DS 0 RO

Soit au total 140 cc. (LR) et 1.180 ce (sous cutanée) de sérum antitétanique. ,

24 octobre. — L'intensité des contractions diminue progressivement, Pouls 114. Température 38°, 39°. 25 octobre. — La malade urine spontanément. Du 19 au

24 octobre, la rétention d’urine avait nécessité le cathétérisme.

26 octobre. — Après l'injection intrarachidienne de 20 cc. de sérum, la malade se plaint de céphalée on retire 5 ec. du sérum injecté.

28 octobre. — Les contractures disparaissent, mais la malade est dans un état subcomateux et présente de la céphalée.

Pendant quelques jours, le pouls oscille encore entre 90

dd

sé et 134, la température se maintient entre 38°5 et 39°6, us 4 retombent à la normale, ” Le 4 novembre, tous les symptômes de l'infection tétanique ayant disparu, on cesse les injections de sérum. Te #5 décembre, cest-à-dire, cinq semaines après la gué- 2 rison apparente, nous pratiquons une anesthésie générale au - -chlorure déthyle.

z Le début de l'inhalation est marqué par des phénomènes d’excitation d’origine réflexe, pendant une minute où deux au plus, puis la malade redevient calme et respire normalement.

Nous ne commençons notre examen qu'au moment où l’abolition du réflexe oculo-palpébral nous indique le début de ’lanesthésie confirmée; nous constatons alors que la mobilisation du maxilliaire inférieur est rendu impossible par la contracture des masseters, qu'une très forte pression exercée sur la pointe dü menton n'arrive pas à faire céder.

Les muscles de la nuque ont perdu leur souplesse. Les membres, surtout les inférieurs sont contracturés, offrant une très grande résistance aux mouvements passifs et cette contracture musculaire est telle qu’il suffit de soulever le membre au-dessus du plan du lit et de l’abandonner dans cette position pour qu'il reste en l'air, figé dans l'attitude donnée, im-

mobile, à peine déplacé par de très petites oscillations. Les membres supérieurs conservent également cette attitude mais retombent PAABCOUR plus rapidement que les inférieurs,s On diminue la dose de chlorure d'étyle ; Janesthésie devenant moins complète on recherche aors le clonus du pied. On obtient une trépidation épileptoïd typique, inépuisable, bilatérale. Ë :

Les réflexes tendineux sont vifs.

” On cesse l’inhalation ; le malade reprend très rapidement connaissance et peut parler sans difficulté, les contractures (des masseters en particulier) ayant entièrement disparu.

Les réflexes sont alors normaux. Le clonus du pied est

impossible à reproduire,

Ë OBSERVATION Vii

(D° MoxtER-VINARD)

Soldat MEx..., de l’armée d'Orient est blessé au coùûde droit en 1914 est atteint de tétanos consécutivement à cette blessure, Il entre en mars 1916 à l'Hôpital temporaire n° 2, en raison d’un corps étranger articulaire qui gêne l’exécution des mouvements de flexion et d'extension du coüde. = Au cours de l’intervention pratiquée sous chloroforme pour enlever un fragment ostéo-cartilagineux mobile, nous n’avons constaté aucune contracture des membres ni des mâchoires rappelant celles qu'avaient présentées nos anciens tétaniques. Durant tout le cours de l’anesthésie, la résolution musculaire fut complète.

Exposé analytique du fait

L’anesthésie générale pratiquée chez un tétanique convalescent, à une période où tous les signes cliniques? de son affection ont totalement disparu, provoque l’apparition d’une contracture tonique ; tel est le fait qui se dégage des six premières observations.

Mettons à part, pour l’intant, le dernier cas dont le résultat est totalement différent et analysons le mode d'apparition, le siège, l'intensité et la durée de cette contracture.

Les faits observés nous montrent qu’elle survient un

temps très court, deux à trois minutes, après le début de J'inhalation de l’anesthésique, croît d’une façon progressive puis rapidement s’accentue et son maximum d'intensilé coïncide exactement avec la disparation du réflexe oculo-palpébral et des réflexes cutanés or notons que la disparition de ces réflexes indique l’abolition totale des réactions de l'organisme aux excitations sensitives : nous inyoquerons par la suite cette coïncidence dans l'interprétation de ces faits.

ENTRE Des À - ; ; TPE Ce qui frappe surtout, à l'examen de ces observations c’est que la contracture réalise le (ype même qu'elle avait en pleine infection tétanique chez chacun de ces malades. C'est ainsi qu'à un létanos généralisé correspond une contracture généralisée, qu'à un tétanos local correspond une contracture, ayant la même topographie, respec- {ant toujours les autres muscles qui avaient élé indemnes au cours au cours de la maladie el di eux sont en résolution complète.

Non seulement ces contractures sont identiques par

leur siège, mais encore par leur degré d'intensité.

Les masséters, les muscles des membres atteints, offrent en effet, la même résistance dans les mouvements passifs et la ressemblance est lelle que, dans les cas de

tétanos partiel plus accentué d’un côté sur les membres

inférieurs, c'est toujours de ce côté et au même niveau

que’la rigidité musculaire atteint son maximum et ne peut être vaincue même par un effort énergique et soutenu. - ù

L'anesthésie même poussée au point d'obtenir l'abolition du reflexe pupillaire à la lumière, (pendant quelques minules seulement pour ne pas compromettre la vie du sujet), ne produit qu'une légère sédation de la contracture et n’aboutit pas à la résolulion musculaire complète (obs. Il). |

La contracture après avoir augmenté dans son intensité progressivement el parallèlement à l'imprégnation chloroformique et atteint son maximum pendant .

l’anesthésie confirmée, décroît peu à peu et simultané-

£ 5 Re D Se DEA ment dans les divers groupes musculaires pendant la période de décours de l’anesthésie.

A celte phase on peut constater qu'il existe un état passager de surreflectivité lendineuse. Les observalions IT et IE ‘où furent enregistrées minute par minute les réactions de l'organisme au cours de la narcose, montrent que les réflexes rotuliens et achilléens sont amples, brusques, polycinétiques : si la contracture est généra- lisée ou si elle intéresse les deux membres inférieurs la: recherche du clonus du pied provoque toujours une trépidation épileptoïde bilatérale et inépuisable (obs. II : HT et VI) dont la durée est d'environ quinze minutes, s’affaiblit progressivement el disparaît au moment ou la conscience est revenue.

Les réflexes sont alors normaux, la recherche du clonus du pied est négative.

Les premières recherches ayant élé faites au chloroforme on pouvait supposer que la nature de cel anesthésique intervenait dans Ja production des phénomènes observés, c'es pourquoi M. le docteur Mo- NiER ViNarnn employa le protoxyde d'azote, el l'observation V montre nellement que chez le même malade les résultats furent identiques. Quant à nous, pour la même raison nous avons employé le chlorure d'éthyle, rejetant l’éther qui est répulé comme ayant un pouvoir particulier d'excitation bulbo-spinale, mais il est probable que les effets eussent été les mêmes. |

Bien que tous ces anesthésiques n'aient pas une

fonction chimique idenlique qui nous permette de saisir

ap > la naiure intime du conflit avec la subslance vivante, nous savons par contre que tous agissent sur l'organisme en atteignant successivement et dans un ordre immuable : le cerveau, la moelle, le bulbe. Par Ja suite, nous comprendrons alors pourquoi l’anesthésique, quel qu'il soit, en abolissant les fonclions nerveuses corticales peut faire apparaître la contracture latente. |

Avant d'aborder l’interprélation des faits et d'émet-

tre une hypothèse sur le mécanisme de production de celte contracture latente post-télanique, un exposé sur ; le sort de la Loxine dans l'organisme nous paraîl nécessaire. : “ Une analyse physiologique nous fera entrevoir la pathogénie des contractures létaniques, et le complément nous sera donné par les résultats de l’étude histo-

neurologique dans le cas de Létanos humain.

Essai d'interprétation pathogénique

Nous savons, depuis les travaux modernes, que le

bacile de Nicolaier resle in silu, qu il ne pullule ni dans :

“le sang, ni dans les organes, que même il disparaît très rapidement du loyer infectieux et que les contractures létaniques ne sont dues qu’à l’action de sa Loxine qui diffuse dans l’organisme.

Depuis la découverte de cette loxine, on à pu dire ‘ que le télanos est un empoisonnement de cerlaines cellules nerveuses, et l'expérience de WASSERMANN ET TakaKt à été le point de départ de l'étude des affinités spécifiques de la substance nerveuse pour le poison télanique : de la substance cérébrale d'un cobaye est broyée puis additionnée de toxine télanique, le mélange - soumis à l’action de la lurbine se sépare en deux couches, au fond du vase la matière nerveuse, au-dessus le liquide -opalin. Si les proportions de cerveau et de toxine sont bien choisies, on constate que le liquide surnageant a perdu presque toutes ses propriétés Létanigènes ; le poison létanique ayant été fixé par le tissu

nerveux s’est déposé en même temps que lui. On peut

— 32 — SU, Gers donc réduire considérablement ét même annihiler l'effet

du poison en le mélangeant préalablement à une émul-

‘sion de cerveau.

Mercunixorr er Besrepka cherchèrent à préciser les:

condilions et le mécanisme de la double propriété fixa-

trice et -neutralisante de Ja substance cérébrale. ‘He montrèrent que la masse cérébrale est capable de fixer -plus de toxine qu’elle n’est capable d’en neulraliser, que saturée de toxine elle récupère toute son intégrilé primi-

live après l'addilion de la vraie antitoxine, et qu’elle

° LES à k É £ Pre , né . diffère de celle-ci en ce que son action anlitoxique est

plus limitée dans l’espace et dans le temps.

Le poison létanique, absorbé par la substance nerveuse, bien qu'ayant perdu sa toxicité n’est pas détruit comme le pensait WAsSsERMANN.

* MM. Mane et Tirrëneau ont montré en effet qu'on peul rendre son pouvoir télanigène au mélange neutre cerveau + toxine, en détruisant l'élement nerveux qui sert de support à la toxine, soit par dessicalion dans le vide, soit par l'action d'une diastase protéolylique (papaïne). La loxine n'est donc pas délruile mais est entrée en combinaison stable dans ce mélange neutre.

Un second point reslait à élucider : à quel principe la matière cérébrale devait-elle son pouvoir neutralisant ?

L'action de la chaleur était favorable à l'hypothèse d'une substance neulralisante de nature protéique. :

En 1907 ces auteurs montraient que les substances

(corps gras, lécithines, cholestérine) extraits de la subs-

tance cérébrale par l'éther aqueux, ne peuvent neutraliser la toxine et cependant la matière cérébrale ainsi trailée avait perdu son pouvoir spécifique d'absorption d'où il résulte que « celui-ci est dû soit à des albuminoïdes perdant leurs ‘propriétés neutralisantes après. traitement par l'éther — processus vraisemblablement coagulant — soil à un complexe albuminoïde, — graisse dissociable par l'éther et neutralisant la toxine par son groupement albuminoïde ».

En outre leurs essais, au moyen de l’action lipolytie que de la stéapsine furent négatifs, ce qui montre que les corps gras du cerveau en tant qu'éther de la glycériné saponifiables par la sléapsine n'’exercent aucune action neutralisante sur la toxine télanique.

Griçaur el LarocHE arrivent également à cette con-

clusion que parmi les constituants chimiques du cerveau ce sont en partie les lipoïdes (en particulier le prolagon) mais surtout les matières albuminoïdes qui absorbent, fixent el neutralisent le poison tétanique.

MM. Manet TiFrFeNEAU, poursuivant leurs recherches montrèrent que les résultats des expériences faites m-vivo concordaient, dans une certaine mesure, avec ceux obtenus én vitro et que de plus la toxine: extraite des centres nerveux de l'animal télanisé présente des propriétés de toxicité absolument identiques à celles qu’elle possédait avant sa combinaison in vivo.

[noculé sous la peau d’un animal réceptif que devient la toxine, quelles sont les voies de pénélralion ?

En quelque point que J'inoculation soit faite on

assiste toujours à l’éclosion de réaction nerveuses presque exclusivement motrices, analogues à celles du tétanos spontané, mais landis que chez l'homme le début se fait presque toujours par du lrismus quelque soit le point de pénétralion du bacille de NicoLaïer, chez un grand nombre d'animaux la contracture commence par les muscles de la région injectée puis se généralise, si la dose de toxine a été suffisante. Par contre l'injection intraveineuse, intrapéritonéale ou dans la cavité arachnoïdienne donne, après incubalion, un lélanos généralisé d'emblée.

Pour expliqner ces différences entre les deux formes

de tétanos l’un d’abord local l'autre généralisé d'emblée M. A. Mae avait émis l'hypothèse d'une pénétration de la toxine par les nerfs périphériques dans le cas de tétanos local. Il s'appuyail sur les expériences suivantes :

1° Que l’inoculation dans le nerf sciatique d’un lapin d’une dose de toxine insuffisante pour tuer l'animal par, la voie sanguine provoque l'apparition d'accidents télaniques. 2"

2° Que l’inoculation à un lapin d’une dose mortelle dans les paltes antérieure qu'une section du deuxième nerf cervical a totalement paralysé, n’est suivie d'aucun phénomène tétanique. j Le

MM. Mare er Morax cherchèrent alors si les nerfs ne présentaient pas des propriélés fixatrices analogues à celles du cerveau et de la moelle. L'expérience- de WASSERMANN appliquée aux nerfs périphériques fut négative, mais si l’affinité de la substance cylindraxile pour

la toxine n'apparaît pas in vitro, elle peut être mise en évidence par des expériences in vivo (expérience directe en réséquant le sciatique chez un animal en plein tétanos on expérience indirecte en provoquant la dégénérescence du cylindraxe par la section du tronc nerveux au voisinage de son origine rachidienne).

Mais ces auteurs firent. observer que si la toxine avait une affinité incontestable pour les nerfs périphériques /n vivo, elle s'en séparait facilement après l'inclusion de ces nerfs dans les lissus de la souris ou après leur macération dans de l’eau physiologique.

Cétte affinité « élective mais fugace » du nerf pour la toxine comparée à l'affinité si grande et si stable des centres werveux conduit à admettre que Ja toxine se déplace dans le cylindraxe des poinis de faible affinité vers ceux d’affinité plus grande.

En somme les nerfs qui puisent la toxine dans les liquides organiques à la façon des racines d’une plante la fixent très rapidement mais cette fixation présente le caractère particulier de n'être pas stable, la toxine en effel une fois fixée se déplace dans le sens cellulipète avec une rapidité relativement faible.

MM. Mare er Morax approfondirent la question en cherchant l’affinité propre des différentes fibres nerveuses ; sensitives, motrices, vaso-motrices. [ls expérimentèrent sur des animaux létaniques assez grands pour avoir des échantillons égaux et suffisants de leurs divers nerfs (nerfs craniens en particulier). L'expérience était

donc, qualitative et quantitative.