SECTION. .D

demeurant à

Je soussigné habitant domicilié dans la municipalité , pour me conformer aux dispositions de l’article 33 de la loi concernant la contribution mobiliaire, déclare :

Trois journées de tra- 4° Que j'ai les facultés équivalentes à celles qui peuvent vail. donner la qualité de citoyen actif.

Nombre de domesti- 20 Que j'ai ques mâles ou femelles.

Nombre de chevaux 30 Que j'ai

ou mulets de selle ou de chevaux où de mulets de carrosse, cabriolet ou

litière.

Valeur annuelle de &o Que mon habitation est dans la rue de , n° . l'habitation. et que la valeur annuelle de cette habitation est de la somme de S’il est célibataire ou 5° Que je suis marié ou père de plus de trois enfants ou de plus de six.

S’il est artisan ou ma- Go Que je suis

nouvrier ou mar-

chand en détail ou

commis ou employé

à appointements

fixes, ou salarié pu-

blic avec l’indica-

tion dumontant des

appointements ou

salaires.

To Que je suis propriétaire dans la municipalité d

et qu'en somme totale j’y paie la contribution foncière à raison d'un revenu de , ainsi qu'il résulte des extraits de rôle que je joins à la présente.

Fail à 3 VE