CHAPITRE PREMIER

ÉTAT ACTUEL DE LA QUESTION DE LA CONTAGION DANS LES MALADIES DE L'ENFANCE

Ainsi le mode d'hospitalisation de la plupart des hôpitaux d'enfants, el principalement à la Charité, — à savoir l'isolement des contagieux et la réception des fiévreux dans des salles communes — n'a donné que de mauvais résultats; la mortalité infantile a même augmenté dans ces services d'isolement par catégorie : rougeole, scarlatine, diphtérie.

Tout autre a été le résultat dans les services où on à pratiqué l'isolement individuel. Sous l'impulsion de Richard et Sevestre, Moizard, Hutinel, et principalement Lesage, ont éludié el appliqué ce système, et, eette fois enfin, par ce qu’ils ont obtenu, nous pouvons croire la solution du problème trouvée, du moins dans ses grandes lignes, s’il appartient à l'avenir de la perfectionner.

LPO pes

Mais avant d'aller plus loin et de décrire l'isolement individuel, il convient de fixer en un rapide aperçu les idées actuelles sur le mode de transmission des maladies de l'enfance: en un mot, où en est la question de la contagion de ces affections ? ;

10 Il y a tout d'abord un fait sur lequel tout le monde s'entend : c’est celui de la contagion par contact direct ; ilest évident que lorsqu'un enfant sain se trouve en contact direct (jeux, baisers, etc...) avec un enfant en période de contagion de rougeole, de scarlatine, de varicelle, etc., la contagion se fait. C’est une véritable inoculation expérimentale ;: il ne peut v avoir à ce sujet aucune discussion.

2° Pour la contagion indirecte, 1 est des conditions où elle est indiscutable : un médecin ou une infirmière peuvent contaminer d’autres enfants s'ils les touchent immédiatement après avoir donné des soins à un rougeoleux ; encore faudra-t-il qu’ils emportent sur eux le.contage rubéolique dans des particules de salive, par exemple, qu'ils auront prises en examinant la gorge du petit malade, et qu'ils aient négligé ensuite les soins élémentaires que l’antisepsie — simplement même la propreté — recommandent.

De même un jouet ayant servi à un enfant atteint d'une maladie contagieuse peut contaminer d'autres enfants sains.

3° Mais la contagion indirecte peut-elle se faire par l'air ? Cette nolion de la contagion par l'air est ancienne, et a eu d’ardents défenseurs. Dans leur traité des maladies de l'enfance, Relliet et Barthez font remarquer que les maladies observées dans les salles communes des

ho hôpilaux différent Lolalement des mêmes maladies observées en ville. Le milieu hospitalier constitue un véritable « climat pathologique ». Et dans sa thèse d’agrégation, en 1872, Dieulafoy résume de la sorte l'état de la question à cette époque: « Grâce aux observa- « {ions cliniques et aux recherches chimiques et micro- « graphiques, nous sommes en droit de conclure que «l'air contenu dans les salles infectées par des maladies « contagieuses contient en suspension des poussières « organiques capables de se fixer sur les murs, sur les « plafonds où ailleurs, et de devenir à un moment donné « le point de départ de la contagion. »

Donc, vers 1872, on admettait que tous les agents contagieux — « miasmes de l'encombrement de l'air » de Bouchardat, « miasmes putrides » de Gavarret — se frouvaient dans les poussières de Pair. IIS pouvaient subir une dessiccation leur permettant de résister aux intempéries, ef après un temps plus ou moins long redevenir capables de transmettre la maladie lorsqu'ils rencontraient un terrain propice, par exemple un enfant sain n'ayant encore Jamais contracté. la dite maladie, ou n'avant Jamais été vacciné contre elle.

Dans cette idée, il y a du vrai et du faux; on a eu tort, en se basant sur l'observation de quelques faits, de vouloir généraliser et d'appliquer les données de certaines expériences à la contagion de toutes les maladies. |

Il est indiscutable que l'air contient une flore microbienne plus ou moins riche selon qu'elle: est récollée à l'air libre ou dans un espace confiné. Ulhmann établit que les salles de chirurgie et d’au-

topsie contiennent presque toujours dans leur atmosphère des staphylocoques pathogènes. Le docteur Chatin, dans sa thèse inaugurale, en 1893, a démontré qu'il était possible de mettre en évidence dans l’air des chambres ou des salles infectées et d'obtenir à l'état de culture pure le streptocoque de l’érysipèle. Delahousse, dans les hôpitaux de Lille, a trouvé le staphylocoque doré dans les poussières atmosphériques; Hayer et Moor, dans des locaux abritant des malades, ont réalisé des constatations analogues.

Il y a donc des « poussières anciennes » qui, remuées, peuvent donner de la fièvre, amener de la suppuration lorsqu'elles pénètrent sur une plaie par exemple. Mais, en est-il de même du germe encore inconnu de la rougeole, de la scarlatine, de la coqueluche, etc.? Il paraît bien que non, et que s'il y a des germes très résistants, ces derniers le sont, au contraire, très peu ou pas du tout. Leur vie en dehors de l'organisme semble être de très courte durée; on aurait donc tort de généraliser à tous les microbes ce qui ne parait vrai que pour quelques-uns d’entre eux.

Pour mieux étudier cette question de la contagion aérienne de ces maladies de l'enfance nous préoccupant ici, nous allons grouper en cinq paragraphes les travaux qui sont venus l’éclairer de plus en plus:

1° Le physicien Tyndall avait démontré, en 1882, que l'air expiré par les malades était « optiquement » pur, alors que l'air d'une chambre renferme une quantité énorme de poussières. Strauss, dans les. annales de l'institut Pasteur, en 1888, puis ‘Grancher, Dubreuilh, Charrin, Cadéac, Mallet et Würst ont

ERA vérifié celle opinion; aujourd'hui, on admet donc que l'air expiré sans expulsions de mucosités ne renferme pas de microbes.

2° À leur tour les microbiologistes viennent montrer que si l'air expiré est stérile, les mucosités rendues par le malade en toussant ou en éternuant renferment au contraire des microbes. Ce sont les travaux de Koch Flügge et de ses élèves qui ont contribué à élucider celte question. |

L'agent de contagion se trouve donc contenu dans les parcelles de mucus rejetées par le malade ou, comme on l'a dit vulgairement, dans les « postillons ». Il faut alors, pour expliquer la transmission de la contagion, tenir compte de divers facteurs

a) Le volume du « postillon » doit entrer en ligne de compte : plus la boule de mucus sera grosse, plus la parabole de chute sera courte. Au contraire, plus les parcelles de mucus seront fines, plus elles auront de tendance à flotter, à former une sorte de léger brouillard dans l'entourage du malade. Par conséquent. la zone contagieuse entourant ce dernier aura une étendue variable.

b) Un second facteur intervient : s'il survient un courant d'air les parcelles de liquide contagieux pourront être transportées plus loin et la ue pourra se faire à plus grande distance.

c) Le degré hygrométrique de l'air doit ètre également observé : ilest certain que, s’il y a beaucoup de vapeur d’eau dans la salle, comme c'est le cas dans les milieux encombrés, les parcelles de mucus pourront flotter et séjourner plus longtemps dans l'air que dans

un milieu sec.

d) I faut aussi tenir compte de la force de projection de l’éternuement et de la violence de la toux. Rappelons à ce sujet l'expérience d'Hubener : après s'être lavé la bouche avec une culture de micrococeus prodigiosus, Hubener parle, tousse devant des plaques de Petri : ces dernières s’ensemencent. Suivant la force de la voix de la toux, l'ensemencement se fait à une distance plus ou moins grande, jusqu'à 12 mètres !

e) Enfin chaque microbe à une vitalité variable. D'après les expériences d'Hubener, cette durée de la vitalité ne paraît pas être longue ; cette opinion tend de plus en plus àse généraliser.

Ainsi donc nous voyons qu'il faut tenir compte de plusieurs facteurs dans cette question de la contagion par les mucosités. Appliquons maintenant ces données aux maladies contagieuses de l'enfance : supposons un enfant atteint de rougeole; au début de sa maladie, il éternue; son nez coule; il projette ainsi au dehors des parcelles de mucus. Bientôt ce mucus s’épaissit, des croûtes se forment, les éternuements disparaissent, il n’y à plus de projection de mucus, donc perte de la propriété de contagionner. Or la clinique nous montre que c'est au début de la rougeole que celle-ci atteint son maximum de pouvoir contagieux, durant cette période de catarrhe oculo-nasal où l’enfaut projette, par des éternuements fréquents, hors des voies respiratoires, le mucus porteur du contage, et sécrété abondamment par la muqueuse congestionnée.

3 Dans la transmission de contagion à longue dislance, on s'est demandé si les mouches ne joueraient pas le rôle. d'intermédiaires, allant prendre l'agent

contagieux à la source pour le déposer à un endroit assez éloigné.

Ne connaît-on pas depuis longtemps la transmission du charbon par les mouches ?

Déjà, en 1878, Miquel avait montré que les mouches transportent les germes de diverses fermentations : alcoolique, acétique, ete... En 1898, Bertrand montra que le microbe de la sorbite est apporté par la mouche des vinaigriers. Enfin, en 1903, à la Société de biologie de Paris, Anglade et Chocraux ont insisté sur le rôle des mouches dans la transmission de la dysenterie et de la fièvre typhoïde.

n’y aurait pas que les mouches à incriminer : depuis quelques années, de nombreux travaux ont démontré le rôle joué par les puces, punaises, dans la propagation de certaines maladies. Il est donc possible que les faits de contagion à grande distance puissent s'expliquer par le rôle joué par les insectes en ces circonstances.

4° On s’est demandé si Pair expiré, optiquement pur, ne contiendrait pas des poisons volatils. Brown-Séquard, d’Arsonval et Hutinel ont fait à ce sujet d'intéressantes recherches, qui ont donné des résultats négatifs.

5° On sait, en microbiologie, que plus on fait de passages d’un microbe sur une série donnée d'animaux, plus ce microbe est virulent. Hutinel a appliqué cette notion générale aux complications des salles communes:ce qui explique que des rougeoles, par exemple, se trouvant en contact, se compliquent, d’où ces épidémies de broncho-pneumonies où successivement les cas deviennent de plus en plus graves. La conclusion pratique de ces faits est que, plus on isole la rougeole,

LR plus elle est bénigne ; plus on encombre les rougeoleux, plus elle est grave. :

Nous pouvons à la rigueur appliquer une bonne partie de ces notions aux maladies contagieuses de l’enfance, mais ce ne sont évidemment que des données très théoriques.

Pour serrer le problème de plus près, quand il s’agit de ces maladies dont les germes nous sont inconnus, ce sont les données de l’étiologie purement clinique qui doivent, en fin de compte, régler notre conduite. Il va donc lieu d'étudier à ce point de vue l’état actuel de la question sur le problème étiologique de chacune de ces maladies; quand nous saurons dans quelles conditions la rougeole, la scarlatine, la diphtérie se propagent, nous verrons plus facilement quels sont les moyens à opposer à cette contagion.

Passons donc en revue les idées actuelles sur la contagion de ces maladies :

1° Rougeole. — Tout d'abord, le germe est bien contenu dans le mucus naso-buccal. Les expériences de Monno, Looke, Katéna ne permettent aucune conteslation à cet égard.

D'autre part, la rougeole est extrèmementcontagieuse. C'est celle qui l'est le plus de toutes les fièvres éruptives.

Mais 1l faut remarquer que son agent pathogène est très fragile ; il semble qu'il ne peut pas vivre longtemps en dehors des humeurs de l'organisme (Bard).

Le moment le plus favorable pour la contagion mor- billeuse est la période prééruptive et dès le premier jour du catarrhe, au premier éternuement. Cette période dangereuse dure pendant les quatre ou cinq jours de

l'invasion, avec peut-être prédominance au deuxième jour (Bard).

Un morbilleux en éruption est peu dangereux. C'est ce fait qui rend la prophylaxie de la rougeole si difficile ; la maladie est transmissible avant d’être reconnaissable, et quand le rougeoleux s’alite, ila déjà contaminé

tous ses voisins non immunisés par une rougeole anté-

rieure. Pendant l’éruption cependant, elle est encore contagieuse, mais rendue moins dangereuse parce que le diagnostic étant fait, le malade cst couché et souvent isolé. Pendant la convalescence, à la période de desquamation, la maladie, quoique bien peu contagieuse, peut l'être encore néanmoins; à l’hôpital Pasteur, Marlin a observé des cas très nets de contagion à cette époque : et si le fait est exceptionnel, il n'est pas inexplicable ; on voit, dans la diphtérie, les bacilles disparaître très rapidement de la gorge du petit malade dans le plus grand nombre des cas, mais chez un tiers, au moins, 1ls persistent. [l en est probablement de même pour la rougeole. Le cas le plus tardif que Martin ait vu à Pasteur a été réalisé par un enfant dont l'éruption “avait paru onze Jours avant.

Retenons, toutefois que la rougeole est surtout contagieuse à la période d’invasion et au début de l'éruption.

Comment se fait la contagion? Elle se fait le plus souvent par le contact direct : lorsque des enfants

indemnes jusque-là se trouvent en rapport avec des rougeoleux et vivent avec eux, presque tous aussitôt sout contaminés.

La contagion par la zone. dangererse de Sevestre,

“tranche atmosphérique entourant le petit malade et contaminée par ses « postillons », doit être fréquente à l'hôpital, où elle est un des grands facteurs de transmission dela maladie, si on remarque l'intensité du catarrhe des voies respiratoires (toux, éternuement) de la période d’invasion.

La contagion par des objets ou des jouets communs à un morbilleux et à un enfant encore sain existe — du moins dans un temps limité.

Quant à la contagion indirecte, par l'intermédiaire d'une infirmière par exemple, elle est rare. Grancher — qui en est cependant un ardent partisan — ne peut en citer que quelques très rares cas isolés. Il nous raconte l'observation de deux enfants, couchés salle Parrot, aux Enfants Malades, aux numéros 1 et 12, où ils sont isolés dans des boxes (boxes grillagés svstème Grancher). Ils se communiquent la rougeole, sans que les petits malades dont les lits sont intermédiaires entre les leurs, la prennent. L'enquête établit que les deux enfants étaient soignés par la même infirmière qui ne touchait à aucun autre malade. D'autre part, Grancher nous dit être « à peu près » certain que la contagion s’est faite « une fois » à travers une grande cour qui sépare le service commun de la salle des morbilleux. Mais ce sont là des points isolés dont la rareté diminue extrêmement la portée. La meilleure preuve est la rareté exceptionnelle de la contamination, en ville, des enfants sains par un médecin qui vient de voir des rougeoleux de sa elientèle. Quant à la contagion par l'air, très discutée longtemps, elle ne paraît plus être prise en considé-

— bi — ralion aujourd'hui, sauf restriction pour la zone dangereuse de Sevestre.

2° La scarlatine. — Comme pour la rougeole, le virus est localisé surtout dans les mucosités bueco-pharyngées.

Mais tandis qu'on a cru que la scarlatine était contagieuse, surtout pendant la période de desquamation, et que tous les moyens prophylactiques s'inspirèrent de ce fait, voilà que de récentes observations et une étude complète de la question reprise sur des données nouvelles, est arrivée à la conclusion suivante, à savoir : que, contagieuse sans doute encore à cette phase ultime de son évolution, la scarlatine l'était surtout au début, pendant la période angineuse. Quand celle-ci disparait, quand la langue reprend son aspect normal, la maladie cesse d'être contagieuse par suite de La disparition du foyer de contagion. La durée de la contagion est donc pour la majorité des cas d’une quinzaine de jours au maximum. |

Dans quelques cas, l’angine persiste au delà de cette date : la durée de contagiosité de la scarlatine sera alors plus longue, elle pourra être de 20, 30 et même 60 jours. |

Cette opinion est soutenue en Angleterre par Whittlage, et en France par Lemoine, Legendre, Girard et Zielgien de Nancy. Lesage a également cette manière de voir, et avant d’avoir son service d'isolement en. boxes à Hérold, à Paris, il a pu constater 23 cas de scarlatines caractéristiques ne pas contagionner, après la période angineuse, des enfants jouant avec eux el jusque-là indemnes. Dans un article de Comby, dans

lés Archives de médecine des enfants, le docteur Bressé de Paris cite l'exemple d’un de ses petits malades qui, au: moment de la desquamation de sa scarlatine, détache de la paume de sa main une large squame. Pendant une défaillance de la surveillance des parents, le petit conva-. lescent appelle ses deux jeunes sœurs et leur passe subrepticement par la porte entr'ouverte, comme un objet intéressant, cette squame. Les deux enfants admirent l’objet, l'emportent dans leur chambre où on le retrouve quelques jours après : aucune d'elles ne prit la scarlatine. |

Le docteur Herrmann, qui à publié dans les Archives of Pediatrics (février 1909) un intéressant article sur les véhicules de la scarlatine, professe le même dédain pour les squames des scarlatineux, et son opinion a d'autant plus de poids, qu’elle est basée sur de très nombreuses observations.

Hubener, dans son Traité des maladies de l'enfance, met aussi en doute l’action des squames. « Dans l’immense majorité des cas, dit-il, la scarlatine est contraclée au début, avant toute desquamation, par les mucosités émanées du nez, de la bouche, de la gorge des malades : /e malade, voilà le véritable porteur du contage. »

Les cas qui ont pu passer pour des cas de contagion par les squames tiennent probablement à la persistance - d'un foyer angineux ou auriculaire, en un mot, d’un foyer humide, comme dans les faits signalés récemment par Zielgien. De même pour les cas de contagion tardive. Le rôle des squames, même souillées de salive et véhiculant ainsi un germe qui n'émane pas d’elles,

est très problématique pour Comby; la persistance des germes dans les locaux lui semble, comme à Lemoine, encore très problématique. Il admet comme presque certain, au contraire, que ces transmissions tardives se font par les malades eux-mêmes qui, même pendant la convalescence, peuvent conserver dans Le rhino-pharynx le germe virulent.

On comprend, dès lors, combien la prophylaxie de cette maladie et la lutte contre sa contagion est orientée différemment, depuis que, de plus en plus, on donne, à la période angineuse et au mucus buccal, la première place.

Donc, la scarlatine comme la rougeole sont contagieuses, surtout au début, au moment des erreurs de diagnostic : il faut isoler le malade tout de suite; c’est le milieu et non le local qui sont et restent dangereux.

3° Lavaricelle se donne par contact direct immédiat ; en outre, on pourrait peut-être envisager pour elle la contagion par l'air. Dans son Précis des maladies in fantiles, le professeur Weill le dit textuellement : « La varicelle est contagieuse ; la contagion se fait à courte distance par l'air. »

Dans la thèse qu'il inspira à Bruneau, Lesage nous dit de son côté : « Il semble que l'agent contagieux de « la varicelle pourrait flotter plus longtemps que celui «de la rougeole, de la scarlatine ou de la coqueluche : « peut-être est-il accolé à des poussières très fines: « peut-être est-1l lui-même très léger; peut-être a-t-1l « une vitalité et une résistance à la dessiccation plus « grande que les autres microbes; il rentrerait dans « une classe spéciale : ce serait un microbe provenant « de croûtelles résistant à la dessiccation, alors que les

DT ja « microbes de la rougeole, de la coqueluche, de la « scarlatine, provenant de muqueuses nasales et guttu- « rales englobées dans du mucus, tomberaient à terre « avec ce dernier et auraient, de ce fait, une vitalité « moindre. »

En outre, nous savons que, comme les autres maladies contagieuses de l'enfance, la varicelle est contagieuse au début.

C'est une des maladies les plus contagieuses et de laquelle il est peut-être le plus difficile de se préserver : le docteur Lesage en fait même la « maladie réactif » d’un pavillon bien tenu.

4° La variole. — Nous ne connaissons pas le germe de la variole; nous ne savons pas comment la maladie se communique.

Toutefois, sans connaître le microbe, nous savons que ce germe est assez résistant, que les cas de contagion par contact indirect sont fréquents; que dans le voisinage des hôpitaux 1l existe souvent une plus forte morbidité et que les partisans de l'hôpital indépendant citent toujours ces faits à l’appui de leur thèse.

En temps ordinaire, on peut, avec le secours de la revaccination des autres malades et avec de grandes précautions, isoler quelques varioleux au milieu d’autres malades.

Mais en temps d'épidémie, où la maladie paraît aug menter de virulence, où les individus paraissent plus réceplifs, 1l sera préférable de conserver aux varioleux un pavillon indépendant; certains auteurs disent même un hôpital indépendant et parmi eux Louis Martin surtout.

La variole paraît donc seule faire exception à cette règle applicable à toutes les autres maladies contagieuses de l'enfance que nous venons d'énumérer : à savoir qu'elles peuvent — à condition d'v pratiquer l'isolement individuel — toutes être soignées dans un seul pavillon ou une seule salle.

o" La coqueluche. — Là encore, les produits expectorés, les sécrétions buccales et nasales, qui contiennent certainement les germes spécifiques, sont les agents de la contagion.

Presque toujours la maladie se transmet par le contact direct; on à vu la coqueluche se développer après un contact d'une demi-heure (Blache), de quelques minutes (Roger); mais on à vu aussi.quoique beaucoup plus rarement des enfants cohabiter avec des coquelucheux. pendant plusieurs semaines avant d'être contaminés ; la rapidité avec laquelle se {transmet la maladie est donc variable et la réceptivité morbide de l'organisme exposé à la contagion à plus d'importance à cet égard que la puissance de transmission du germe.

La contagion par la « zone dangereuse » doit être fréquente, comme pour la rougeole et la scarlatine, à l'hôpital, à cause du catarrhe du début des voies respiratoires.

Quant à la contagion indirecte, elle est extrêmement rarement en cause, quand elle est attribuée à un individu (médecin, infirmière) ayant séjourné auprès d’un enfant infecté. Comme pour la rougeole et la scarlatine, ellereprésenteun facteurnégligeable dans les statistiques.

À quelle période est-elle contagieuse ? On tend de plus en plus à admettre d’après l'opinion de Bard,