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: Wôlfler (1) dans son remarquable rapport (1896) croit pouvoir estimer que la moyenne de la survie est certainement au moins de 1 an et demi. Mais comme le fait remarquer Wôlfler lui-même, les chiffres moyens n’ont qu'une valeur des plus relatives ; c’est là le cas, peutêtre plus que partout ailleurs, comme on va pouveir en juger.

Dans le travail d'Haberkant (2) nous voyons que sur 26 opérés guéris, 11 moururent dans les 6 premiers mois, 6 dans les 6 mois suivants, 3 au bout de 1 an, 3 dans le cours de la deuxième année, 1 après 2 ans et demi, 1 après 3 ans, un autre après 5 ans et quart, tous de récidive ou de généralisation, à l'exception de 5; 3 de ceux-ci moururent dans les 6 premiers mois, 2 d'affection pulmonaire aiguë et 1 de pyohémie chronique; le quatrième et le cinquième, morts au bout de 6 mois et de 3 ans (Kocher), succombèrent à une sténose cicatricielle du nouveau pylore.

Sur 21 autres opérés guéris, 4 vivaient, aux dernières nouvelles, depuis moins de 6 mois ; 4 depuis plus de 6 mois et moins de 1 an, 4 depuis plus d’un an et moins de 2 ans, 6 depuis plus de 2 ans et moins de 3 ans, 1 vivait depuis 3 ans et demi, 1 depuis 5 ans et re (Kocher), 1 autre depuis 8 ans (Ratimoff).

Wülfler, dont le rapport est postérieur au travail d’ Habéshont a eu l’avantage d’avoir des renseignements directs et récents sur les opérés d’une quinzaine de chirurgiens allemands. « Parmi les malades qui ont été opérés par les chirurgiens allemands, je trouve, re abstraction faite absolument de tous les malades qui ont vécu 1 à 2 ans ou sont encore en vie après ce temps, 14 malades qui ont vécu ou vivent encore 2 à 4 ans après l'opération, 3 malades qui vivent depuis plus de 4 ans (Czerny, Hahn Gersuny), 4 malades qui ont vécu ou vivent encore plus de 5 ans après l'opération (Billroth, Kocher, Maydl, Wülfler), en outre un malade qui est encore en vie (Czerny), bien qu’opéré il y a plus de 6 ans pour lymphosarcome, et enfin 2 malades (Kocher et Ratimoff) qui vivent depuis plus de 8 anset sont absolument bien portants: total, 24 malades qui ont dû à l’opération de voir leur vie prolongée de 2 à 8 ans ; si j'ajoutais à cette liste les malades dont la survie post-opératoire est de 1 à 2 ans, elle s’accroîtrait immédiatement de 25 nouveaux malades. »

(1) WôzrLer. Ueber Magen. Darm Chirurgie. Berlin. Klin. Woch.., 1896,n0s 23 et 24, (2) HABERKANT. Arch. f. Klin. Chir., Bd 51, p. 49%.

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On remarquera que c'est le même « matériel » qui a servi à Halÿgrkantet à Wôülfler pour l'édification de leurs statistiques, bien que Wôl- Îler ait pu avoir des renseignements plus récents et plus complets ; aussi, se gardera-t-on bien d’en additionner les résultats.

C’est aussi en grande partie des mêmes cas qu'est composée notre propre statistique ; aussi nous bornerons-nous à relever les quelques observations de survie dont n’a pas eu connaissance Wôlfler ou dont il n'a pas tenu compte. Tels sont les opérés de Jessop, survivant 6 ans après l'intervention, de Montaz, plus de 2 ans après, les opérés de Peugniez et de Lauenstein qui récidivèrent après 4 ans et 2 ans, le malade de Carle qui mourut 5 ans après la résection, et ceux de Schuchardt, Funke, Hochenegg qui survécurent entre 2 et 3 ans.

Nous trouvons à cet égard des renseignements plus récents et plus instructifs dans les communications faites au dernier congrès de la Société allemande de chirurgie (1); 2 opérés de Krônlein vivaient bien portants depuis 4 ans; 3malades de la clinique de Czerny survivaient dans les mêmes conditions depuis 2 ans et demi, 7 ans et 8 ans (cas de sarcome déjà mentionné) ; Lübker rapportait deux guérisons datant l’une de 5 et l’autre de 7 ans, Hahn une guérison depuis 7 ans et une autre depuis 4ans ; von Hacker avait un de ses malades guéri depuis 6 ans et rappelait un opéré de la clinique de Billroth, bien portant depuis 8 ans ; Karg citait trois de ses résections restées sans récidive depuis 3 ans, 2 ans et demi, et 2 ans. — Vers la même époque R. Franck (2) présentait à la Société impérioroyale des médecins de Vienne, une femme bien portante opérée depuis 7 ans pour cancer du pylore.

Disons dès à présent, que dans ces cas il s’agit non de diagnostic clinique, mais de diagnostic histologique de cancer, le seul valable en cas de tumeur gastrique.

Après cela faut-il encore douter que la résection de l'estomac cancéreux soit capable de donner des guérisons radicales ? Certes, avant de parler de guérison radicale du cancer, il faut laisser écouler de longues années après l’opération : nous voyons une malade de Carle présenter une récidive au bout de cinq ans. Cependant, après sept ou huit ans, la guérison devient durable à tel point qu'on peut bien, sans

(1) XXVIIe congrès. Séance du 14 avril 1898. Semaine médicale, 1898, p, 176, (2) Semaine médicale, 1898, p. 207,

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trop s’aventurer, la traiter de radicale. Lui refuser ce qualificatif, c’est, ainsi que le fait observer Kocher, jouer quelque peu sur les mots. Au fond, que la guérison soit dite durable ou radicale, la chose nous semble tout à fait indifférente ; le faitessentiel, c’est que la guérison dure et les faits nous montrent qu’elle peut se maintenir de longues années, qui, lorsqu'il s’agit de cancer, sont autant d'années ajoutées à l'existence du malade.

Mais ces longues survies ne doivent pas nous faire perdre de vue que dans la majorité des cas, la récidive ou des complications d'un autre ordre ne se font pas longtemps attendre. La statistique de Wülfler porte sur 265 opérés dont 159, d’après le simple calcul de la mortalité opératoire, ne sont pas morts de l'intervention, et c’est sur ces 159 opérés que 49 seulement ont vécu plus d’une année, soit un peu moins du tiers des opérés guéris. Haberkant a calculé, de son côté, que les deux tiers des opérés meurent avant d’avoir atteint la fin dela première année. Notre propre statistique sembleun peu plus favorable : sur les 118 opérés guéris, 44 ont pu être revus après les douze premiers mois, soit un peu plus du tiers ; il faut aussi tenir compte des malades perdus de vue ou sur le sort éloigné desquels les observations sont muettes après quelques mois, mais qui n’en sont pas morts pour cela; en fait nous constatons, sur ces 118 opérés, que 31 sont morts dans la première année et qu’il en reste 43 dont le sort nous est inconnu au delà des quelques premiers mois ou dont l'opération remonte à une date trop récente.

Il faut avouer que pour une opération qui a des prétentions à la cure radicale, c'est un maigre résultat que de laisser à l’opéré guéri 2 chances sur 3 d'atteindre tout au plus le bout de l’année. 11 faut considérer aussi que sur 3 il lui en reste une de vivre plus longtemps avec la possibilité d’une guérison définitive, ce qui est considérable. C’est là l'argument qui prévaudra toujours et justifiera, malgré toutes les critiques, les tentatives de cure radicale du cancer. Le cancer est guérissable, celui de l'estomac l’est autant, sinon plus que les autres : les exemples de longues survies post-opératoires s’accumulent peu à peu, et à mesure que s’améliorent les résultats immédiats, s’améliorent parallèlement les résultats éloignés.

Cette augmentation de la durée dela survie dépend de deux éléments,

larésection large que ne craint plus le chirurgien et surtout l'opération

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précoce qui n'est que trop rarement à sa portée faute d’un diagnostic précoce. Tout dépend de la précocité du diagnostic. Depuis que l’on a fait les premières résections de l'estomac jusqu’à nos jours, c'est le vœu de tous les chirurgiens de voir améliorer les moyens de diagnostic du cancer de l'estomac au début. Malheureusement si quelques progrès ont été faits dans cette voie, ils sont trop faibles pour que ce soit cette amélioration qui ait entraîné celle de la statistique. On commence simplement à pratiquer des opérations moins tardives et, par ce fait seul, déjà s’améliorent les résultats immédiats et éloignés; chacun sait qu'une opération moins tardive est encore loin d’être une opération précoce, l'opération précoce qui permet d'enlever un néoplasme à son début, de le cueillir sur l’ulcère où il vient de naître, avant qu'il y ait ni métastase, ni Cachexie. Les faits nous démontrent qu'actuellement chez les 2/3 au moins des malades qui cependant ont pu être opérés avec succès, il y a déjà au delà des limites de la résection des inoculations épithéliales dont l’évolution normale dans un délai plus ou moins bref, fera perdre au malade tout le bénéfice curatif de l'intervention.

Néanmoins les survies déjà longues et nombreuses obtenues dans des conditions peu favorables, nous donnent le droit de compter sur des succès éclatants, le jour où la résection sera faite d’une façon non seulement large, mais encore réellement précoce.

Dans les cas où la résection n’a aucune valeur curative, et ce sont les plus nombreux, elle est encore bienfaisante et défendable. Krônlein a calculé qu’un cancéreux reconnu opérable de résection et abandonné sans opération vit encore 209 fours. Or, en admettant que l'opération ne puisse prolonger la vie du malade que de 1 an et demi, moyenne admise par les différents auteurs, à dater du jour de l'opération, c’est néanmoins 338 jours, presque un an de survie qu'on ajoute aux 209. Et c’est moins la durée de la survie qu'il y a lieu de considérer en pareil cas que les conditions nouvelles d'existence dans lesquelles survit l'opéré, surtout si le néoplasme siégeait au pylore. Le malade engraisse, reprend des forces, se remet à travailler, se croit guéri et vit comme avant le début de l’affection, sans aucune souffrance. Quand la récidive survient, si elle se fait ailleurs que dans les parois de l'estomac, la cachexie progresse lentement et à la fin tue le malade avec une rapidité surprenante, sans que celui-ci, si ce n’est dans les

derniers jours, ait cessé de s’alimenter, et en tous cas sans qu'il ait souffert. Sielle siège au contraire dans l'estomac, le malade commence une nouvelle maladie, reprend son affection là où il l'avait laissée un an auparavant et quand il meurt au bout de 2 à 6 mois, il n’en a pas moins eu le bénéfice d’une année d'existence normale.

C’est sur ce sentiment de bien être à la suite de l'opération qu'accusent tous les malades que nous voulons surtout attirer l’attention; tousles chirurgiens ont été frappés de la résurrection de leurs opérés, résurrection que l’on n’observe que là, aussi complète et aussi rapide. C’est à la suite de cette constatation que Mickuliez a pu dire :

« Même si nous ne prolongions pas la vie des opérés d’un seul jour, l'opération serait tout de même justifiée à mes yeux. Je n'ai jamais encore entendu un mot d’ingratitude des opérés et beaucoup étaient en état, après quelques mois, de reprendre leurs occupations. »

$ 3. — Mortalité opératoire des résections de l’estomac cancéreux,

Mais à quel prix, obtient-on ces résultats ? Combien de malades paient de leur vie le soulagement de quelques mois dont bénéficient la plupart des autres ?

Résections pour cancer.

MORTATITÉ P. 100.

Kahn (1), en 1883, en relève 27 avec 4 guérisons et 23 morts, soit 85,18

Kramer (2) 1885, — 72 17 — 55 — — 76,3 Rydygier (3) 1885, — 43 13 — 30 — — 69,9 M. Ardle (4) 1887, — 62 27 — 35 — — 56,4 Hahn (5) 1891, — 106 37 — 69 — — 65

À. Guinard 1891, — 149 63 — 86 — — 57,71 Zeller (6) 1892, — 117 55 — 62 — — 53

Haberkant, 1894, — 207 114 93 — — 54,4

De l’ensemble de ces chiffres il ressort déjà avec évidence que si la mortalité de la résection a été considérable dans le début, elle est allée

(1) KAHN. Thèse de Paris, 1883,

(2) KRAMER. Centralbl. f. Chir., 1885, p. 547.

(3) RYDYGIER. Deutsche Zeitschr.f. Chir., Bd. 21. (4) M. ARDLE. Lancet, 1887, I, p. 882.

(5) HAN. Berlin. klin. Wochensch., 1891, n° 34. (6) ZELLER. Jahresbericht, 1893, II, p. 481.