OBSERVATION V

Hémianesthésie droite superficielle et profonde avec douleurs spontanées intenses dans le territoire anesthésié. — Hémiplégie très légère. — Perte complète du sens des attitudes à droite. — Astéréognosie complète. — Mouvements choréo-ataxiques (1).

La nommée Prev. . ., âgée de S2 ans, est venue consulter dans le service du professeur Dejerine à la Salpètrière, le 31 mars 1904.

Antécédents. — Ses antécédents héréditaires n'offrent rien de particulier Dans ses antécédents personnels, on ne note qu'une paralysie faciale à l'âge de 8 ans et une affection utérine ayant nécessité un curettage à 34 ans.

La malade s'est mariée deux fois. Elle a eu trois grossesses, dont deux se sont terminées par une fausse couche, et la troisième par la naissance d'un enfant qui a vécu 9 jours. Nous n'avons pu relever d'autres symptômes favorables à l'hypothèse d'une syphilis ancienne.

La malade nie tout éthylisme ; mais elle est marchande de vins, a de nom breuses occasions de boire, et comme elle accuse des pituites matinales et des brûlures d'estomac, et qu'elle présente une acné rosacée assez développée, il est vraisemblable qu'elle s'est intoxiquée dans une certaine mesure.

Histoire de la maladie. — La maladie actuelle a débuté il y a 6 ans. A la suite d'une violente discussion, cette femme sentit brusquement que le bras et la jambe droite lui manquaient , elle tomba à la renverse sans perdre connaissance. Le lendemain, elle avait la bouche déviée et le côté droit entièrement paralysé. Sa parole était embarrassée, mais l'intelligence des mots demeuraitintacte.il semble donc que l'affection ait commencé brusquement ; cependant, la malade pressée de rappeler très exactement ses souvenirs, nous a dit, que déjà quelques semaines avant l'ictus, elle ressentait de

(1) Cette malade a été présentée à la Société de NeiiroloA'ie de Paris par Thomas et Chlray ^Séance de mai 1904). Nous avons pu noiis-mèmc la suivre depuis ce moment et l'étudier à plusieurs reprises.

OBSERVATIONS CLINIQUES 3!l5

fréquents engourdissements dans le côté droit. A la suite de cette attaque, elle resta 3 mois sans faire aucun mouvement du bras. La motilité revint plus vite dans les jambes et 6 mois après, la malade avait recommencé à marcher. Quant au bras, ce n'est guère que depuis un an qu'il a récupéré une partie de ses mouvements. Depuis la mêrne époque, une légère athétose y est apparue. Il semble enfin, que pendant les premières semaines de sa maladie, une certaine incontinence d'urine ait accompagné les phénomènes paralytiques, mais cette incontinence a rapidement disparu.

La malade a spontanément attiré notre attention sur les phénomènes douloureux qui ont suivi l'attaque. Dès le lendemain, elle commença à souffrir dans la moitié paralysée de la face, puis bientôt dans le bras et la jambe du même côté, si bien que toute la moitié droite du corps lui causait de vives souffrances. A plusieurs reprises, cette femme s'en plaignit à son médecin qui n'y porta point attention, et on mit ses douleurs sur le compte de l'hystérie. Cette hyperesthésie subjective a persisté depuis le début sans se modifier, et à l'heure actuelle c'est surtout pour cela, que la malade est venue consulter.

Etat actuel (mai 1904). — Moliiilé. Face. — Les traits sont déviés, la commissure labiale plus relevée à gauche qu'à droite, et quand la malade ouvre la bouche ou rit, cette asymétrie faciale augmente légèrement. Les mouvements des lèvres sont à peu près conservés. Le domaine du facial supérieur reste intact ; il en est de même de la langue, du voile du palais et des muscles du pharynx. Il n'existe aucun trouble de la déglutition.

Membre supérieur. — Le côté paralysé ne semble pas très atrophié, bien que les plis articulaires et les reliefs musculaires soient peut-être moins marqués à droite. Par la mensuration, on trouve, à 5 centimètres au-dessous du pli du coude, une différence d'un centimètre entre les circonférences des deux avant-bras. A S centimètres au-dessus du pli du coude, les bras ne présentent aucune différence. Enfin les muscles de la main ne paraissent pas atrophiés. Pour le reste, Taspect du membre supérieur droit est à peu près normal, si ce n'est que les doigts sont plus effilés, plus fusiformes, les téguments plus lisses qu'à gauche. La tonicité musculaire est par contre très diminuée, et l'on peut faire exécuter aux articulations des phalanges et du poignet, une excursion anormale. La force musculaire présente une diminution appréciable sur tous les groupes musculaires. A la main, les mouvements de flexion et d'extension des doigts ont perdu de l'énergie, mais restent possibles. L'opposition du pouce est conservée ; néanmoins, la malade a dû apprendre à écrire de la main gauche. Il existe enfin une diminution notable de la force pour les muscles du bras et de l'épaule.

Mouvements actifs. — Quand on donne ordre d'appliquer le doigt sur le bout du nez, la main droite exécute une série d'oscillations au moment où elle s'approche du but. Les yeux fermés, l'orientation des mouvements est plus défectueuse. Elle ralentit le mouvement comme un sujet normal. Elle

316 ÉTUDE ANATOMO-CLTNIQUE

peut aussi exécuter une succession de mouvements ordonnés à ravance, comme d'ouvrir les doigts l'un après l'autre, en partant du premier pour arriver au cinquième. Enfin, si on prie la malade de réaliser et de maintenir une attitude, les yeux restant fermés, comme par exemple de fléchir l'avant-bras à angle droit, elle ne peut maintenir franchement la position.

Lorsque les mains reposent naturellement sur le plan du lit, face dorsale en bas, on constate de petits mouvements irréguliers de flexion et d'extension au niveau des phalanges, surtout à l'auriculaire et à l'index. On remarque aussi quelques mouvements d'adduction et d'abduction parfaitement nets au petit doigt. Le pouce est en adduction, appuyé sur la paume de la main et exécute, lui aussi, de petits mouvements de flexion de la phalangette sur la phalange et de la phalange sur le métacarpien. Enfin le poigne présente aussi de légers mouvements de flexion et d'extension. En sommet il existe un certain degré de chorée et d'alaxie du membre supérieur droit.

De plus, les mouvements prennent à certains moments le type athétosique. Le phénomène des mouvements associés s'observe de la façon la plus nette au niveau du bras qui a été paralysé. La malade tend instinctivement à reproduire avec la main malade, toutes les attitudes de la main saine ; quand elle ferme la main gauche, les doigts se flécliissent fortement à droite ; il en est de même pour tous les mouvements.

Membre inférieur. — Il n'y a pas d'atrophie du côté paralysé, on ne note guère qu'un demi centimètre de différence dans la circonférence des jambes à 10 centimètres au-dessous de la rotule. Il existe une légère hypotonie du genou droit.

La force musculaire est bien conservée dans les différents segments. Au repos, on observe par moments, des mouvements de rotation avec adduction du pied (spasme intermittent) e.t de légers mouvements de flexion des orteils Nous retrouvons ici, à un plus faible degré, la choréo-athétose du membre supérieur.

Les sphincters sont intacts.

Réflexes. — Tous les réflexes tendineux sont exagérés du côté droit : au membre supérieur, l'olécrànien et le radial, ce dernier à peine augmenté, au membre inférieur, le rotulien et l'achilléen. A noter toutefois que le rotulien est aussi un peu exagéré à gauche. Il n'existe jorts de trépidation épileptoïde, pas de trépidation de la rotule, pas de signe de Babinski. Le réflexe périoste du radius est exagéré à droite. Les réflexes cutanés (abdominal, épigastrique) n'exislent ni d'un côté, ni de l'autre.

Sensibilité. — A) Sensibilité subjective : La malade accuse de violentes douleurs dans le côté paralysé. Ces douleurs datent du début de l'afTection, elles sont permanentes et aussi vives que le premier jour. Tantôt la malade les compare à des brûlures, tantôt elle les trouve lancinantes. A plusieurs reprises, elle nous a dit qu'elle sentait au bout des doigts et des orteils comme un mal blanc.

OBSERVAT] ONS CLINIQUES

B) Sensibilité objective. — Tact: Il existe des troubles assez variables d'un jour à l'autre. Tantôt nous avons trouvé une anesthésie complète de tout le côté droit, anesthésie diminuant de la périphérie vers la racine du membre, tantôt seulement une hypoesthésie. D'une façon générale on peut dire que le côté droit sent moins bien que le gauche, mais avec de grandes variations d'un jour à l'autre.

Cette hémihypoesthésie envahit la face, les lèvres, le pavillon de l'oreille, la langue, la narine où le toucher donne une sensation vague, sans réflexe. Par contre le voile du palais est resté sensible, la conjonctive et la cornée aussi ; en touchant celles-ci, on provoque le réflexe palpébral.

Douleur. — On trouve la même topographie d'anesthésie avec, d'ailleurs, les mêmes variations d'un jour à l'autre. Ce qui semble persister, ce sont les erreurs de localisation. Celles-ci sont très manifestes et existent sur tout le territoire hémiplégie. A la main, une piqûre faite sur un doigt est per-