Gastrectomie annulaire partielle

7 cas, 1 mort opératoire (14,2 p. 100).

293. — Von Hacker. (Wüen. klin. Woch., 1892, V.) — Femme de 21 ans.

Opération, le 31 mars 1892.

La tumeur occupe environ les deux tiers de l'estomac dilaté et surtout la face antérieure qui adhère à tel point à la paroi antérieure de l'abdomen que, pour la libérer, on doit tailler dans cette paroi. Pas d’adhérences en arrière, 2 gros ganglions adhérents à la portion malade de l'estomac ; 4 ou 5 ganglions dans le ligament gastro-colique.

Manuel opératoire. Résection de la portion moyenne du corps de l'estomac; occlusion partielle de l'orifice du bout cardiaque. La portion restante de l’antre pylorique est fixée à l'angle inférieur de la plaie stomacale. Cette portion de l’antre comprenait le pylore et environ 2 centim. de muqueuse stomacale saine.

Le nouvel estomac est très petit.

Portion réséquée : deux tiers de l’estomac au moins ; 12 centim. sur la petite courbure, 27 sur la grande. /

Diagnostic histologique. — Liymphosarcome.

Les premiers jours, les matières prises par la bouche furent vomies ; à, deux reprises il y eut des éructations acides et de la douleur à la déglutition. Le lait est bien supporté dès le 4e jour.

5e jour : Thé 240 gr., soupe 180 gr., vin 60 gr., lait 3,600 gr.

Guérison opératoire.

Au départ de la malade on sentait une tumeur oblongue, étroite, due probablement aux adhérences au niveau des sutures.

27 août 1892. Augmentation de poids de 10 kilogr.; digestion excellente; l'opérée a repris ses occupations.

Mort au bout de 9 mois d’une récidive inopérable.

294. — TUFFIER. (Mercredi médical, 1894, p. 345. — Bullet. et Mémoires

Soc. chirg., Paris, 1898, p.257.) — Femme de 50 ans.

Opération, le 21 novembre 1893.

Le néoplasme occupe la région pylorique sans empiéter sur le pylore, mais il envahit la grande courbure et les deux faces de l'estomac. Pas de dégénéresrence ganglionnaire ; pas de métastase apparente.

Tumeur mobile.

Manuel opératoire : Pinces sur le pylore et sur l'estomac ; section en deçà des pinces. La pince placée du côté du pylore en est distante de 2 centim. Du côté de la grande courbure, rétrécissement de la plaie (catgut pour les muqueuses, soie pour les séreuses); fixation du bout pylorique à la partie supérieure de la plaie. Un soin particulier est apporté aux sutures sur la petite courbure et. sur la grande: en ce point l'affrontement stomacal est doublé par l’affrontement des épiploons.

Durée : 35 minutes dont 25 pour les sutures.

Cylindre gastrique enlevé, 4 centim. sur la petite courbure, 9 centim. sur la grande. :

Diagnostic histologique. — Épithélioma colloïde typique (Malassez).

Guérison opératoire.

7 mois et demi plus tard, l'opérée n’a jamais vomi depuis l'intervention, a gagné 10 kilogr., a repris son travail quotidien. Aucun symptôme dyspeptique. Aucune trace de récidive, de propagation ou de généralisation.

La malade est restée bien portante pendant 10 mois, puis a succombé le quatorzième mois à une généralisation péritonéale, sans récidive au niveau de l'estomac.

295. — LANGENBUCH. (Deutsch. Medic. Woch., 1894, XX,52,p. 968-969.) — Femme de 58 ans. Cachectique.

Opération, le 1er juin 1894.

Estomac extrêmement petit et rétracté ; néoplasme ayant envahi la face postérieure, la grande courbure. Il y a quelques noyaux sur le grand épiploon. Pas de métastase hépatique ou ganglionnaire.

Manuel opératoire : Méthode extra-péritonéale. Avant de réséquer l'estomac, Langenbuch attira l’estomac au dehors de la cavité abdominale, sutura Îles lèvres de la paroi au-dessous de lui et plaça des mèches de gaze dans les orifices de la cavité abdominale. Ensuite résection. Il restait une manchette cardiaque

plus large que la manchette pylorique ; la manchette cardiaque fut rétrécie et on aboucha dans la partie restante la manchette pylorique.

Après la suture des deux moignons, Langenbuch fixa la partie suturée dans la plaie de la paroi abdominale et laissa des mèches de gaze à demeure sous la face postérieure de l'estomac, de façon à l'isoler de la cavité péritonéale. Le nouvel estomac avait le volume d'un œuf de poule.

Durée : 1 heure trois quarts. — 10 gouttes de chloroforme pour l’anesthésie. La portion réséquée représente les 7/8es de l'estomac.

Alimentation liquide dès le premier jour, solide dès le troisième.

Deuxième soir, température 390,6. Pouls 160.

Plus tard, pneumonie aiguë du côté droit dont guérit la malade. Au départ de la clinique, a augmenté de 22 livres.

Présentée le 10 décembre, soit 193 jours après l'opération, en pleine santé, à la Société libre de chirurgie.

296.— LANGENBUCH. (Æod. loc.) — Femme de 56 ans. Cachectique.

Opération en 1894, postérieure à la précédente.

Absence de toute métastase perceptible. Adhérence grosse comme un écu.

Même manuel opératoire que dans le cas précédent. Pendant qu'on attire l'estomac, sa paroi mince se rompt dans la région du cardia sur une longueur de plusieurs centimètres. Langenbuch suture la perforation. Méthode extrapéritonéale.

Troisième jour, la suture cède en partie ; issue de matière stomacale.

En essayant d'introduire une sonde dans le duodénum, on détruit des adhérences vers l’orifice inférieur de la paroi abdominale, d'où péritonite localisée et mort le sixième jour.

297. — LAUENSTEIN. (Deutsch. Zeitsch. f. Chir., XLIV, p. 241, 1897.) — Femme de 54 ans.

Opération, le 22 juin 1894.

La tumeur siège à gauche du pylore sur la petite courbure et rétrécit le calibre de l'estomac un peu avant le pylore.

Manuel opératoire : Ligatures élastiques sur les parties saines; résection dans la continuité ; occlusion partielle de la manchette cardiaque par 3 rangs de sutures continues au catgut renforcés par des points séparés. Abouchement de la manchette pylorique dans le reste de l'ouverture de la manchette cardiaque.

Durée : 1 h. 20.

Portion réséquée : petite courbure, 4 centim.; grande courbure 6 centim. ; circonférence, vers le pylore 9 centim.; vers le cardia 13 centim.

Ulcération de la petite courbure avec bords épaissis.

Microscopiquement, cancer. Pas d'examen histologique.

Guérison opératoire.

Augmentation de poids de 19 livres.

10 février 1895, nouveaux signes de sténose,

1er juillet 1895, gastro-entérostomie,

L'opérée vit encore en 1897, mais a dans l'abdomen de nombreuses excroissances carcinomateuses. Elle avait été opérée en janvier 1894 d’un cancer de l'utérus (hystérectomie vaginale).

298. — D: HARTMANN. Cancer du corps de l'estomac. Gastrectomie cylindrique partielle. Guérison. (Observation présentée par M. le Dr Soupault à la Société anatomique en décembre 1897, p. 966 des Annales de la Société, complétée au point de vue de l'opération et des suites.)

Mme C.., âgée de 45 ans, nous est adressée par le Dr Soupault; elle souffre de l'estomac depuis fort longtemps. C'est à l’âge de 9 ans, à la suite d'une fièvre typhoïde, qu'elle fait remonter les premiers accidents gastriques qui

me lui ont-guère laissé de répit jusqu’à ce jour. Entre temps, elle à eu une série

de maladies que je me contenterai d’énumérer ; la variole, des érysipèles de la face à répétition, une fluxion de poitrine à l’âge de 22 ans avec crachements de sang assez abondants et qui n&se sont pas reproduits depuis.

Les maux d'estomac dont se plaint la malade durent donc depuis fort longtemps, avec des phases de rémission et d’exacerbation, mais ils se sont notablement aggravés depuis deux ans.

Au mois d’avril dernier je la vois pour la première fois. Elle est dans un assez misérable état. Les douleurs sont presque continuelles, se montrant même * jeun, mais s’exagérant au moment de l'ingestion alimentaire pour atteindre leur maximum d’acuité 2 ou 3 heures après lé repas. Les vomissements sont d’une extrême fréquence à jeun, ils expulsent quelques mucosités épaisses et filantes ou bien de la bile jaune très amère ; après le repas les vomissements sont composés des aliments enrobés par une épaisse couche de mucus.

Jamais la malade n'a remarqué dans les matières rendues ni aliments pris plusieurs jours auparavant, ni matières sanglantes. La viande et le poisson sont bien supportés, tandis que les légumes sont souvent mal digérés. Le lait est presqu'inévitablement rejeté et reste liquide, non caillé, même après un séjour

prolongé dans l'estomac.

Selles assez abondantes avec tendance à la lientérie. Urines, quantité :

1 litre 650. Urée : 21,909. Chlorures : 5,99. Phosphate : 3,30.

La malade est très amaigrie, pesant 43 kilog. ; elle est extrêmement pâle, à tel point qu'on serait tenté chez elle de faire le diagnostic d'anémie pernicieuse. Mais l'examen du sang ne montre qu'une anémie légère avec leucocytose peu exagérée.

L’exploration physique de l'estomac nous donne peu de renseignements. On ne constate pas de clapotage à jeun, il n'existe pas de tumeur appréciable à la palpation, et la percussion après insufflation de l'organe ne montre pas de dilatation.

Le cathétérisme, pratiqué après un jeûne de douze heures, montre que l'estomac est vide et qu'il n’y a par conséquent pas de stase gastrique. On administre un repas d’épreuve composé de pain 60 grammes et eau distillée

250 centim. cubes, qui estretiré au bout d'une heure. Les résultats fournis par l'analyse sont les suivants : liquide très épais et muqueux ; son acidité est nulle, liquide neutre au tournesol; il ne présente aucune des réactions qualitatives du suc gastrique ; les peptones manquent; les digestions artificielles montrent l'absence de la pepsine et du ferment lab. Chlore total — 2,70. Chlore fixe 2,65 pour 1000. Donc, apepsie absolue, annihilation complète du suc gastrique. Sous l'influence d’un traitement approprié, la maladie paraît s’améliorer ; les douleurs s’amendèrent, les vomissements devinrent moins fréquents, la malade reprit plusieurs kilogs. Mais cette rémission fut de courte durée. Bientôt les symptômes reprirent une nouvelle acuité, et l’état général s’aggrava de nouveau. Au mois d'août, la malade vomissait à plusieurs reprises du sang rouge en assez grande abondance ; et une quinzaine de jours après elle me signalait l'apparition d'une tumeur assez volumineuse, située dans l’hypochondre gauche, assez loin de la ligne médiane, débordant les fausses côtes gauches, suivant les mouvements du diaphragme, assez.facile à mobiliser de haut en bas.

C’est alors que je conduisis la malade auprès de M. Hartmann. L'opération

fut résolue. |

Opération, le 12 octobre 1897, par M. le Dr HARTMANN. Aides : Fredet, Chau veau, Chauvet. Chloroforme, par le Dr Bourbon. — Incision entre l’appendice xiphoïde et l'ombilic, contournant l’ombilic à gauche. L’estomac apparaît lisse, régulier, sans la moindre adhérence, non dilaté, mais plutôt de. dimensions inférieures à la normale. Les ganglions environnants paraissent normaux. À peine existe-t-il deux ou trois ganglions gros comme de petits haricots. En palpant l'estomac, M. Hartmann croit sentir un corps étranger assez volumineux siégeant dans sa partie moyenne ; il fait une incision longitudinale en incisant un pli transversal de la paroi antérieure, et pratique par cette ouverture l’exploration de la surface interne de l'organe, On y voit des végétations, des bosselures occupant la partie moyenne et surtout la petite courbure et les parties limitantes des faces ; la région de la grosse tubérosité et la région pylorique ne présente à l'œil nu aucune altération.

Immédiatement M. Hartmann commence à libérer les courbures, pinçant le grand épiploon entre le côlon transverse et l'estomac avec des pinces de Kocher et sectionnant à mesure. Au cours de la libération il trouve le long de la grande courbure deux petits ganglions du volume d’un pois qu’il enlève.

Résection de la partie moyenne de l'estomac entre des pinces. Pour obtenirsur le bout cardiaque un orifice de dimensions égales à celles de l'orifice de la manchette pylorique, M. Hartmann en a réséqué une nouvelle portion. Sur le bout cardiaque ont été placéeslprovisoirement des pinces de Kocher qui sont remplacées par une pince à mors longs élastiques, mais qui néanmoins ont un peu mâché les lèvres du moignon.

La manchette pylorique est réunie à la manchette cardiaque à l’aide d’un double surjet, l’un profond comprenant toutes les tuniques, l’autre superficiel séro-séreux, chacun d’eux faisant le tour complet de l'estomac. L’épiploon est ramené par-dessus la suture,

Pendant toute l'opération la malade a assez mal supporté l'anesthésie ; c'est avec quelque peine que l’on a pu attirer le bout cardiaque jusque dans la plaie ; à ce moment l'opérée a cessé de respirer pendant quelques secondes. La suture placée sur le bout cardiaque, un peu mâché par les pinces, laisse FA in-

. quiétude à la fin de l'opération.

Suites opératoires, — 1% jour : plusieurs vomissements post-anesthésiques ; pendant la nuit, 4 à 5 petits vomissements, le 1° un peu sanguinolent.

509 grammes de sérum, caféine, éther. |

- 2e jour : Bon état. Champagne. 1 selle dans l'après-midi,

Fi. 8. — Fièce opératoire. (L'estomac a été durci dans une solution de formol.)

1,000 grammes de sérum.

3e jour: 1,000 grammes de sérum.

4e jour : Essaie de prendre du lait, mais trouve qu'il lui reste sur l'estomac. On y substitue de la bière. 500 grammes de sérum.

6e jour : 1 œuf. 7° jour : Cervelle, panade.

Ablation des fils le 9e jour. |

Vers le 14e jour, après un léger mouvement fébrile, il se forme au niveau de la suture un abcès qui s'ouvre, donnant issue à du pus qui présente une odeur un peu gangréneuse. La fistule se ferme spontanément.

Le 3 novembre la malade pèse 37 kilogr. et 40 le 16 du même mois.

Examen de la pièce. — Les dimensions du fragment excisé n'ont malheureusement pas été mesurées à l’état frais, mais on peut assurer qu ’elles représentent environ 1/3 à2/5 de l'estomac. En l'examinant on constate à n’en pas douter qu'il s’agit d’un cancer.

On voit, en effet (fig.10), à la partie interne de l'organe des végétations inégales présentant toutes les apparences classiques de l’épithélioma. Ces végétationssont de formes diverses, les unes volumineuses formant des masses bosselées, d’autres plus petites, plus minces, sous forme de replis volumineux, allongés et

F1G. 9, — Fragment de la portion cardiaque de l'estomac enlevé consécutivement, atin de donner à l'orifice de la manchette cardiaque un calibre égal à celui de ia manchette pylorique. On voit en outre sur la grande et, la petite courbure que le grand et le petit épiploon ont été taillés de manière à laisser sur la portion restante du viscère des moignons vasculaires assez longs pour être liés sans nuireen rien à la vitalité de ce moignon. '

rappelant assez bien l'aspect d'une circonvolution cérébrale. Ces masses présentaient sur la pièce fraiche une surface lisse humectée de mucus dans leur plus grande étendue. Çà et là on voyait des arborisations vasculaires, de petites suffusions sanguines et des érosions plus où moins étendues, mais toujours superficielles. En aucun point il n’y avait d'ulcération véritable.

A la coupe les bosselures présentent l'aspect blanc rosàtre habituel à ces sortes de tumeurs ; par le raclage, on peut obtenir un peu de suc cancéreux. La dégénérescence cancéreuse atteint sur les grosses masses toute l'épaisseur de l'estomac, et les différentes tuniques sont méconnaissables.

Sur les bourgeons de moindre épaisseur on peut reconnaître que la dégénérescence se limite aux couches superficielles de l’organe, tandis que les couches

profondes, la tunique musculaire notamment, sont facilement reconnaissables.

Néanmoins les tuniques musculeuse et muqueuse ne sont pas mobiles l’une sur l’autre comme à l’état normal ; elles sont intimement soudées, ce qui prouve que la tunique cellulaire est altérée et envahie, ,

F1G. 10. — Aspect de la paroi postérieure de l'estomac vue par sa face interne,

Un point intéressant à noter c'est que, malgré le développement des bourgeons cancéreux, la tunique séreuse est partout respectée. En aucun point le péritoine ne présente d’altération. La surface lisse, polie, sans fausses membranes, est absolument normale.

Examen histologique. — Des coupes faites en divers points ont montré les détails suivants : au niveau des masses volumineuses on à l'aspect typique du cancer alvéolaire. Au sein d’un stroma formé de tissu fibreux adulte, semé de cellules ovalaires et de foyers embryonnaires, on voit des alvéoles plus ou moins

nombreux et confluents selon les points de formes etde dimensions un peu variées. Les alvéoles sont bordés d’une ou plusieurs couches de cellules à type cylindrique. Dans le centre des alvéoles on trouve des cellules desquamées en plus ou moins grand nombre, En somme, il s’agit d’un épithélioma cylindrique métatypique:

Sur des coupes de bourgeons plus jeunes, et comprenant toute l'épaisseur de la paroi, on voit que le tissu de la muqueuse est méconnaissable, converti en un tissu cancéreux où le stroma plus lâche, formé de fibrilles conjonctives délicates avec des noyaux ronds ou fusiformes, est aussi moins abondant. Les alvéoles, beaucoup plus nombreux, confluents, tantôt en étoiles, tantôt en

FIG. 11. — Préparation du Dr Soupault.

a. Carcinome. — b. Couche musculaire dans l'épaisseur de laquelle on voit des alvéoles carcinomateux €, — d. Séreuse enflammée, épaissie, avec vaisseaux de nouvelle formation et infiltration de cellules rondes.

boyaux, tantôt arrondis selon les hasards de coupe, sont régulièrement bordés d’une couche de cellules du type cylindrique. A la partie profonde la musculeuse de la muqueuse est sur beaucoup de points franchie par les éléments cancéreux. La tunique celluleuse proliférée est convertie en un tissu conjonctif jeune contenant les vaisseaux épaissis et altérés, et de petits nids de cellules cancéreuses. Les faisceaux de la couche musculeuse sont dissociés par des amas de cellules embryonnaires. Çà et là, dans les couches superficielles, on voit des alvéoles cancéreux, d’ailleurs très peu nombreux. Les couches profondes de la

musculeuse présentent quelques foyers embryonnaires fortement colorés par lPhématoxyline.

Les portions de muqueuse non cancéreuses présentent des lésions intenses

de gastrite, Les glandes ont entièrement subi la dégénérescence muqueuse ;

elles sont tapissées d’un épithélium cylindrique très élevé. Tout autour d'elles le tissu interstitiel très épaissi contient de très nombreuses cellules embryonnaires, Les vaisseaux de la celluleuse présentent des lésions d'endo-périartérite, Les lymphatiques nombreux ne présentent pas d'embolies cancéreuses.

Les ganglions lymphatiques sont un peu hypertrophiés, mais leur forme géné-

Melle

Fiac. 12 Préparation du Dr Soupault.

Coupe faite aux dépens d’une desextrémités de la pièce opératoire. Nulle part on

ne voit de lésions cancéreuses.

a. Muqueuse présentant des lésions inflammatoires glandulaires et interstitielles. — b. Sous-muqueuse. — c. Tissu cellulaire sous-muqueux épaissi, œdématié, contenant des vaisseaux atteints d’endo-périartérite et de très nombreuses cellules embryonnaires. — d.Couche musculaire œdématiée.

rale et leur topographie est bien conservée. Nulle part dl n'y à de cellules cancéreuses ni de boyaux cancéreux. On trouve seulement de légères lésions irritatives caractérisées par une augmentation d'épaisseur du réticulum, l'existence de leucocytes polynucléaires. Enfin il existe en un point une cellule géante isolée dont la signification nous échappe.

En résumé, l'examen dé la tumeur montre que nous avions bien affaire à un épithélioma cylindrique. 11 semble que l'intégrité de la tunique péritonéale et des ganglions soit d'un bon augure pour le pronostic.

Il y à aujourd’hui plus de deux mois et demi que la malade est opérée. Malgré

la gravité de l'opération qu’elle a subie, elle va bien. L'état général est excel- Jent, les forces sont revenues, le poids a augmenté de 4 kilogr. Les troubles gastriques sont presque nuls. Au début il y a eu quelques vomituritions et des douleurs survenant soit à jeun, soit après les repas sous forme de points violents “du côté gauche. Ces douleurs, plus fortes à la suite des efforts et de la fatigue, semblent dues aux tiraillements produits dans l'estomac par là rétraction du tissu cicatriciel. Elles tendent d’ailleurs à disparaître. L'alimentation se fait bien, l’appétit est revenu. Cependant la malade ne peutfaire des repas copieux, et doit manger souvent et par petites quantités. Cela s'explique par les dimensions de l'estomac qui est petit. En l’insufflant j'ai pu me rendre compte de sa forme et de ses dimensions. La figure de percussion apparaît en effet comme une sorte de boudin allongé obliquement en bas et à droite dont les dimensions transversales n’excèdent pas trois travers de doigt. Cependant le cathétérisme montre que l’estomac retient bien et suffisamment longtemps les aliments introduits dans sa cavité. C’est ainsi qu'après un repas composé d’une tasse de café au lait et d'un pain, j'ai pu retirer, aù bout de deux heures et demie 250 centimètres cubes de bouillie alimentaire. Quant au chimisme gastrique, il n’a subi aucun changement.

Malgré la présence du cancer, bien nettement affirmée par l'examen histologique, le pronostic ne nous semble pas mauvais et il n’est pas téméraire de présager une longue survie. On peut invoquer, en effet, plusieurs arguments : la localisation de la tumeur dans une région assez circonscrite, l'intégrité de la tunique péritonéale, l'intégrité des ganglions périgastriques. D'autre part, la résection du fragment malade a été pratiquée assez loin des limites de la tumeur pour qu'on puisse espérer avoir fait l’ablation de toutes les parties malades. Enfin, malgré les modifications importantes survenues dans la forme et les dimensions de l'estomac, nous avons vu que ses fonctions ne sont pas assez sérieusement compromises pour troubler gravement l’accomplissement de l'acte digestif.

L’opérée est encore bien portante fin juin 1898, bien qu'elle ait conservé le teint pâle qu’elle présentait avant l’opération.

‘299. — Dr PÉRIER. Cancer du corps de l'estomac. Gastrectomie annulaire partielle. Guérison opératoire. (Observation inédite, recueillie par M. BEAU- CHANT, externe du service, revue par M. le Dr Périer.) — Mme Anne G..., âgée de 50 ans, journalière, entrée le 4 novembre 1897 à Lariboisière, salle Denonvilliers, lit n° 12, service du Dr Périer.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 75 ans. Mère morte des suites de couches. La malade n’a ni frères ni sœurs. Pas de cancers dans sa famille.

Antécédents personnels. — La malade à joui d'une bonne: santé jusqu’à il y a un an environ. Le début de la maladie actuelle fut insidieux, la malade commença à sentir les premiers troubles vers la fin de l’année "1896. À ce moment les digestions devinrent difficiles et s'accompagnaient de douleurs. Celles-ci n’existaient qu'après le repas et duraient environ deux heures. Il n’y eut jamais

de vomissements. L'appétit diminua un peu. La malade usait moins volontiers de viande et d'aliments gras. Elle était habituellement constipée et devait prendre des purgatifs et des lavements pour aller à la selle. Les selles ne présentaient jamais de sang.

Bientôt l’état général s’altéra, les forces diminuèrent, l'amaigrissement se prononça, elle perdit 10 kilogr. en quelques mois. La malade alla consulter alors plusieurs médecins, mais n'éprouvant aucune amélioration à la suite des divers traitements qui lui furent prescrits, elle se décida à entrer à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Périer, ie 4 novembre 1897. Dans les antécédents de la maladie on ne relève ni alcoolisme ni syphilis.

État à l'entrée. — La malade offre une teinte jaunàtre assez marquée mais qui n’est pas jaune paille. L'amaigrissement est très prononcé; avant d'entrer à l'hôpital elle pesait 52 kilogr. La langue est humide et rosée, l'appétit en partie conservé, sauf pour la viande. La malade se plaint de douleurs d'estomac. Cellesci surviennent seulement une heure après le repas. Elles consistent plutôt en une simple pesanteur. Il semble à la malade que les aliments subissent un arrêt. Après un heure ou deux tout disparaît. La malade n’a pas vomi une seule fois depuis le début de la maladie.

Constipation habituelle très opiniâtre sans débâcles diarrhéiques ; les selles n'offrent aucuns caractères spéciaux.

L'examen de l'abdomen fournit les renseignements suivants : à l'inspection le ventre paraît normal, n’est ni ballonné ni rétracté. A la palpation on constate la présence d’une tumeur qui siège profondément en arrière de l'ombilic qu'elle déborde de trois travers de doigt environ en haut et à gauche. Cette tumeur présente le volume du poing. Elle est dure, assez régulière et très mobile ; on peut la déplacer en effet d’un hypochondre à l'autre; elle n’est pas douloureuse à la palpation.

L'examen des autres appareils ne révèle rien de bien particulier. L'appareil respiratoire paraît normal, le malade ne tousse ni ne crache. Les bruits du cœur sont réguliers, bien frappés ; le pouls est plein. Urinès, 1 litre environ, de coloration foncée. Elles ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Pas d’adénopathie cervicale.

En présence des symptômes précédents le diagnostic reste hésitant entre néoplasme de l’estomac ou du côlon transverse. M. Périer décide l'intervention, que la malade est d’ailleurs la première à réclamer.

Opération, le 18 novembre 1897, par M. PÉRIER. — Laparotomie. Incision sur la ligne médiane, allant du sommet de l’appendice xiphoïde à l’ombilic. A l'ouverture de la cavité abdominale ontrouve le grand épiploon adhérent à l’estomac et au côlon transverse. On sépare ces adhérences entre des ligatures. Le côlon transverse apparaît bosselé, distendu par des matières fécales de consistance pâteuse. 11 semble n'être le siège. d'aucune altération pathologique. L’estomac, au contraire, est manifestementle siège d’une tumeur qui occupe son tiers moyen et qui fait tout le tour de l'organe en s'étendant surtout sur la grande

courbure.

La tumeur est attirée ‘au dehors. La cavité abdominale est partagée par,des compresses aseptiques chaudes.

Des pinces sont placées l’une à droite, l’autre à gauche de la tumeur, de manière à interrompre la circulation sanguine et fermer en même temps la cavité stomacale.

La tumeur est excisée par section à droite et à gauche en dedans des pinces. Les deux culs-de-sac sont ainsilibérés, mais la tumeur tient encoreau mésocôlon dont on ne peut la séparer sans en exciser une portion circulaire ; cette exci-

sion laisse dans le mésocôlon un trou exactement circonscrit par l’arcade des .

artères coliques droite et gauche.

Il ne reste plus qu’à réunir les deux tronçons d'estomac. Cette réunion est faite à l’aide de deux plans de suture, l’un sous-muqueux, l'autre séreux. Chacune de ces sutures est en surjet avec point arrière tous les trois ou quatre points, pour éviter un rétrécissement annulaire. Un lambeau d'épiploon flottant est assujetti autour de la suture séreuse en la recouvrant dans sa presque tolalité. ‘

L'ocelusion paraissant hermétique, les pinces sont enlevées, et l'estomac réduit au grand et au petit cul-de-sac est rentré dans l'abdomen.

Au cours de l'opération la muqueuse stomacale était fréquemment essuyée avec un tampon imbibé d'une solution de chloral à 1 p. 100.

L'abdomen a été fermé par trois plans de suture. Le superficiel avec des crins de Florence; les deux profonds, l'un séreux, l'autre musculo-aponévrotique, au moyen d’un seul et même fil conduit en surjet de haut en bas, pour un plan, de bas en haut pour l’autre et noué par un seul nœud, ce qui permet de hâter l'élimination quand elle doit avoir lieu, en raison de la facilité avec laquelle on peut retirer le fil dès qu’on le voit apparaître.

Avant la fermeture de la plaie abdominale, les matières qui remplissaient le côlon ont été refoulées dans l'S iliaque, ce qui a singulièrement facilité leur évacuation dans les jours qui ont suivi l'opération.

Par l’incurie de la surveillante, la pièce a été jetée avant qu'on ait eu le temps de l’analyser.

Cette tumeur formait une plaque de la largeur de la paume de la main vers la grande courbure; ses extrémités s’effilaient pour se rejoindre vers la petite courbure. Elle faisait un relief d’un demi-centimètre, sa surface était grise, finé* ment mamelonnée et tomenteuse, sa consistance était dure, comme squirrheuse.

Suites opératoires. — Lie jour de l'opération la malade reçut 1,500 centim, cubes de sérum artificiel (injection sous-cutanée) en trois fois. Les injections furent continuées sans interruption jusqu’au 27 novembre, de 800 à 1,000 centim. cubes par jour. Pendant toute cette période le pouls fut régulier, très plein et se maintint aux environs de 70. La température resta normale.

Le premier jour, la malade ne fut pas alimentée.

Le 2e jour dans l'après-midi, elle reçut toutes les 2 heures une Re à café de lait stérilisé coupé d’eau de Vichy.

RE OP ER TR ONE AT PTS AT RENE ain RME AN OI

Les premières cuillerées furent bien tolérées maïs la 5e et la 6° furent vomies.

Le 3e jour l'état paraît très critique, la malade reste demi-somnolenté. Le lait qu'on lui fait ingérer (1 cuilleré toutes les heures) est vomi aussitôt. Dans la soirée elle va abondamment à la selle, les matières rendues sont demiliquides, jauntres.

. Le 4e jour à la visite du matin, l’état de la malade est manifestement meilleur. Elle cause librement et se sent mieux.

La malade prend 100 grammes de lait stérilisé avec 2 cuillerées de peptone. Elle reçoit en outre un lavement de peptone le soir. Elle ne vomit pas.

Dès lors, l'amélioration se poursuit tous les jours. On augmente graduellement la quantité de lait stérilisé, 300 gr., puis 500, puis 800. Le 26 novembre. la malade en absorbe un peu plus d’un litre. Dansle lait, on lui donne en outre chaque jour 2 cuillerées de peptone Cornélis et 2 jaunes d'œuf. Les lavements de peptone sont cessés, la malade ayant eu de la diarrhée. La malade garde bien tout ce qu’elle prend, elle ne vomit pas.

27 novembre. On cesse les injections de sérum artificiel.

Le 28. Les fils sont enlevés, la réunion est parfaite,

Le 29. L'état semble moins bons que les jours précédents. La veille la malade à pris peu de lait et a vomi, le pouls est plus faible. On recommence les injections sous-cutanées de sérum artificiel. Celles-ci sont continuées jusqu’au 6 décembre, elle en reçoit Chaque jour 8 et 900 grammes. Du 18 novembre au 6 décembre le total des injections est de 15 litres 300. Sous leur influence on voit l’état général se remonter rapidement.

6 décembre. La température jusque-là normale, s'élève le soir à 380, 8. En faisant le pansement on constate la formation d’un abcès dans la paroi.

Le 23. On commence à donner à la malade des aliments solides, 1 côtelette le matin et du poulet le soir.

La malade est pesée à différentes reprises ; le 3 décembre le poids était de 42 kilogr. Le 30 de 42 kilogr. 500. Le 25 janvier de 44 kilogr.

Etat, le 20 février. — La malade est toujours à l'hôpital, l’abcès de la paroi n'étant pas encore complètement cicatrisé. L'état général est d’ailleurs excellent. Les fonctions digestives s’accomplissent d’une manière satisfaisante. La malade a de l'appétit. Au déjeuner elle prend du bouillon, une cêtelette, du pain. Le soir elle prend du bouillon et du poulet. La digestion est un peu pénible, Elle accuse une sensation de pesanteur abdominale qui dure deux heures environ après le repas. Elle n’a ni nausées, ni vomissements. Elle va régulièrement à la selle tous les jours ou tous les deux jours.

Le faciès est beaucoup moins jaune qu’à l'entrée; la malade reprend visiblement de l’embonpoint.

Le fil de la suture abdominale profonde a été éliminé au commencement de mai, la cicatrisation a été rapide.

Le 1er juin, la malade est en bonne santé, a repris une vie régulière ; elle accepte de diner en ville et fait honneur au repas.

8.— Résection cardio-gastrique avec anastomose termino-terminale

1 cas, 1 mort opératoire.

300. — Huco SuMMA et A. CH. BERNAYS. Histoire et diagnostic d'un cas de carcinome de l'estomac. Première extirpation de l'estomac en Amérique. (Journ. Amer. med. Assoc., 12 février 1898.) Observation clinique par Hugo Summa.

B..., 42 ans et demi, allemand, machiniste, marié, père de 5 enfants. Rien de particulier dans les antécédents familiaux ; mère vivant encore, père mort de vieillesse, ses frères et sœurs sont en bonne santé; personne dans sa famille ne souffre de l’estomac.

Le malade a toujours joui d’une bonne santé ; il a eu seulement la rougeole dans sa jeunesse. Il ne se souvient d’avoir souffert aucun traumatisme ni dans la région de l'estomac, ni en aucune autre partie du corps.

Dans la première partie du mois de juin 1897, le malade ressentit une certaine douleur dans la région de l’estomac, particulièrement pénible après les repas et eut de la constipation. Ces symptômes apparurent presque subitement : 3 semaines après le 25 juin 1897, il eut 4 hématémèses pendant un jour et demi. Le sang était légèrement rouge sans mélange d'air. Le D° Louis H.Davis, qui le vit à ce moment estima la quantité de sang rendue à 1 ou 1 galon et demi. Dans le commencement de juillet je fus consulté pour la première fois.

Les symptômes à ce moment étaient principalement subjectifs. Il se plaignait

d’une douleur qui augmentait pendant la digestion dans la région de lestomac et aussi d’une douleur à la pression à l’union des cartilages des 8e et 9e côtes du côté gauche. Il n'y avait ni perte de l'appétit, ni vomissement, mais une constipation opiniâtre. Il n’y avait aucune tumeur ni à la vue ni à la palpation.

Après avoir hésité entre le diagnostic de cancer et celui d’ulcère, je me

décidai pour le diagnostic d'uleère rond et le traitement de Leube fut institué. Les hémorrhagies abondantes qui avaient précédé la première consultation semblaient dans ce cas contre-indiquer l'exploration au moyen du repas d'épreuve. Il était raisonnable pour éclairer le diagnostic d'attendre et de compter sur le traitement de Leube ; mais celui-ci prouva qu'il pourrait induire en erreur et

pendant 3 mois obscurcit l'observation clinique dans ce cas. Leube attache une

grande importance à la valeur de sa méthode de traitement comme moyen de

confirmer un diagnostic douteux d’ulcère rond ; en fait il dit que le résultat favo-

rable du traitement justifie la conclusion en faveur de l'existence positive d’un ulcère rond. Boas pense que l’on peut tirer la même conclusion quand là méthode de traitement qu’il préconise donne de bons résultats. Son traitement consiste dans l'administration de doses progressivement croissantes de nitrate d'argent. La méthode fut appliquée dans ce cas sous ma surveillance, pendant le mois de novembre et fut suivie d’un résultat meilleur que le traitement de

Leube qui avait procuré un bénéfice indiscutable au malade pendant les mois de juillet et août.

Après une seconde consultation en septembre, le traitement de Fleiner fut essayé ; en raison des bons résultats obtenus avec le traitement de Leube nous avions l'impression qu'il s'agissait d’un ulcère rond. Le traitement de Boas qui fut appliqué en novembre fut suivi de l'amélioration la plus encourageante, mais le 24 décembre il survint un retour graduel des anciens symptômes.

Il semblait justifié de pratiquer l'introduction de la sonde dans l'estomac malgré ses dangers ; on pratiqua les sondages chaque jour pendant deux semaines à partir du 26 décembre. On explora au moyen des repas d'épreuve d'Ewald ou de Riegel les fonctions motrices, sécrétoires et digestives de l’estomac.

Le résultat de celte analyse du suc gastrique fut toujours le même. La quantité totale de liquide retirée n’excéda jamais 20 centim. cubes. HCI libre ne fut jamais rencontré, pas plus que l'acide lactique. L'acidité totale varia entre 10 et 20 p. 100. Absence de levüres et de sarcines ; quelques rares bactéries à l'examen microscopique. Débris de viande et de matières amylacées, dont la digestion était très avancée ; globules de sang trouvés au microscope ; pas traces de tissu pathologique.

Après avoir bien pesé la valeur dé chaque symptôme nous crûmes devoir conclure, en raison de trois d’entre-eux, plutôt en faveur du carcinome que de l’ulcère, ces symptômes étaient l’absence constante d'acide chlorhydrique, l’absence de vomissements et l’âge du malade ; nous portâmes cette conclusion bien que les autres symptômes pussent tous aussi bien être expliqués par l'hypothèse d’un ulcère rond que d’un carcinome.

Le malade avait perdu 27 livres dans l’espace de 7 mois et demi; il avait peu à peu pris un aspect cachectique, bien que l’anémie semblât disparaître à en juger par les muqueuses visibles.

Me fondant sur les faits soigneusement observés, le diagnostic final fut celui de cancer de l'estomac ulcéré siégeant entre le cardia et le pylore. Le malade fut adressé au professeur Bernays, pour être soumis à la laparotomie exploratrice et subir s’il y avait lieu l’extirpation des parties malades.

— (Observation opératoire par A. CH. BERNAYS.) — Le malade entre le 9 janvier 1898 à « Rebekah Hospital ». Il fut préparé avec soin avant la laparotomie selon la méthode habituelle, bains, purgation, diète appropriée, pansement antiseptique sur la région à opérer.

L'opération fut pratiquée le 11 janvier et consista d’abord en une laparotomie exploratrice sur la ligne médiane entre l’appendice xyphoïde et l’ombilic. La main introduite dans l'abdomen pour explorer l’estomac tout entier, découvrit une tumeur dure, bosselée, irrégulière, envahissant toute la petite courbure de l'estomac, excepté 1 pouce vers l'extrémité pylorique. Il y avait 3 ganglions lymphatiques situés près la grande courbure de l'estomac dans le grand épiploon. La masse tout entière était bien mobile excepté au niveau du

pancréas où elle adhérait. Il n'y avait pas de symptômes de sténose et, en fait le pylore était normal. La gastro-entérostomie était tout à fait contre-indiquée ; la seule chose à faire était d'enlever la tumeur gastrique. Après hésitation je pensai que l’extirpation de l'organe dégénéré était la seule conduite raisonnable et je procédai à l'opération. Dans un premier temps, section transversale de l'extrémité pylorique de l'estomac à un pouce du duodénum, clamps sur les deux orifices. L’extrémité duodénale fut attirée au dehors de l'abdomen et placée sur le côté droit de l'abdomen, entièrement en dehors du champ opératoire. Un tampon de gaze épais fut introduit dans le bout pylorique pour prévenir tout écoulement de liquide intestinal. La libération de la paroi postérieure de l'estomac, à cause de ses adhérences au pancréas fut faite ensuite et pré-

senta des difficultés à la dissection. Je détachais, après ligatures, l’estomac de.

ses connexions épiploïques le long de la grande courbure jusqu’à son fond. A ce moment pendant que j'attirais la grosse tubérosité au fur et à mesure des ligatures et que je coupais le ligament et les vaisseaux gastro-spléniques, une petite quantité du contenu gastrique s’échappa, mais fut recueillie en grande partie sur des compresses de gaze qui furent rapidement disposées. L'estomac était alors partout libéré de ses connexions, excepté vers la petite courbure et l’œsophage. Il n’y avait pas eu d'hémorrhagie à ce moment, car tous les vaisseaux avaient été liés avant d’être coupés. Toute l'opération fut d’ailleurs faite sans qu'il y eût d’hémorrhagie dangereuse.

La séparation de la petite courbure du diaphragme, de l'aorte et des organes situés au-devant de la colonne vertébrale fut difficile à cause de la profondeur de la cavité ; il fallut opérer en y voyant mal et en s’en fiant plus au toucher qu'à la vue.

Je libérai de proche en proche la petite courbure vers l'œsophage à l’aide des ciseaux courbes. La tumeur cancéreuse avait raccourci la distance entre le cardia et le pylore à environ 4 pouces. C'était évidemment un ulcère qui subissait la transformation squirrheuse, La surface extérieure de la tumeur était dure, tandis que la surface interne, muqueuse, était ulcérée. Après que l'estomac eut été entièrement libéré de ses connexions, je saisis l’œsophage avec une paire de pinces et le coupai transversalement à environ un quart de pouce au-dessus du cardia ; je trouvai une petite languette cancéreuse qui avait poussé dans l’œsophage, mais avait son point d'implantation dans l'estomac. Je laissai aussi un petit morceau d'estomac adhérent à l'œsophage, afin de pouvoir en m'en servant comme d’une poignée abaisser l'œsophage. Ce morceau se montra trop faible et fut enlevé par la suite.

Le second temps de l'opération consista dans le rapprochement du lambeau

pylorique et de l’œsophage. Le moignon pylorique était tout à fait mobile et très facile à attirer en haut, mais le bout œsophagien se montra tout à fait récalcitrant à cause de son élasticité et de sa grande tendance à s'éloigner par l'orifice œsophagien du diaphragme.

Les dents des pinces avec lesquelles les assistants tiraient l'œsophage en bas glissèrent plusieurs fois pendant que j'avais commencé les sutures. La méthode

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que je suivis d’unir directement le moignon pylorique à l'œsophage sembla plus aisée que la méthode adoptée par Schlatter et qui consista à porter en hautune anse du duodénum. El y avait bien une disproportion entre l’orifice de l'œsophage et celui du moignon pylorique ; mais l'œsophage immédiatement au-dessus du cardia est très flasque et dilatable ; je pus facilement y introduire trois doigts sans provoquer de distension appréciable. La méthode que j’employai dans ce cas consista simplement à placer les points de suture sur le moignon pylorique un peu plus loin que sur l’œsophage. Les points comprenaient toutes les tuniques de la paroi excepté la muqueuse. J'unis d’abord les parois postérieures par une série de points qui étaient liés du côté de la muqueuse. Les points unirent ainsi plus de la moitié de la circonférence des orifices. Ensuite trois points furent placés sur les faces latérales. Les nœuds étaient faits à la face externe du conduit. En dernier lieu trois ou quatre points furent placés par l'extérieur sur la face antérieure de Fœæsophage et du pylore. La ligne de sutures n'était pas aussi correcte que je l'aurais voulu ; mais je fus obligé de m'en contenter et je montrerai plus loin que les sutures tinrent parfaitement.

L'espace qui restait était rempli en grande partie par le côlon transverse, la flexure splénique et les anses du jéjunum qui remontèrent sous la voûte du diaphragme. Je pensais nécessaire cependant de remplir la partie supérieure de l’espace à l’aide d’un tamponnement à la gaze. La toilette du péritoine fut faite à l'aide d’éponges sèches de gaze. Après que la toilette fut terminée avec beaucoup de soin, je plaçai deux mèches de gaze, une de chaque côté de la ligne d'union entre le pylore et l’æsophage. Cette mesure de précaution avait pour but de protéger la grande cavité péritonéale contre l'infection en cas de rupture de la ligne de sutures. Les extrémités de ces deux mèches de gaze furent conduites en passant, l’une au-dessus du côlon transverse, et l’autre au-dessous du diaphragme en dehors du ventre par la partie supérieure de l’incision médiane. Le reste de l'incision fut fermé à la manière ordinaire. Pansement à la gaze sur le tout, maintenu par un bandage.

Toute l'opération dura deux heures et six minutes. Anesthésie au chloroforme. Soie pour ligatures et sutures. Injection intra-veineuse de solution salée. A la fin de l'opération le malade était dans de très bonnes conditions. Le pouls était à 80 et bien plein. Il n’y avait pas de choc prononcé, et en effet l’opéré se releva facilement des effets immédiats de l'opération.

Le malade fut soutenu par des lavements nutritifs et pendant les vingt- deux premières heures sembla rester dans les mêmes conditions, si ce n’est que la rapidité du pouls s’accrut et atteignit de 114 à 120 par minute, Il semblait y avoir de fortes chances pour une terminaison heureuse. Pendant le jour cependant le malade se plaignit de la soif et lé pouls resta au-dessus de 120 d’une manière continue ; la température ne dépassa jamais 1012 et il succomba environ trente-six heures et demie après l'opération.

On ne put pas faire une autopsie régulière; mais mes assistants enlevèrent le tamponnement à la gaze bientôt après la mort et constatèrent qu'il n'y avait

pas de signe de péritonite et que l’union entre les deux bouts suturés qui étaient bien accolés était parfaite. La cause de la mort n’est pas claire, mais je pense que la longue durée de la chloroformisation et l'impossibilité de nourrir convenablement l’opéré, peuvent tout aussi bien suffire à expliquer cet insuccès que la résorption de matières issues de l'estomac.

9, — Gastrectomie totale.

2 cas, 0 mort opératoire.

3014.— CARL SCHLATTER. — Ablation totale de l'estomac, pratiquée dans la clinique du professeur KRONLEIN, Zurich.— (Beiträge zur klinischen chirurgie, Bd XIX, H. 3, p. 757.) — Anna L..., 56 ans, dévideuse de soie, n’accuse pas d’hérédité cancéreuse. Depuis son enfance, elle a toujours souffert de l'estomac, parce que la nourriture de l’orphelinat où elle fut élevée, était très mauvaise. Plus tard elle eut très souvent des douleurs d'estomac et des vomissements. Depuis la Pentecôte de 1897, elle a vomi tous les jours. Il n’y aurait jamais eu de sang dans ses vomissements, mais en revanche, il y aurait eu de la bile. Les

médicaments ordonnés par un médecin restèrent sans effet. Quelques

semaines avant l'admission à l'hôpital, un deuxième médecin fut consulté. Celui-ci constata une tumeur sur le côté gauche de l’abdomen et conseilla le traitement à l'hôpital. La malade est très amaïgrie.

Le 26 août 1897 je vois la malade pour la première fois à la policlinique chirurgicale. En découvrant l'abdomen, j'aperçus tout de suite une saillie entre le rebord inférieur des fausses côtes gauches et l'ombilic. A la palpation à travers la paroi abdominale extraordinairement relâchée on pouvait trouver dans la région de l'estomac une tumeur dure, allongée, ovalaire, du volume de deux poings et qui était remarquablement mobile. La malade paraît extrèmement

amaigrie, elle dit qu’elle vomit tout de suite tout aliment, même le lait, et

désire par dessus tout être opérée. Je craignais de ne pouvoir, à cause du volume de la tumeur, ni pratiquer une résection de l'estomac, ni trouver une partie saine dans la paroi gastrique pour pratiquer une gastro-entérostomie et je mis la malade en observation. Elle vomissait également les aliments, liquides presque tous, bientôt après les avoir pris. La réaction de l’iodure de potassium dans la salive se manifestait au bout de quarante-sept minutes. L'analyse du suc gastrique ne montra aucune trace d'acide chlorhydrique libre.

Le 6 septembre, en remplacement du professeur Kronlein, je pratiquai la laparotomie exploratrice pour preñdre des renseignements certains sur la tumeur et voir s’il était possible de pratiquer la résection ou la gastro-entérostomie. Sous l’anesthésie à l’éther-morphine, avec la plus stricte asepsie, j'ouvris la cavité abdominale par une incision sur la ligne blanche, s'étendant de l’appendice xyphoïde à lombilic. Comme je l’avaiscraint, à lasuite de mon examen

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préopératoire, tout l'estomac, jusques et y compris le cardia, était transformé en une tumeur dure, singulière, encore bien mobile, qui se laissa attirer au dehors de la cavité abdominale. Vers la grande courbure contre le pylore, trois petits ganglions faciles à reconnaître. Je ne pouvais pas pratiquer une gastroentérostomie parce que sur toute l'étendue de l'estomac, il n’y avait plus aucun point de sain. Ilne me restait pas autre chose à faire qu'à pratiquer une résection totale ou bien à cause de l’imperméabilité de l'estomac à recourir à la jéjunostomie.

Après avoir réfléchi je préférai la première opération. Après protection de la cavité abdominale à l’aide de compresses stérilisées, j'isolai l'estomac vers la gauche et la petite courbure (par pincement du grand et du petit épiploon avec des pinces de Péan, et ligatures à la soie des parties pincées), puis je le tirai très fort en bas pour me ménager un passage vers l’œsophage. La main d'un assistant attira en haut la lèvre gauche de la plaie qui couvrait le champ opératoire. Ainsi pûmes-nous placer assez haut sur l’œsophage un compresseur de Wülfler. Avec peine je plaçai une pince à la limite cardiaque de la tumeur et je détachai l'estomac immédiatement à. son point d'union avec l’œsophage. La coupe était quelque peu oblique, aussi trouvai-je avantageux derétrécir l’ouverture de l'œsophage par une petite suture d’occlusion. Je procédai absolument de même pour le pylore. Le duodénum fut aussi loin que possible détaché de la tête du pancréas et entre un «compresseur pour duodénum » placé aussi loin que possible, et un « compresseur pour tumeur » également placé sur le duodénum, l'estomac fut enlevé avec le pylore.- Les ganglions furent facilement disséqués. La lumière du duodénum fut comme auparavant celle de l’œsophage nettoyée avec un tampon de gaze iodoformée. Un large pont du tractus intestinal : fut ainsi enlevé. Je cherchai à attirer le bout duodénal vers la terminaison de l'æsophage; ce n’est qu'avec la plus grande peine que je ramenai ces organes au contact. Nous dûmes done renoncer à une réunion directe des deux orifices. J'invaginai les lèvres du duodénum et je fermai l'ouverture par une double . suture. À partir de l’angle duodéno-jéjunal, je suivis l'intestin grêle en bas sur une longueur de 30 centim. environ, j'attirai cette portion et la plaçai par-dessus le côlon transverse vers la lumière de l’æsophage.

A l’aide de compresseurs de Wälfler une anse d’intestin grêle de 10 centim. environ fut pincée à ses extrémités; l'intestin fut fixé au lambeau œsophagien à l'aide d'une suture séreuse, incisé ensuite selon son grand axe sur une longueur de 1 centim. et demi environ et la muqueuse de la portion œsophagienne réunie à la muqueuse de l'intestin surtout le pourtour de l’orifice par une suture à la soie circulaire et continue. Au-dessus de la suture muqueuse fut placée une suture musculo-séreuseet par-dessus le tout on disposa des points de Lembert à la soie. Les compresseurs placés sur l'intestin, de même que le compresseur de l'extrémité œsophagienne (qui était resté en place pendant plus de deux heures) furent enlevés. La portion suturée après réintégration dans l’abdomen remonta en haut d’une facon considérable vers l'orifice œsophagien du diaphragme. La paroi abdominale fut fermée par un surjet péritonéal à la soie et

des points séparés à la soie sur les aponévroses et la peau. L'anesthésie fut cessée (230 centim. cubes éther). Après l'opération, pouls régulier, bien plein, 96 à la minute.

L'estomac réséqué offre sur la grande courbure une longueur de 28 centim. sur la petite 20 centim.; la plus grande distance entreles deux courbures est de 10 centim. La cavité de l'estomac est si considérablement rétrécie, que c'est avec peine que des 2 côtés on peut y introduire l'index. Pour avoir sur l'étendue de la résection un avis inattaquable, je prélevais aux deux extrémités de l'estomac enlevé de petits morceaux que j'envoyais à l’Institut pathologique pour l’examiner, d’où le professeur Ribbert m'envoya cette réponse: le morceau de cardia en question est de l'œsophage, l'autre est du duodénum. Le diagnostic anatomique d’un morceau pris sur la tumeur de l'estomac fut : Carcinome glandulaire à petites alvéoles (Klein alveoläres Drüsenzellencarcinom). Les ganglions voisins ne sont pas carcinomateux.

La malade prit aussitôt après l'opération un lavement de cognac avec deux œufs. Temp. soir 360,4. è

Le 7 septembre, 2 lavements nutritifs de lait, œuf, cognac. Le pouls est remonté, 142 pulsations à la minute, il est fort. Temp. soir 379,3.

Dans l'après-midi, un peu de thé et de lait par la bouche, qui sont bien supportés. Aucun symptôme de péritonite.

Le 8. Les lavements nutritifs ne sont plus gardés. À midi et demi verre de Bordeaux par cuillerée à café. Soir : 380,1, pouls 160 fort.

La malade se plaint de douleurs apparaissant subitement et disparaissant bientôt dans la région gastrique.

Le 9. La malade se trouve beaucoup mieux, Comme nourriture, lait, œuf, bouillon, vin, qui sont pris toutes les 2 heures et à petites doses ; on y ajoute de la pepsine et de l'acide chlorhydrique à titre d'essai. P. 146. T. la plus élevée du jour 38,1.

Le 13. 1er pansement. Plaie sans infection réunie per primam. Ablation des sutures. La malade prend aujourd’hui un peu de viande rapée. Première selle le 10 septembre. Depuis, tous les jours 2-3 selles liquides.

De temps en temps régurgitation de lait, sans vomissement à proprement parler.

Le 16. État général très bon. Température normale. P. 100. Légère diarrhée. Alimentation copieuse. Matin 7 heures, 3 dévilitres de lait avec un œuf; 9 heures et demie 2 décilitres de lait avec un œuf ; midi, un peu de viande blanche hachée ou râpée ou une tasse de potage ; soir 4 heures, 1 tasse de potage ; avec un œuf ou 2 décilitres de lait avec un œuf; soir 8 heures et demie une tasse de lait ou potage.

Dans l'intervalle, la malade boit dans le jour 150 à 200 grammes de thé ou de malaga. Aujourd’hui pour la première fois, la malade vomit avec étouftement pendant le pansement d'une autre malade de la salle environ 100 centim. cubes d’un liquide de couleur bilieuse à forte odeur acide.

Le 26. À midi la malade mange un demi-poulet, dont elle mange l’autre

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moitié à 4 heures et demie. A 6 heures et demie comme d'habitude, lait avec 1 œuf. À 7 heures et demie elle vomit, avee une très forte contracture des mus= cles de la paroi abdominale et de grands étouffements, environ 300 centim. cubes de liquide qui représentait en grande partie le lait pris 1 heure auparavant avec des morceaux de viande du repas de 4 heures et demie du soir. Bientôt après le vomissement la malade se plaignit d’amertume et de saveur bilieuse dans la bouche.

Les 2 et4 octobre. De nouveau la malade vomit environ 200 centim. cubes de matières jaunâtres, sans odeur féculente, 1 heure après le repas. Dans les vomissements quelques débris d'œuf non digéré.

Le 8. On envoya au laboratoire chimique de la clinique chirurgicale environ 150 centim. cubes de liquide jaunâtre, sans débris, muçqueux, qui avaient été vomis 3 quarts d'heure après un repas de lait et d'œuf. D'après l’analyse chimique jointe à l'observation, les matières vomies avaient une réaction acide, ne contenaient pas d'HCI libre, au contraire contenaient de l'acide lactique, et présentaient une action tryptique évidente. Les acides biliaires et les matières colorantes de la bile étaient présents. (Les prescriptions de pepsine et de HCI étaient supprimées depuis quelque temps.)

Le 11. Aujourd'hui pour la première fois la malade se lève, elle se trouve dans un très bon état général et va pendant quelques jours se promener dans le jardin. Le poids de la malade a augmenté. Malheureusement on a négligé d'établir un contrôle exact du poids depuis l'entrée. On peut tout de même évaluer que la malade, a dû augmenter au moins de 2kilogr. jusqu’au 5 octobre, jour où pour la première fois elle fut pesée après l'opération, soit dans l’espace de 1 mois environ. Dans la semaine suivante le poids du corps monta de 33 kilogr. 600 à 33 kliogr. 750. Une semaine plus tard il étaitde 35 kilogr. 26 et aujourd’hui il atteint exactement 36 kilogr.

En somme la malade « augmenté depuis l'opération, c'est-à-dire depuis bientôt 2 mois de & kilogr. 400. p

302. — CH. BROOKS BRIGHAM. À blation complète de l'estomac ; æsophago-duodénostomie. Fuérison. San-Francisco. (Boston medical and surgical Journal, vol. CXXX VII, n° 18,p. 415.5 mai 1898). — Lora M..., veuve, ménagère, âgée de 66 ans, se plaint de douleurs dans l'estomac depuis l’année dernière. Elle pouvait cependant digérer ses aliments jusqu'à Noël, mais à ce moment elle vomit la nourriture solide qu'elle prenait. Ne supportant plus depuis ni le pain, ni la viande, elle se contentait de prendre des liquides et des purées épaisses et ainsi elle put garder son poids habituel de 135 livres (pound), mais elle n’était pas très gênée par cette abstinence forcée des aliments solides parce qu’elle était incapable de mâcher convenablement, n'ayant à la mâchoire inférieure plus que six dents qui ne correspondaient pas avec celles de la mâchoire supérieure. Cette femme était remarquablement bien portante à tout autre point de vue, ayant un cœur et des poumons vigoureux, une constitution saine et un teint très coloré: C'était une femme de goûts simples, native du nord d'Italie, active et

de beaucoup de bon sens. Il était difficile de la faire rester au lit et elle ne se plaignait pas sans raison. Je la vis pour la première fois en février 1898. Elle vint me consulter pour des douleurs qu’elle ressentait dans l'estomac. Il y'avait une tumeur dans la région pylorique qui était douloureuse à la pression. Tous les aliments solides étaient vomis bientôt après avoir été pris. Je portai le diagnostic de cancer du pylore. À Ja visite suivante, quelques semaines après, je proposai pour enlever la tumeur une opération qui fut acceptée. La malade entra à Saint-Lukes’ Hospital à San-Francisco.

Opération, le 24 février. 1898. — Assistant : D° Samuel G. Boyd. Après les soins habituels d’antisépsie, la malade fut éthérisée. Je fis une incision de trois pouces de long; à égale distance de l'appendice xyphoïde et de l'ombilic. Le grand épiploon était adhérent au péritoine pariétal tout le long de l'incision.. Une fois le péritoine ouvert, on vit qu'une masse dure occupait l'extrémité pylorique de l'estomac s'étendant au-dessus à la moitié de sa surface et envahissant ses parois. L’estomac était très mobile. Il n’y avait pas de noyaux dans le péritoine mais il y en avait plusieurs d’un volume variable de deux pouces de diamètre et moins sur les parois de l'estomac. La tumeur s’étendait sur la face inférieure de l'estomac jusqu'au delà de la ligne médiane. IL y avait plus d’un pouce d'épaisseur de graisse dans la paroi abdominale, aussi füt-il nécessaire de porter l’incision à six pouces de long de telle sorte qu’elle s’étendait de l’appen-

dice xyphoïde à un pouce au-dessous de l'ombilic. De la gaze chaude souvent

renouvelée protégeait complètement la plaie recouvrant tout au-dessous des parties opérées. Alors je commença à lier le grand épiploon tout le long de la grande courbure en me servant de catgut. La longueur liée en une seule fois ne dépassait pas un demi-pouce : le grand épiploon fut coupé entre les ligatures. Après que trois ou cinq pouces du grand épiploon furent liés ik fallut commencer sur le petit épiploon et ainsi en travaillant alternativement sur les deux épiploons en tournant l'estomac autant qu'il était nécessaire, les ligatures furent achevées. La plus grande difficulté de l'opération se présentait sur la petite courbure, celle-ci étant plus élevée que l’incision. Lorsque les deux courbures furent libérées des épiploons, on plaça une pince sur le duodénum, etune ligature à la soie ayant été posée sur le duodénum à un demi-pouce au-dessus de la pince, les tissus furent coupés aux ciseaux entre les deux : les tranches de la section

furent lavées avec soin avec la solution salée et enveloppées dans de la gaze

iodoformée. L'estomac était libre pour les manipulations ultérieures.

Comme la tumeur occupait plus de la moitié de l'organe avec une propagation dure de deux pouces sur la grande courbure, je décidai d'enlever l'estomac tout entier en remontant au-dessus du cardia. L'épiploon gastro-splénique fut lié et l'estomac tiré modérément et une pince fut placée juste au-dessus du cardia. Une pince à intestin fut alors placée sur l'æsophage un peu au-dessus à un pouce plus haut et les tissus furent coupés entre les deux tout près du cardia. Le bout œsophagien fut alors nettoyé et enveloppé dans de la gaze iodoformée. La pince œsophagienne suivait chaque mouvement du diaphragme. J’attirai en haut le duodénum et je constatai qu’il entrait en contact avec l’œsophage sans

ASE

trop de tension. Il fallait considérer la question de la durée, car le pouls de la malade faiblissait à cause de la longueur de l'opération ; aussi je me décidai à me servir du bouton de Murphy pour le rapprochement des parties au lieu de recourir aux sutures. Une moitié d'un bouton de M urphy n° 3 fut mis en place et fixé dans le duodénum. Trouvant qu'il n'y avait pas suffisamment de place sur le bout œsophagien pour appliquer le bouton, je saisis l'extrémité libre de l'œsophage avec une pince en T et j'appliquai le clamp au-dessus si bien que ce clamp était placé aussi près que possible du diaphragme. J'eus alors un pouce et quart d'œsophage libre d’égal diamètre d’un bout à l'autre, mesurant un pouce et un huitième transversalement; la muqueuse était entièrement distincte de la musculaire et glissait facilement sur elle. Une fine suture à la soie fut placée à un huitième de pouce de l'extrémité libre et l'autre moitié du bouton de Murphy fut appliquée. De nouvelle gaze iodoformée fut placée dans la profondeur et les deux moitiés du bouton furent adaptées l’une à l’autre. Lorsque les clamps qui avaient été placés pendant ce peu de temps sur le duodénum et l’æsophage furent enlevés, le bouton fut attiré en haut d’un demi-pouce par la rétraction musculaire de l’œsophage. Lorsque les parties placées sur les deux moitiés du bouton furent distendues elles présentèrent un égal diamètre, la tension des parties était suffisante pour les maintenir suspendues au-dessus de la gaze iodoformée ; il n’y eut pas besoin de suture de Lembert, car l’occlusion des parties était réalisée. La gaze iodoformée fut retirée de la profondeur de la plaie, les épiploons arrangés un peu et la cavité péritonéale fermée par une suture continue au catgut. L'incision abdominale fut fermée au crin de Florence. ;

L'opération dura deux heures et quart. Il n’y eut pas de perte de sang à proprement parler pendant l’ablation de l'estomac. On peut l’évaluer en tout à deux onces et ce sang provint de l’incision abdominale et des adhérences péri-

tonéales. L’anesthésie fut faite au chloroforme d’abord jusqu’à ce que l'insensibilité fut obtenue et alors on administra l’éther pendant tout le reste de l'opération.

On usa onze onces d'éther. La malade avait un abdomen extrêmement gras de telle sorte qu'il fallut une incision très longue.

La photographie de l'estomac fut faite tout de suite après l'opération. L'’estomac était vide, conditions d’ailleurs dans lesquelles il avait été enlevé. Voici ses dimensions : petite courbure, cinq pouces trois quarts; grande courbure {non compris le contour de la tumeur qui mesure deux pouces en plus) dix pouces et demi; la plus grande distance entre les deux courbures, trois pouces ; diamètre transversal de l'orifice pylorique, trois quarts de pouce; diamètre transversal de l’orifice cardiaque, un pouce ; poids, six onces et sept drachmes (six ounces and seven drachms Troy). La tumeur siégeait principalement sur la face antérieure de l'estomac: elle s’étendait en dedans au delà de la ligne médiane, avec une induration le long des deux tiers de la grande courbure. Il était impossible d'introduire quelque chose de plus gros qu’une sonde à travers l’orifice pylorique du côté de la tumeur. En arrière on pouvait voir un

plissement des parois de la partie de l'estomac qui était encore saine; la masse

de l’épiploon près de l'orifice cardiaque le faisait paraître plus large qu'il n’était

en réalité. I1 semblait ainsi que le contour de la tumeur s’étendait le long de la

face interne de l'estomac et de la grande courbure. Aux deux extrémités, on

aurait pu ajouter le demi-pouce de tissu qui fut invaginé dans le bouton de

Murphy. 4 Examen microscopique. — Adéno-carcinome.

Suites opératoires, 24 février. — À midi, après l'opération, pouls 116.

Température 98°, lavements de brandy et d'eau ; trois heures après, lavement avec des œufs, des peptones, du lait et du bouillon ; ces lavements nutritifs furent continués toutes les quatre heures. La malade fut agitée et altérée. Injection sous-cutanée de morphine (1/8 grain) ; lavages fréquents de la bouche. Le soir vomissements de mucus et de sang (2 onccs). Pouls 110. Température 100, 8. Injection de morphine. Friction de la poitrine et des membres avec de l’alcool. À minuit pouls 108. Temp. 100. Le pluslong som-

meil en une seule fois ne dura pas plus d'une heure ; mais il y eut plusieurrs P , È

courts sommeils qui reposèrent la malade.

Le 26. P. 96. T. 990,6. Soif extrême, pas de douleur, pas de vomissement, à deux reprises éructation. Pas de boisson, mais la bouche est constamment humectée. Soir : P. 100. T. 99°,6. Urines depuis l’opération : 20 onces. Un peu d’eau chaude toutes les heures pour étancher la soif intense. Minuit : P. 98. T. 990,6. | "a

Le 26. P. 100. T. 99°,7. Vin de Bordeaux et eau, café chaud, bouillon en petite quantité (deux drachmes par dose). P. 100. T. 1000. Déglutition sans difficulté. ;

Le 27. P. 92. T. 1000. On double les doses de liquide : café, lait, bouillon, un œuf. Friction quotidienne du dos et des extrémités à l'alcool. Soir, P. 94. T. 1000, Moins d’agitation, pas de morphine, un peu de sommeil.

Douleur à la miction. Cessation des lavements nutritifs. Première selle avec un simple lavement, normale et ne contenant pas d'aliments non digérés.

Le 28. P. 92. T. 100. Selle spontanée, brun foncé, normale. Soir P. 98.

T. 100°,6. Légères douleurs abdominales. Prend avec plaisir un œuf légère-

ment bouilli.

1er mars. P. 94. T. 990,4. Un peu de liquide (six drachmes) toutes les heures, jour et nuit, sommeil à part; elle se plaint d'une sensation de plénitude au point où est le bouton de Murphy quand elle boit par cuillerées trop rapprochées l’une de l’autre et souvent il faut l’encourager pour lui faire prendre suffisamment de nourriture.

Le 2. P. 96. T. 99,4. Une selle normale. Se plaint de faiblesse et d'étourdissements, sans doute par insuffisance de nourriture. Soir, P. 100. T. 100,7.

La température a toujours été prise dans le rectum.

Le 3. P.96. T. 1000,2. Poudre de Sedlitz en deux doses ; selle. Œuf, bouil-

lon, purée, jus de pruneaux, café au lait, Soir, P.106.T. 101°.

Le 4, P. 98. T. 100v,2. En plus du vin de Bordeaux et de l'eau. whiskey,

T'e,) p JESN NERAR L26 SP ENE AMEL LOS AN GRR, UT 1 eh POUR Es 6, Lu QE PUR NE ARTE Rae >< LUS to) | LS LS, HS PS EN OMR den PME AL are c yes ‘Wie ' ; » : $ F ‘

lavement nutritif toutes les 4 heures, jour et nuit. Soir. P. 106. T.:101°. - Le 5. Langue sèche et brune. L'agitation a un peu disparu et le sommeil est plus tranquille et plus réconfortant. P. 102, T. 100°,6. Pansement. Abcès autour d'un point superficiel ; le reste de la plaie est réuni. La malade se trouve remarquablement bien, s'assied dans son lit et est photographiée. Soir, P. 104. CIO 2.

Le-6. P. 102. T, 100,6. 4 selles demi-liquides. Langue humide et nette. Depuis l'opération il n’y a pas eu la moindre fétidité de l’haleine ni de vomissements en dehors de ceux du premier jour. Huile sucrée pour faciliter la migration du bouton de Murphy ; la malade la vomit. Soir, P.110. T. 100,2.

Le 8. P. 100. T. 990,8, Ce jour-là, quelques douleurs après la déglutition et souffrance dans la partie supérieure de l'abdomen. Soir, P. 104. T. 990,6.

Le 9. P. 100. T.9%, 4. Persistance de la douleur à la déglutition qui détourne la malade de boire, vomissements de bile pure qui a une odeur nette d'urine.

Deux heures plus tard, après un sommeil de trois quarts d'heure, la malade se réveille pouvant facilement avaler.

Les accidents étaient évidemment dus à ce que le bouton avait abandonné la place qu'il occupait depuis treize jours. Soir, P. 100. T. 990,8. Cessation des lavements nutritifs.

Le 10. P.102. T. 99, 4. A pris 37 onces de liquide dans les dernières 24 heures. Quantité d'urine, 27 onces. Curettage de la fistule sous le chloroforme, on retire avec une pince un lambeau de tissu nécrosé (guérison au bout de 10 jours).

Soir, P.108. T. 100°. Deux selles demi-solides.

Le 11, P. 104. T. 99,8. Vomit deux onces de tisane aussitôt qu’elle les a pris, mais prend après du café au lait chaud qu’elle garde.

Le 13. Déjeuner : Poulet haché, café, œuf, demi-tranche de pain grillé (2 onces). À partir de ce moment, les aliments sont donnés régulièrement toutes les 3 heures. Purée végétale aux pois verts, aux asperges, aux artichauts.

Le 4. Huile purgative. 2 selles,

Le 15. La malade s’assied sur une chaise pendant une heure et demie, sans fatigue.

Le 16. Huiîtres. S’assied 2 heures et demie.

Le 17. Aujourd'huila malade prend comme repas : déjeuner, une tasse de café au lait, 1 œuf, un quart de pomme cuite; à midi soupe de pois verts,

- 1 douzaine d’huiîtres, 1 once de lait avec de la somatose ; après-midi : gelée

d'oranges, œuf cru, une demi-tasse de soupe d’asperges ; dans les intervalles, elle a pris 4 drachmes de whiskey avec de l’eau et 1 once et demie de vin Mariani. 1 selle normale.

Le 18. Passe la journée sur une chaise et se promène un peu dans sa chambre. Crême à la glace, côtelette d'agneau en plus.

Le 19. On ajoute au régime un petit pigeon.

Le 20. Reste 3 heures dans la cour de l'hôpital où on la transportée. Le 22. De temps en temps, un peu de difficulté pour respirer ; dans l’aprèsmidi elle vomit un peu du poulet qu’elle a pris.

Le 23. Après une bonne nuit, la meilleure peut-être depuis l'opération, la

malade va de sa chambre à la cour.

Le 24. La semaine passée elle pesait 116 livres, aujourd’hui elle en pèse 121.

Probablement abcès au niveau de la suture.

Le 25. Incision d'un gros abcès dans le pus duquel on ne trouve: pas le bouton. Pus absolument sans odeur. Drainage.

Le 31. Il y a cinq semaines aujourd’hui depuis l'opération. La malade pèse

116 livres ayant perdu ce qu’elle avait gagné la semaine précédente, par le fait de l’abcès.

7 avril. Augmentation de poids d’une livre.

Le 10. Elle prend aujourd’hui à 6 h. 30, une tasse de café et un œuf cru.

À 10 heures, 2 douzaines d’huîtres et un bol de bouillon ; à 1 heure, un demi poulet rôti avec pain grillé, compote de fraises. A 5 heures et demie poulet rôti, une tranche de pain grillé et une tasse de thé. P. 84 T. 990. Le 11. La poche de l’abcès est complètement fermée, l'état de la malade est excellent. | Le 14. Poids 122 livres : Gain de 6 livres dans la dernière semaine.