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en sabaissant de plus en plus. Des calculs ont été faits pour mettre cet abaissement en évidence, car il faut remarquer que, dans le tableau précédent, les auteurs ont réuni les cas qu’ils ont trouvés depuis le début de la résection de l'estomac.

Hahn estimait en 1891 que la mortalité était tombée de 77 p. 100 à &1 p. 100 ;

Zeller a calculé (1893) qu’elle était descendue, de 1885 à 1892, de 61,4 à 3,43 p. 100.

A. Guinard (1892), ne considérant que les opérations étrangères, montre que 21 observations publiées jusqu’en 1881 notent 15 insuccès, soit 71,43 p.100 de mortalité, tandis que 67 observations publiées depuis 1887 notent 35 morts, soit une mortalité de 52,23 p. 100.

Haberkant considère deux périodes, l’une qui s'étend de 1881 à 1887 avec 107 cas, 70 morts et 37 guérisons, soit une mortalité de 65,4 p. 100, l’autre de 1888 à 1894 avec 98 cas, 42 morts, 56 guérisons, soit une mortalité de 42,8 p. 100.

Entre les 7 dernières années et les 7 premières il y aurait donc une différence de 22,6 p. 100 de mortalité en faveur des dernières.

Wülfler (1896), considérant les opérations de 15 chirurgiens allemands, non des moins habiles, trouve sur 92 cas antérieurs à 1888 une mortalité de 56,4 p. 100 et sur 173 cas opérés de 1888 à 1896 une mortalité de 31,2 p. 100.

Notre statistique, qui porte sur 291 résections pylorogastriques pratiquées dans les 7ou 8 dernières années par des chirurgiens fort divers et de fortune très inégale, nous a donné une mortalité purement opératoire de 35,39 p-100.

Nous avons réuni de même, 7 cas de gastrectomie annulaire partielle avec une mort (14,2 p. 100), deux résections totales avec deux guérisons. Nous ne sachons pas qu'on ait jamais mené à bien une résection cardiogastrique (1 observation suivie de mort).

Comme le fait remarquer Wôülfler, cette proportion favorable est due surtout à ce que quelques chirurgiens obtiennent des succès remarquables. Nous en relevons, dans les statistiques que nous publions les exemples suivants : Hahn (1891-1896), 28,6 p. 100 de mortalité sur 7 cas; 3° série de Billroth (1890-1894), 26,7, p. 100 sur 15 cas; Carle (1891-1897), 25 p. 100 sur 12 cas; Péan (1891-1896), 22,2 p. 100 sur 9 cas ; v. Manteuffel (1895-1896), 20 p. 100 sur 5 cas ;

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Kocher (1890-1896), 15,4 p. 100 sur 26 cas. Enfin Krônlein sur 7 malades opérés en 1894-1895 n'en a perdu qu’un seul de gangrène pulmonaire, soit 14,3 p. 100, et Mickulicez a fait lui-même, d'octobre 1892 à juillet 1895, 10 résections dont 9 ont guéri : la 10° se termina par la mort à la suite de gangrène du côlon, soit 10 p. 100.

Nous pourrions encore citer von Hacker qui vient de communiquer au XX VII congrès allemand de chirurgie, sa statistique complète et personnelle de 9 cas avec 8 guérisons et 1 mort, soit 11,11 p. 100; nous devons aussi accorder une place à certaines statistiques plus restreintes il est vrai, mais vierges de toute mortalité, telles sont celles de Hochenegg, v. Eiselsberg (1896), Tuffier (3 cas), Defontaine, Peugniez, Ricard, Alsberg, etc. (2 cas).

Ces chiffres suffisent, pensons-nous, à montrer que la résection de l'estomac cancéreux ne peut plus, comme par le passé, être dite « une des opérations les plus graves, sinon la plus grave des opérations » (Pollosson).

Nous devons reconnaître, avec M. À. Guinard, que tous les chirurgiens dont nous venons d'énumérer les résultats ne sont pas arrivés du premier coup à ce degré de perfectionnement, que la plupart ont fait un apprentissage manuel plus ou moins pénible, douloureux pour quelques-uns ; c’est ainsi que pour ses débuts Krônlein perdit 3 malades sur 4, et Kraske 6 sur 6, y compris 3 gastro-entérostomies; ce qui n’empêcha pas Kraske d'obtenir, après avoir abandonné pendant 1 an et demi la chirurgie gastrique, 8 succès sur 8 opéra: tions pour cancer de l’estomac ; de même Krônlein a aujourd’hui l’une des plus belles statistiques. D’autres chirurgiens se sont perfectionnés plus lentement mais non moins sûrement; la première série de la clinique de Billroth (1880-1885) donnait sur 15 résections pour cancer 8 morts, la seconde (1885-1889) 7 morts sur 11 opérés, enfin la dernière (1889-1894) 4 morts seulement sur 16 opérations. Jusqu’en 1890 Kocher avaiteu une mortalité de 66 p. 100; 10 pylorectomies pratiquées par Eiselsberg à Vienne et à Utrecht lui donnèrent 5 morts ; dans ces dernières années, à Kônigsberg, il n'eut qu'un décès sur5 résections. Nous en dirions autant dela clinique de Mickuliez dans laquelle la mortalité, après avoir été de 37 p. 100 dans les dix premières années, s’abaissa à 16 p. 100 dans les 2 dernières (1895).

Il ressort de là que ces chirurgiens ont fait un apprentissage de la

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résection, long pour la plupart. Mais ce serait une erreur que de se fonder sur ce fait pour conclure qu'un chirurgien débutant actuellement dans la gastrectomie n’obtiendra ses premiers succès qu'après de longs essais ou seulement quelques tentatives infructueuses. Les chirurgiens que nous avons cités plus haut faisaient sans doute leur apprentissage manuel, mais et surtout ils établissaient les bases d'une méthode née de la veille ; leurs insuccès ont été faits moins de leur inexpérience manuelle que de l’absence de connaissances suflisantes sur les conditions du succès de la résection ; ces conditions de succès sont aujourd’hui mieux connues, grâce à leurs expériences malheureuses ; ils ont été les premiers à en bénéficier ; mais la méthode qu'ils ont contribué à établir, intégralement appliquée pour la première fois par des chirurgiens simplement habitués à la chirurgie abdominale, a, dès les premiers essais, donné des résultats positifs.

Pour nous en tenir aux chirurgiens français, dont la pratique nous est plus accessible, nous remarquons que MM. Hartmann, Tuffier ont débuté chacun par trois succès, MM. Defontaine, Peugniez, Ricard par deux; enfin que MM. Périer, Quénu, Chaput n’ont tenté qu'une fois la résection et ont guéri chacun leur opéré.

Si nous insistons sur ce point, c’est pour répondre à certaines prétentions qui ont été émises devant nous et qui font de la résection et de la chirurgie de l'estomac en général, le privilège exclusif de quelques rares chirurgiens spécialement doués. Il n'est pas douteux que certains chirurgiens ont eu de tels déboires dans la pratique de la résection de l'estomac, qu'ils semblent avoir définitivement renoncé et depuis longtemps à toute nôuvelle tentative; d’autres feraient bien d'imiter cette honnête réserve qui ont encore, depuis 1891,une mortalité supérieure à 60 ou 70 p. 100 sur un nombre fort respectable de cas. Ces chirurgiens ne peuvent être considérés comme aptes à faire de la chirurgie stomacale ; ils pèchent soit dans l'appréciation des indications, soit par la propreté, soit par l'absence de toute méthode ou l’ignorence des progrès accomplis ; quelques-uns estiment simplement qu'ils n’ont pas de chance ; quelques autres pensent que la résection est une opération déplorable, ce qui est vrai quand elle est pratiquée par eux. Mais en dehors de ce cas où le chirurgien est entaché d’un vice rédhibitoire manifeste, nous nous refusons absolument à croire, et les faits nous donnent raison, que la résection de

l'estomac ne soit pas à la portée de tout chirurgien méthodique, soigneux et aseptique.

$ 4. — Gastro-entérostomie et pylorectomie,

À la résection de l'estomac on a quelquefois opposé les opérations palliatives et particulièrement la gastro-entérostomie à la pylorectomie.

L'idée d'établir un parallèle entre la résection du pylore et la gastro-entérostomie est née à une époque où la pylorectomie donnait encore des résultats immédiats si déplorables que l’on pouvait non sans raison penser à abandonner une fois pour toutes la résection. Nous voyons Guinard en 1892 exiger pour la pylorectomie des conditions tellement favorables qu’elles ne se seraient vraisemblablement rencontrées que d’une façon exceptionnelle ; la conviction de l’inutilité de la résection aidant, c'était l'abandon à peu près complet de la pylorectomie pour l’avenir. Jaboulay (1) à la même époque concluait d’une façon ferme à l'abandon. Encore aujourd’hui les chirurgiens qui ont à se plaindre des résultats immédiats de la résection, sont dans des dispositions d’esprit analogues ; tel Lauenstein (2) qui se prononce résolument en faveur de la gastro-entérostomie contre la pylorectomie qu'il réserve aux cas qui ne font que débuter, c’està-dire aux cas que l’on ne voit à peu près jamais, actuellement.

Ce que l’on peut se proposer raisonnablement aujourd’hui, c’est de préciser les indications de l’une et de l’autre opération ; les opposer l’une à l’autre est un non-sens. Dès 1892, Defontaine (3) chez nous s'élevait contre cette tendance. « La pylorectomie et la gastro-entérostomie ne sont pas à mettre en parallèle ; elles correspondent à des indications différentes. » En 1896, Wülfler ne suppose même pas que l'on pût encore songer à faire la comparaison : « Quel ne serait pas notre étonnement si l’on opposait pour le carcinome du pylore mobile sans infection étendue des glandes, la gastro-entérostomie à la pylorectomie. » Ce qui n'empêche pas que cette opposition se fait encore de temps en temps.

(1) JABOULAY. Arch. provinciales de chirurgie, n° 1, t. I, 1e juillet 1892. (2) LAUENSTEIN. Deutsch. Zeitschrift f. Chir., 1897, Bd XLIV, n«3 et 4. (8) DEFONTAINE. Archives provinciales de chirurgie, 1892, p. 77.

58 Dé CE

Là où l’entreprise devient tout à fait ridicule, c’est qu’on établit cette comparaison à l’aide des chiffres et des statistiques. Nous remarquerons d’abord que la gastro-entérostomie, indépendamment du procédé mis en œuvre, n'est pas comparable avec elle-même, même en cas de cancer. Quel rapprochement établir au point de vue de la mortalité, entre deux gastro-entérostomies, pratiquées l’une chez un canvéreux encore en bon état, avec une sténose commençante, chez qui on renonce à regret à la pylorectomie, à cause d’adhérences précoces et un peu trop étendues, l’autre chez un cancéreux à la veille de mourir d'inanition et que l’on opère parce que l’on ne doit pas ne pas l’opérer, pas plus qu’on ne doit reculer devant une hernie étranglée ? L'une est une opération de nécessité ; l’autre est une véritable opération d'urgence; la mortalité de la première peut s’abaisser jusqu’à zéro ; la mortalité de la seconde restera et doit rester élevée, comme la mortalité de toute opération d'urgence qui ne se refuse pas et dont la « seule contre-indication est la mort » (Roux) (1). De la fusion de ces conditions diverses dans lesquelles se pratique la gastro-entérostomie, il suit que de ce fait seul la mortalité de cette opération restera toujours assez élevée. à

Pour être justiciable de la pylorectomie, au contraire, le malade doit réunir des conditions qui en font un sujet encore pourvu de quelque résistance. On ne pylorectomise que des sujets triés ; les autres subissent la gastro-entérostomie. Aussi devait-il fatalement arriver un moment où, par suite de cette sélection, les résultats de la gastroentérostomie devaient devenir inférieurs à ceux de la pylorectomie ; c’est pourquoi il ne faut pas être surpris de voir Wôlfler annoncer, de 1888 à 1896, sur 219 opérés une mortalité de 36 p. 100 dans la gastroentérostomie contre une mortalité de 31,2 p. 100 dans la pylorectomie pour la même période. Carle, Gussenbauer (2) ont signalé le même fait dans leur pratique personnelle ; les chiffres de Carle sont frappants, gastro-entérostomie 40 p. 100, pylorectomie 20 p. 100 (statistique complète) ; il faut ajouter que Carle n’a abandonné que les malades radicalement inopérables, cachectiques et sans sténose pylorique.

(1) Roux. De la gastro-entérostomie. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominole, n° 1, 1897, p. 67.

(2) GUSSENBAUER, XXVZ1e Congrès Soc, chir. allemande, 1898.

PE.) Dis

Et alors quand on veut, statistique en main, opposer la gastroentérostomie à la pylorectomie, on arrive à ce résultat dérisoire que la gastro-entérostomie, opération bénigne, est plus grave que la pylorectomie, opération dangereuse.

Certes, nous savons que certains auteurs ont publié des statistiques remarquables de gastro-entérostomie; mais autant nous admirons les belles statistiques de pylorectomie, autant nous nous méfions des gastro-entérostomies qui guérissent toutes. La pylorectomie ne saurait en aucun cas être une opération d'urgence ; avant de se proposer de la pratiquer le chirurgien a tout le temps nécessaire de peser les indications, d'observer l’état général de son malade, de le remonter pendant quelques jours ; il peut encore, l'abdomen ouvert, si les conditions locales ne sont pas celles qu'il désire, renoncer à la résection; au contraire, lorsque le temps presse, lorsque l’état général est mauvais, quand le néoplasme a dépassé les limites de l'estomac, il pratique la gastro-entérostomie. C’est pourquoi nous estimons que toute mort à la suite de la pylorectomie est directement imputable au chirurgien, tandis qu’il est impossible au chirurgien le plus prudent et le plus habile, à moins de ne pas opérer les malades qui en ont le plus besoin, de ne pas avoir une mortalité plus ou moins élevée après la gastro-entérostomie.

Si l'on voulait quand même faire une comparaison entre les deux opérations, il faudrait faire le relevé des gastro-entérostomies qui ont été pratiquées chez les sujets aptes à subir la pylorectomie. Cette statistique est faisable : nous la croyons tout à fait dépourvue d’inté rêt; nous sommes convaincu qu'elle ne conclurait pas en faveur de la gastro-entérostomie. Disons seulement que la survie la plus longue qui ait été observée après la gastro-entérostomie a été de deux ans un quart. Dans les cas où l’appliquent habituellementla majorité des chirurgiens,le malade vit en moyenne après l'opération sept mois et demi d’après Mickulicz, Roux, Carle, huit mois et demi d’après Czerny (1). Notons que Czerny est un des chirurgiens les plus réservés au point de vue de la pylorectomie. Au Congrès de Moscou, il constatait que dans sa clinique, les opérations radicales avaient de plus en plus cédé le pas aux opérations palliatives; on s’en rendra compte par les

(1) CZERNY. Berlin. klin. Wochensch., XXXIV, 34, 35, 36, 1897.

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chiffres qu'il donne; de 1881 à février 1893, il a été pratiqué dans sa clinique 19 résections et 20 gastro-entérostomies, et de 1893 à Pâques 1897, 10 pylorectomies pour 70 gastro-entérostomies. Aussi la moyenne de la survie de ses opérés est-elle d’un mois supérieure à la moyenne de la survie des autres.

S'il est tout à fait déplacé de comparer la pylorectomie et la gastro entérostomie à l’aide des statistiques, il est dans une certaine mesure plus légitime d’en rapprocher les résultats respectifs au point de vue fonctionnel, tout en se souvenant qu’en général, la gastro-entérostomie a été faite dans des cas de cancer plus avancés que ceux qui ont subi la résection.

Miniz (1), à qui nous avons déjà fait de larges emprunts, établit ainsi la comparaison entre les résultats des deux opérations :

« En comparant la pylorectomie et la gastro-entérostomie au sujet des fonctions de l'estomac après l'intervention chirurgicale dans le cancer, on voit, qu'après la pylorectomie les résultats sont plus favorables que ceux obtenus par la création d’une fistule gastrointestinale. Après la résection du pylore cancéreux la fonction mécanique de l'estomac devient normale, tandis qu'après la gastroentérostomie la motilité, quoique améliorée, n’arrive jamais à l’état normal. Quant à la sécrétion stomacale, nous avons vu qu’elle ne disparaît pas après la pylorectomie, si ellen’a pas été entièrement supprimée avant l'opération. Au contraire, après la gastro-entérostomie appliquée à la sténose cancéreuse, la sécrétion cesse même dans les cas où il n'y a pas de troubles du chimisme même avant l’opération. Les résultats de ces recherches éclaircissent la relation entre l’atrophie de lamuqueuse gastrique et le cancer de l’estomac. La disparition de HCI dans le cancer étant imputable à l’atrophie de l’appareil glandulaire, on en peut conclure avec raison que le néoplasme lui-même, grâce aux troubles graves de la nutrition générale qu'il provoque, ou par suite d’autres circonstances encore inconnues, produit la lésion de la muqueuse, et non que le cancer se développe toujours sur la muqueuse déjà altérée. Après la pylorectomie, l’atrophie s'arrête en son développement ; au contraire, après la gastro-entérostomie, l’atrophie, bien que le cours du chyme de l'estomac dans l'intestin soit rétabli, continue à se développer. »

(1) MINTz. Loc, cit., p. XLV,.

pm À ours

On conçoit que par le seul fait d’un fonctionnement meilleur de l'estomac, fait admis sans conteste par tous les auteurs, l’état général du malade se rétablisse plus rapidement et mieux après la pylorectomie qu'après la gastro-entérostomie. Mais d’autres conditions indépendantes des fonctions de l'estomac influent sur cet état.

Après la gastro-entérostomie on voit que chez des opérés, qui, soulagés de toute douleur, mangent, dorment et se trouvent tout à fait bien, la nutrition malgré tout ne se rétablit pas dans son état normal ; ils perdent du poids. Ewald (1), qui insiste sur ce point, a fait faire des recherches sur la digestion intestinale de ces opérés par Jôslin, de Boston ; Heinsheimer (2) avait fait des recherches analogues.

Ce dernier auteur en analysant les selles des opérés avait déjà constaté qu'après la gastro-entérostomiela digestion des graisses ne revient pas à la normale. Jôslin trouva que le pouvoir résorbant de l'intestin n’est pas modifié pour l’albumine,mais modifié d'une façontrès considérable pour la graisse et les hydrocarbures : « au lieu d’une perte normale de 3,6 p. 100 des aliments constatée avant l’opération, cette perte ne s'élevait 9 jours après l'opération, tandis que l’état général de la malade était bon, pas à moins de 19,85 p. 100 et la perte de graisse atteignait 31,2 p. 100, bien que la quantité de calories introduites dans la nourriture fût à peu près la même avant etaprès l’opération » (Ewald). Heïnsheimer croit devoir attribuer cette déperdition de graisse à l'exclusion du circuit duodénal : à l’état normal le chyme passant dans le duodénum, peu mobile en raison de ses rapports anatomiques, y circule lentement ; le mélange du chyme avec la bile et le suc pancréatique se fait d’une façon intime ; au contraire, après la gastro-entérostomie, ces sécrétions entrent en contact avec le chyme dans l’anse jéjunale, très mobile à cause de son long mésen tère ; le mélange’ne peut plus se faire dans de bonnes conditions et l'on conçoit que la digestion des graisses soit la première à en souffrir. Ewald admetla même interprétation. En outre, Heinsheimer a pu constater que chez les animaux l’abouchement du canal cholédoque et du canal pancréatique se fait d'autant plus près du pylore, que leur nourriture est plus riche en graisse.

(1) EwALD (C. A.), Berlin, klin. Wochenseh., XXXIV, 37-38, 1897. (2) F. HEINSHEIMER. Miétheilungen aus den Grenzgcbieten der Med. und Chir., Iéna, 1896, t.I, p. 348. à

Par la pylorectomie suivie de l’abouchement duodénogastrique, on éviterait donc cet inconvénient très réel au point de vue du rétablissement des opérés. C'est ce que nombre d'auteurs ont constaté et traduit en disant qu'il valait mieux remettre les choses dans l’état le plus voisin de l’état normal.

Une autre cause qui nuit au rétablissement rapide et complet du malade dans la simple gastro-entérostomie, c'est la persistance de la tumeur cancéreuse. Les toxines sécrétées par le néoplasme ont une influence incontestable sur la nutrition en général et la digestion intestinale en particulier. Dans certains cas de résection, une fois le néoplasme enlevé, on voit le malade changer sa teinte jaune terreuse, contre une teinte pâle, anémique, et cela dans les 2 ou 3 premiers jours après l'opération. Nous avons été frappé de ce fait chez un opéré de M. Hartmann (obs. 211) et nous l’avons retrouvé signalé, non moins net, dans deux ou trois autres observations. Nous ne l'avons jamais observé dans aucune gastro-entérostomie pour cancer ; aussi est-il probable qu’il faut l’attribuer bien plus vraisemblablement à la suppression du néoplasme qu’ala suppression de la stase gastrique. En outre, c'est presque la règle chez les opérés de résection qu'ils soient au bout de quelques jours, sinon dès les premiers jours, atteints d’une véritable boulimie, et pendant longtemps après l'opération, ils ne se plaignent que d’une chose, c’est d’avoir toujours faim. Les cancéreux qui ont subi la gastro-entérostomie mangent également, souvent avec appétit, surtout dans les premiers temps, mais jamais avec une voracité comparable à celle des autres.

En cas de tumeur ulcérée,Aa résection a également pour avantage de supprimer un foyer de résorption septique chronique, qui détermine localement des adhérences douloureuses et des infections à distance.

Pour ces diverses raisons, il n’y a pas lieu de s'étonner si les malades reviennent àla santé plus rapidementet plus complètement après

la pylorectomie qu'après la g'astro-entérostomie. La différence dans

les suites opératoires est frappante ; nous la trouvons notée par la

plupart des auteurs.

W.Fick (1) est des plus affirmatifs : « Aucun opéré à qui nous avions

(1) WozDp FicKk. Archiv. f. klin. Chir:, LIV Bd, 3 H., p. 528,1897.

pratiqué la gastro-entérostomie contre une sténose cancéreuse n’a recouvré un état général comparable à celui qu'ont montré les malades qui avaient subi la résection, même lorsqu'une récidive n'allait pas se faire attendre. »

Aussi, mettant complètement de côté la valeur curative possible, mais exceptionnelle de la pylorectomie, ne considérant la pylorectomie elle-même que comme une opération purement palliative, peut-on affirmer que même si la pylorectomie ne donnait pas de survie plus longue que la gastro-entérostomie il y aurait encore avantage à y recourir.

D'abord les suites immédiates de la pylorectomie sont moins aléatoires ; il n’y a pas à craindre le reflux des matières dans le bout duodénal, avec ses inconvénients ou ses dangers; on sait qu'en dehors de la gastro-entérostomie en Y, ce reflux est possible avec tous les autres procédés d’anastomose. C’est ensuite la suppression des douleurs dont l’épigastre est le siège et qui sont dues à la seule présence de la tumeur. C’est enfin le rétablissement plus rapide d’un fonctionnement normal du tube digestif. « Nous avons observé, dit W.Fick, dans presque toutes les gastro-entérostomies, que des douleurs se manifestaient dans les premiers jours; ces douleurs ne peuvent s'expliquer que par l'existence d’une fistule anormale entre l'estomac et l'intestin et par le passage du contenu stomacal dans l'intestin. Des troubles de même nature se manifestent après la résection combinée à la gastro-jéjunostomie. Ils consistaient surtout en vomissements, en nausées, ou, dans d’autres cas, en régurgitations considérables. Dans les cas de résection où la communication entre l'estomac et l'intestin avait été établie par la gastro-duodénostomie, ces symptômes firent défaut. » « Les gastro-entérostomisés, a dit justement Defontaine, sont des infirmes de la digestion. »

On a fait à l’abouchement gastro-duodénal consécutif à la résection une objection qui n'est pas sans valeur; la récidive sur place provoque bientôt de nouveaux symptômes de sténose et fait perdre rapidement tout le bénéfice de l’opération. Au contraire, l’abouchement gastrojéjunal reste à l’abri de la récidive. La récidive, sur place avec ses inconvénients se produit en effet sinon souvent du moins assez souvent. Plus fréquemment, les opérés meurent cachectiques, avec des récidives qui ne provoquent pas de sténose, comme dans la gas-

tro-entérostomie ou sans récidive. Même quand la sténose se reproduit après la pylorectomie, il reste une ressource, c'est de pratiquer une gastro-entérostomie et cette pratique, toujours au point de vue purement palliatif, a un avantage marqué sur la gastro-jéjunostomie

. d'emblée. Dans trois de nos observations où nous voyons que cette

gastro-jéjunostomie complémentaire a été faite avec succès, nous relevons des survies totales de 12, 15 et 19 mois, à partir de la première opération, soit une survie de 5, 7,8 mois après que la gastroentérostomie complémentaire fut devenue nécessaire et fut faite; c'est dire que ces malades tirent de la gastro-jéjunostomie complémentaire le même bénéfice que les malades qui la subissent d'emblée. ll leur reste en plus comme bénéfice définitif, les quelques mois de santé qu'ils doivent à la pylorectomie.

Aussi, si nous consultons les auteurs que n’effraie pas la perspective d’une pylorectomie à pratiquer, nous les trouvons unanimes : « La pylorectomie doit rester l'opération de l’avenir pour le carcinome de l’estemac », dit Kocher.

« La pylorectomie est la méthode de traitement qui conserve la place d'honneur » (Defontaine). « La gastro-entérostomie, dit Roux, est faite en cas de cancer, seulement si la tumeur est inopérable, techniquement ; même s’il y a des glandes, la meilleure gastro-entérostomie, c'est encore la pylorectomie si elle est praticable et pas trop longue. » C’est la même opinion qu’exprime plus longuement W. Fick. « D'après les cas que nous avons observés, la pylorectomie nous parait indiquée dans les sténoses malignes du pylore, même en dehors de toute considération de chances de cure radicale. On doit la pratiquer pour peu qu’il reste quelque force au malade et réfléchir que bientôt après l'opération par l’usage d’une alimentation plus énergique, l'inanition pourra disparaître. Au moment de l'opération, la résection exige du malade une résistance plus grande que la gastro-entérostomie, mais aussi les malades ont-ils, après l’opération, des chances plus nombreuses de guérison... La résection comme opération palliative doit passer avant la gastro-entérostomie; » Et après ces auteurs nous pourrions encore citer Mickulicez, Rydygier qui regrette la tendance qu'ont de rares chirurgiens à revenir de plus en plus aux opérations palliatives, Péan, Murphy, etc.

En résumé, pour tout ce qui a trait aux résections de l'estomac

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cancéreux en général et à la pylorectomie en particulier, nous pouvons dire que le plus grand tort que l'on ait pu faire à la cause de la résection a été de dénommer cel:e-ci curative. Si une opération peut être curative du cancer, c’est la résection à coup sûr; elle seule peut l'être, et dans quelques cas elle l’a été. Même en tenant pour infimes les chances de cure radicale, la résection a une valeur palliative supérieure à toute autre opération ; sa mortalité étant faible, et l’abaissement progressif de cette mortalité étant au pouvoir du chirurgien, c’est à la résection que l’on doit avoir recours toutes les fois que le permettent les conditions locales et générales du sujet.