d’endométrite qui seraient localisées électivement au niveau du fond utérin.

Pourtant, la lésion inflammatoire la plus manifeste, la plus persistante siège évidemment sur les trompes. La métrite a bien pu être le point de départ de la salpingite, mais c’est la trompe malade qui constitue le foyer d’où partent les lésions secondaires. Comme le disait M. le Professeur ViLLARD, « la trompe infectée et le pyosalpinx constituent la source permanente d’une infection de la muqueuse utérine et plus spécialement de la muqueuse du fond et des cornes. Il se passe là un phénomène très superposable à ce que l’on observe en pathologie urinaire, où une suppuration rénale qui a pu prendre son point de départ dans la vessie, entretient ultérieurement des lésions marquées de la muqueuse vésicale plus spécialement au pourtour des orifices urétéraux ». Et le fait pathologique précis, sur lequel repose l'indication de l’hystérectomie fundique, à savoir le maximum des lésions de métrite sur le fond utérin, pourrait bien s’expliquer parce que c’est là que débouchent les produits infectieux venus des trompes. Que l’on supprime celles-ci et les altérations guériront au niveau du fond aussi bien que dans le corps ou sur le col.

Du reste, après salpingectomie double, aucune lésion importante métritique n’a persisté et l’on n’est jamais amené en pratique à faire une hystérectomie secondaire pour une lésion purement inflammatoire durable de l’utérus, alors que les interventions secondaires que l’on a pu faire l’ont presque toujours été pour

une dégénérescence de l’ovaire conservé. Ces troubles du côté de l'ovaire restant viennent probablement, comme le dit RoCHET, de ce que la vascularisation ovarienne a été troublée par des ligatures intempestives. Or, dans la technique de l’hystérectomie, surtout dans celle de BEUINTER, la ligature primitive de la terminaison des deux utérines risque dintéresser le coude de l’artère tubaire et les nombreux vaisseaux que l’utérine envoie à l’ovaire. La salpingectomie, au contraire, et surtout la salpingectomie rétrograde sous-séreuse de M. le Professeur VILLARD, ménage comme nous l’avons vu au maximum la vascularisation de l’ovaire.

D'autre part, la double salpingectomie avec entaille cunéiforme de la corne utérine n'est-elle pas en petit l’hystérectomie fundique? En tout cas, nous n’avons jamais observé ces accidents de métrorragies ou de pertes purulentes abondantes signalées après la double salpingectomie, et l’ablation du foyer principal a amené une guérison totale de la soi-disante métrite du fond.

Reste la gravité opératoire; 1l est incontestable, et tous les chirurgiens l’admettent, que l’hystérectomie fundique est une opération sérieuse. L’ouverture large du muscle utérin, avec ses petits ennuis hémorragiques, la brèche faite dans une cavité utérine septique, pouvant propager son infection à la suture musculaire et à la couverture péritonéale, ne sont pas sans danger. La simple myomectomie donne souvent pendant les premiers jours des suites opératoires inquiétantes,

traduisant une réaction générale grave et pourtant 1l

s’agit là d’une intervention faite en territoire souvent plus aseptique. D’ailleurs les statistiques signalent presque toutes des cas de mort post-opératoire

LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES, sur 74 opérations dont 52 pour annexites bilatérales anciennes, ont eu 3 morts, une par hémorragie intrapéritonéale, deux par infection péritonéale lente.

ERNST, employant la méthode de BEUTINER, a eu 5 morts sur 35 cas, ce qui constitue un pourcentage important bien supérieur à celui des interventions conservatrices.

Personnellement, sur 16 salpingectomies doubles pour pyosalpinx, nous n’avons eu aucun accident mortel, aucune suite opératoire inquiétante.

L'hystérectomie fundique a encore, dit-on, pour avantage de ramener et de fixer l’utérus en bonne position, mais est-il besoin de le réséquer et une bonne fixation ligamentaire ne suffit-elle pas ? Certes, les utérus qui accompagnent les annexites sont souvent en rétroposition et leur fond est gros, globuleux, indication nette, semble-t-il, pour la fundique, mais par une bonne ligamentopexie ce gros utérus maintenu en bonne place arrive progressivement à subir une involution très suffisante.

Il nous semble donc, comme le disait M. le Professeur VILLARD, que dans les cas où les lésions utéroannexielles permettent de conserver la menstruation, la salpingectomie bilatérale doit être préférée à l’hystérectomie fundique plus dangereuse et plus mutilante. La fundique fait trop ou trop peu, trop si les trompes sont la cause principale des accidents et si

ce sont elles qui entretiennent des lésions métritiques après en avoir été la conséquence initiale. Trop peu, si les lésions utérines sont profondes avec modification des parois utérines et altérations périphériques nécessitant l’hystérectomie.

Peut-être l’hystérectomie fundique est-elle indiquée, comme le déclare M. le Professeur TixIER, dans les cas de lésions annexielles conditionnées par l’existence de de lésions non pas infectieuses mais tumorales du fond utérin, en particulier ces petits adénomyomes des cornes utérines. |

Il peut arriver enfin que l’on fasse une conservation utéro-ovarienne pour des lésions tubaires doubles mais non inflammatoires toutes les deux. On sait en

-effet la prédilection des grossesses ectopiques sur les trompes ayant eu une poussée inflammatoire aiguë passagère qui n’a pas évolué jusqu’à l’oblitération complète. Grossesse tubaire d’un côté, salpingite parenchymateuse de l’autre, la conservation est parfois possible, portant tantôt sur la trompe gravide, tantôt sur la trompe inflammatoire, mais souvent il faut sacrifier les deux. Là encore la conservation de l’utérus et d’un fragment d’ovaire s'impose si naturellement il s’agit d’une grossesse tubaire fissurée ou en voie de fissuration et non pas d’une inondation péritonéale qui impose l’opération la plus rapide, la plus simple, la moins choquante et non pas des gestes de chirurgie fine, minutieuse et fatalement plus longue. Reste enfin le groupe des salpingo-ovarités tubercu-

leuses.

II. — Indications de la conservation parcellaire de l'ovaire dans la tuberculose annexielle

Les différentes indications opératoires varient suivant les formes anatomiques des lésions. F. CONDAMIN, étudiant dans sa thèse les différentes formes anatomochirurgicales de l’atteinte bacillaire génitale de la femme, apporte pour chacune d’elles des indications thérapeutiques fort précieuses et empreintes d’une certaine idée conservatrice.

Dans la forme ascitique correspondant à la salpingite séreuse, le plus souvent la laparotomie suffit et ne saurait être complétée que ‘par des interventions conservatrices mininres dictées par exemple par la présence d’un nodule caséeux sur une trompe ou par lexistence des lésions associées, kyste de l'ovaire, kyste tubo-ovarique, indications qui-ne sauraient en rien différer de celles précisées dans les autres varié- ‘tés étiologiques d’annexites.

Dans la forme interstitielle avec atteinte diffuse du pebvis, l'opération conservatrice est souvent imposée non pas par le peu d'importance des lésions, mais par le souci du chirurgien d’être prudent, d'éviter des clivages dangereux. Il faut là, comme le dit.CONDAMN, limiter son acte opératoire aux exérèses faciles et « si l’intervention apparaît, devoir se faire avec aisance, s’efforcer de conserver l’utérus et un ovaire », où un fragment d’ovaire, s’il est nécessaire, ajouterons-nous. Aussi, moins souvent là que dans les an-

nexites simples, aurons-nous à faire cette conservation, car l'intervention doit être souvent limitée à une partie des lésions, laissant à la laparotomie le soin de faire régresser les lésions inaccessibles. Enfin, dans la forme ulcéro-caséeuse, où les lésions sont définitives sans régression possible, la conservation est encore de mise, il faut enlever la lésion et conserver le reste et à part les cas de consérvation ovarienne impossible, abcès froids ovariens doubles, kystes tubo-ovariques et abcès froid ovarien, ou devant des lésions très étendues ou compliquées, il faut au moins conserver l'utérus et un fragment d’ovaire. Là l’hystérectomie fundique paraît formellement contre-indiquée par ses dangers d’inoculation et il ne saurait s’agir que d’une conservation utéro-ovarienne après salpingectomie double.

La conservation d’un fragment d’ovaire après une hystérectomie ne saurait avoir pour but que de conserver la sécrétion. interne et la corrélation de l'ovaire avec les autres glandes endocrines. L’étude physiologique que nous avons faite de l'ovaire a montré que les troubles apportés par l’ablation des ovaires étaient surtout dus à la suppression du flux menstruel. Pourtant, pendant longtemps, on attacha une grande importance à la conservation isolée de l'ovaire. JAYLE, en France, HAWKES, DICKINSON, RIES, plus récemment

Mme Alice-F. MAxwELz, plaident en faveur de la conservation. LEGUEU et SHwARTZ laissent volontiers un ovaire après hystérectomie, mais beaucoup de chirurgiens, DOLÉRIS, SIREDEY, ROUTIER, DELBET estiment très illusoire cette conservation. Dans leur rapport, DE ROUVILLE et MocQuor condamnent toute tentative de ce genre, enfin à Lyon MM. VicLaRD et TIxIER estiment que rien ne sert de garder isolé un fragment d’ovaire, car physiologiquement ce qui importe ce n’est pas une partie du système utéro-ovarien mais l’ensemble endocrinien utéro-ovarien. De plus, l'ovaire ainsi gardé isolément, privé de ses connexions vasculaires, présente souvent par la suite une dégénérescence scléro-kystique nécessitant son ablation. Dès 1906, VAUTRIN insistait sur sa fréquence, depuis de nombreuses observations par MANDL et BUERGER, MAR- TIN, CALMAN, DE ROUVILLE, VINBERG, POLAK sont venues confirmer ces faits. M. le Professeur VILLARD en a cité récemment un cas typique et POLAK estimait que, sur

300 hystérectomies, dans 24 % des cas, une intervention secondaire avait été rendue nécessaire par l’infection ou la dégénérescence kystique de l’ovaire conser vé.

Il semble donc actuellement que, contrairement à l'opinion de MM. PAGE et FEREY, la conservation isolée, totale ou parcellaire de l'ovaire ne puisse suffire à prévenir les malades des troubles de la ménopause; si dans certains cas €île est capable de diminuer les accidents de la castration, la fréquence de la dégénérescence secondaire de l’ovaire nécessitant son abla-

tion paraît suffisamment impressionnante pour jus-

tifier la castration totale lorsque les lésions obligent à l’ablation de l'utérus.