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muqueuse duodénale a conservé son épithélium de revêtement, mais qu'elle est infiltrée par de nombreux éléments embryonnaires.

Dans ses parties profondes se voient des dilatations glandulaires qui représentent vraisemblablement des tubes épithéliaux en voie de pénétration.

Suites opératoires. — 1® jour. Aucun choc. L'opéré est bien réveillé et en bon état dès 2 heures de l'après-midi. Pas de vomissements.

Fig. 7. — a. Muqueuse de la face duodénale du néoplasme, infiltrée par des élé-

ments embryonnaires!!-— D. Sous-muqueuse. — €. Epithélioma cylindrique, — d. Dilatations glandulaires dans la muqueuse duodénale. Épithélioma (?)

2,000 grammes de solution salée. 2 lavements de thé, peptone.

2e jour. État général bon. Quelques régurgitations, peu abondantes, noirâtre d'odeur fécaloïde. Sérum 1,300 grammes, 6 lavements nutritifs

3e jour. L'état général est moins bon, le pouls est moins ample, la peau est sèche, non souple ; régurgitations persistantes à odeur nettement fécaloïde. . Le malade semble s’affaiblir, se desséchér, le teint est plus terreux. À 2 heures de l'après-midi, lavage d'estomac, très facile, le malade se sondant lui-même depuis 2 mois ; on ramène un liquide brunâtre, extrèmement fétide ; dans le liquide nagent des membranes blanchâtres, sans consistance, qui ressemblent à

des lambeaux de muqueuse et offrent des dimentions assez considérables ; l’examen microscopique n’a pu révêler leur nature, étant donné leur état avancé de putréfaction. 6 litres de liquide doivent être employés avant que l’eau revienne à peu près claire. Après le lavage, caféine, éther, sérum artificiel, lait et eau de Vichy. Le malade est couché sur le côté droit.

Dans la journée, sérum, 1,000 grammes ; 6 lavements nutritifs, lait.

Dès le soir l'amélioration est appréciable, surtout pour le malade qui est soulagé et n’a plus de régurgitations.

4 jour. Etat général pas beaucoup plus brillant que la veille, bien que le pouls soit meilleur. Plus de régurgitations, quelques renvois seulement d'odeur suspecte. Lavage d'estomac, 6 litres : on donne issue à une grande quantité de gaz et à un liquide trouble, non fétide, mais d'une odeur assez spéciale de fermentation.

Même régime.

5e jour. Le malade ayant eu dans la nuit quelques régurgitations, lavage d'estomac quiramène un liquide moins fétide ; même régime : en plus salicylate de bismuth et benzonaphtol. Une selle Anti R

Décubitus permanent sur le côté droit.

6e jour. Lavage d'estomac, 6 litres ; bien que la nécessité du lavage ne semble pas évidente, on évacua une grande quantité de gaz et un liquide peu fétide. L’eau ressort claire à la fin du lavage.

On ajoute 2 œufs crus au régime.

7° jour. L'état général est bien meilleur que les jours précédents, il n’y a plus, ni régurgitation, ni gaz ; la teinte jaune terreux que présentait le malade a prèsque complètement fait à place une teinte päle, anémique, mais claire. Une alimentation plus substantielle est ordonnée. Le 11° jour le malade lit son fjournal dans son lit ; le 15e il s’alimente à discrétion ; l’appétit est extraordinaire ; tout est bien supporté et bien digéré.

Vers la fin du mois de février, à la veille de son départ, le malade étant sorti de l'hôpital dans la journée, rentre tout à fait ivre. Poids à la sortie, 46 kilogr.

20 mars. Poids, 54 kilogr. Excellent état ; appétit vorace.

20 avril. Poids, 61 kilogr. État général toujours meilleur d’après le malade lui-même ; cependant il a de l’œdème des pieds le soir.

6 juin 1898. Cancer du foie, ictère, ascite, circulation complémentaire des veines sous-cutanées abdominales. L'état général reste assez satisfaisant

(D' Wateau).

242. — Dr HARTMANN. (Observation originale recueillie par M. LECÈNE, externe du service.) — Emmanuel R..., 55 ans, terrassier.

Entre le 25 mai, salle Jarjavay, venant du service du docteur Lacombe.

Le malade, à son entrée, est absolument cachectique ; depuis huit jours il ne peut plus rien prendre ; le lait même est vomi quelques heures après avoir été bu. Il a commencé à souffrir en février 1898 ; à cette époque, il s’aperçut que l'appétit diminuait considérablement et qu'il rntfiençail à maigrir. Il ressen-

tait en outre dans la région épigastrique une sensation de pesanteur permanente, mais augmentant et devenant douloureuse après les repas. De temps en temps il vomissait quelques heures après le repas : ces vomissements d’abord espacés, devinrent de plus en plus fréquents ; il souffrait en outre d’une constipation opinètre.

Il entra le 6 mai chez M. Lacombe ; on le mit au lait coupé d’eau de Vichy et à la poudre de viande, mais les vomissements, loin de cesser, augmentèrent encore et l'intolérance gastrique devenant présque absolue, le malade passa en chirurgie dans le service du professeur Terrier, salle Jarjavay.

Il vomit presque immédiatement ce qu'il prend : les vomissements ont l’aspet du « civet de lièvre ». Il a eu du melæna il y a 8 jours. Le malade, très amaigri, est d’une faiblesse telle que le Dr Soupault refuse de faire l'examen du suc gastrique. À l'examen de la région épigastrique on constate que le malade accuse une douleur assez vive lorsqu'on palpe. profondément au-dessous de l'appendice xiphoïde. Cette palpation est rendue difficile par la résistance de la paroi ; néanmoins on a la sensation d’une tumeur dure située au-dessous du rebord costal droit, au-dessus de l’ombilic. A la percussion, la sonorité de l’estomac remplit tout l’hypochondre gauche et descend jusqu’à 1 centimètre environ au-dessus de l’ombilic. Rien au cœur, ni aux poumons ; adénopathies inguinales assez étendues et quelques ganglions durs, roulant sous le doigt dans la fosse sous-claviculaire gauche.

Pas d’antécédents héréditaires ; pas d’injections; le malade à toujours été bien portant jusqu’au commencement de cette année.

Opération, le 30 mai 1898, par M. HARTMANN ; chloroforme, Crouzon ; aides : Gosset, Cunéo, Guillemin. Avant l'opération, vu l’état d'extrême faiblesse du malade, on n’a pas pu lui faire de lavages de l’estomac, mais on lui a fait deux injections de 500 grammes de sérum artificiel. Incision médiane contournant la portion latérale gauche de l’ombilic ; ouverture de l’abdomen ; l'estomac est attiré. Le pylore est le siège d'une tumeur qui laisse la séreuse lisse et indemne ; l’épiploon gastro-hépatique est effondré au-dessus du pylore ; à l'exploration, faite par un doigt introduit dans cette ouverture, la face postérieure du pylore paraît libre. D'un coup de ciseau transversal donné au milieu du muscle droit au niveau du pylore, la plaie est débridée. Immédiatement après, ligature des artères le long des courbures de l'estomac. Application des pinces sur l'estomac; section entre les pinces; fermeture de la section par une double suture en surjet. La muqueuse est épaissie ; les tuniques sont un peu friables. On attire alors avec une pince qui l’étreint le segment pylorique ; en avant on le libère ainsi que deux gros ganglions sous-jacents, pinçant et liant les vaisseaux au fur et à mesure sur les parties latérales. Un ligament postérieur avasculaire est effondré chemin faisant, et l’on arrive ainsi sur le pancréas où quelques veines se laissent déchirer et saignent un peu. Section au delà du néoplasme et ablation. Incision sur la face postérieure de l'estomac. Implantation du duodénum par deux plans de suture ; surjet imparfait.

Réunion de la paroi au fil d'argent.

Après l'opération, qui a duré 2 heures 9 minutes, injection de 500 grammes de sérum artificiel et piqûre d’éther et de caféine. À 3 heures, nouvelle injection de 500 grammes de sérum. Mort à 4 heures le jour même.

AUTOPSIE partielle, faite le lendemain, 17 heures après la mort. En enlevant les sutures de la paroi, on place une ligature sur le cardia, une autre au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Pas de sang dans la cavité abdominale. Les sutures sont parfaites. L'abdomen normal.

Le duodénum est abouché sur la face postérieure de l'estomac à 2 centimètres de la ligne de fermeture stomacale.

248. — D: HARTMANN. (Observation originale rédigée par M. LESÈNE, externe du service.) — Sylvain F..., 35 ans, entré le 24 mai 1898, salle Jarjavay.

Le malade souffre de l'estomac depuis 6 mois environ. |

I se plaint de vomir tous les aliments solides qu'il prend ; il ne peut plus Supporter que le lait, les potages et purées très claires.

Les douleurs sont peu vives ; c’est plutôt une sensation de pesanteur à la région épigastrique, qui augmente surtout après les repas. Le début de cette affection est reporté par le malade au mois de janvier 1898 ; à cette époque, se sentant faible, sans appétit, s’amaigrissant chaque jour, il entre à l'hôpital Hérold, dans le service du D* Duflocq,où il reste jusqu’au 30 mars. Le traitement consiste en laït, eau de Vichy, poudre de viande, sans aucun résultat. Il en sort à la fin de mars, et passe ensuite 15 jours à Vincennes. Depuis, le malade est resté chez lui, s’affaiblissant sans cesse et il en est arrivé aujourd’hui à ne pouvoir plus rien prendre que le lait.

Pas d'antécédents héréditaires, ni personnels.

État actuel. — Le malade,très cachectique, très affaibli très amaigri, donne dès l'abord l'impression d’un néoplasique. A l'examen de ja région épigastrique, on voit, en percutant légèrement la paroi, l'estomac dessiner ses contractions vermiculaires. A la percussion on trouve que le viscère descend jusqu’à 3 centimètres au-dessous de l'ombilic. De plus, en palpant la région pylorique, on sent un peu au dehors de la ligne médiane une tumeur grosse comme une petite mandarine,assez mobile et un peu douloureuse à la pression. Les autres viscères abdominaux paraissent normaux ; aujourd’hui les selles sont normales ; mais le malade a été longtemps constipé, Il n’y a jamais eu ni hématémèses ni melæna. Les vomissements, qui ont sans cesse augmentés de fréquence depuis le début de la maladie, sont aujourd’hui quotidiens ; le malade attire l’attention sur ce fait que souvent il a remarqué que ses vomissements contenaient des matières ingérées non pas au dernier repas, mais la veille ou même l’avant-veille. L’amaigrissement est considérable ; le malade,qui pesait autrefois 78 kilogr., n’en pèse plus que 50.

Depuis environ un mois le malade se plaint de tousser ; aux sommets, surtout à gauche, à l’auscultation, respiration rude ; quelques craquements ; à la percussion, submatité. Dans le reste du poumon, surtout au niveau du hile, rl es de bronchite.

2, Se

Opération, le 1er juin 1898, par M. HARTMANN. Chloroforme : Bourbon. Aides, Cunéo, Gosset, Guillemin.

Incision verticale sus-ombilicale ; cancer du pylore qui semble mobile après incision de l’épiploon gastro-hépatique et introduction du doigt en arrière de l'estomac. Résection typique par le procédé de Kocher en allant jusqu’au pancréas ; à ce niveau, nombreuses ligatures sur des vaisseaux qui donnent. Pendant que nous fermons la section stomacale, l’aide chargé de maintenir le bout duodénal enveloppé d'une compresse hors de la plaie, lâche ce bout dans le ventre. Toilette des parties. Suture de ce bout à la face postérieure de l'estomac.

Après l'opération, qui a duré 2 heures, injection de 500 grammes de sérum artificiel.

Le soir le malade ne présente aucun phénomène de choc. On fait cependant une deuxième injection de sérum (500 gr.) dans la nuit.

Le lendemain matin,pouls fréquent (120), facies grippé, narines pulvérulentes. Injections d’éther, caféine, nouvelle injection de’ sérum, 500 gr. Mort dans l'après-midi, 2 juin. e

Examen des pièces. — La tumeur pylorique présente le volume d’un petit poing ; elle est globuleuse et mamelonnée en certains endroits. À la grande courbure adhère un lambeau du ligament gastro-colique où se trouvent quelques ganglions augmentés de volume. Du côté duodénal, le néoplasme se. présente comme un bouchon qui obture le pylore, dilatant l’orifice duodénal ; l’orifice pylorique mesure à peine quelques millimètres. Le duodénum n’est pas envahi. Du côté de l’estomac, l'infiltration néoplasique se limite par un bourrelet saillant et circulaire. À la coupe,le canal pylorique est sinueux et remarquablement rétréci, rappelant tout à fait ce que l’on voit figure 4. :

La nature cancéreuse de la lésion ne saurait faire de doute.

AurToprsie, 36 heures après la mort. — Pas de liquide dans la cavité abdominale : pas trace de péritonite, pas de vascularisation des anses intestinales. L’estomac est enlevé avec le duodénumetle pancréas. Les sutures sont absolument intactes.

L'abouchement du duodénum sur la face postérieure de l'estomac a été fait à 1 centimètre et demi de la ligne de fermeture de l'estomac. Pas de ganglions au niveau du hile du foie. L’estomac n’est pas ouvert, mais on peut en faire sortir par le duodénum, en les refoulant, plusieurs noyaux de prune. La cavité stomacale est du reste remplie de ces noyaux et c’est la raison des frottements sentis au moment de l'opération et attribués à des adhérences péritonéales.

Le cœur est normal; mais les poumons sont atteints de tuberculose ; au sommet du poumon gauche, cavernules assez nombreuses, une d’entre elles est même du volume d’une noix ; autour le parenchyme pulmonaire est rouge et induré.