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gnostiquer une tumeur du pylore, on trouva à l'opération un cancer de la paroi postérieure etde la grosse tubérosité de l'estomac. Malgré la distension gazeuse, un superbe estomac en bissac fut dernièrement opéré à l'hôpital Bichat sans avoir été diagnostiqué. Nous pensons néanmoins, que faute de mieux, il faut dans tous les cas recourir à l'insufflation gastrique pour faire un examen physique aussi complet que possible.

En somme, tout ce que peuvent nous donner ceux des procédés qui sontapplicables en clinique,ce sont des renseignements,assez inconstants, sur la présence d'une tumeur, et son siège approximatif, sur le degré de dilatation de l'estomac ou de sténose pylorique. Quelle est la valeur diagnostique de ces signes eux-mêmes ?

La présence d'une fumeur gastrique est un signe habituel du carcinome. Dans les observations que nous avons consultées, nous avons pu voir que l'immense majorité des malades se sont présentés au chirurgien porteurs d'une tumeur évidente, souvent découverte par le malade lui-même ; quelquefois très grosse. Néanmoins ce signe peut manquer; dans les tableaux de Carle et Fantino, nous relevons contre 36 cas où on trouvait une tumeur à la palpation, 6 cas où il n'y avait pas de tumeur appréciable ; nous pourrions sans peine ajouter d’autres exemples. D'un autre côté, sur 94 observations d'ulcère consignées dans la thèse de Marion (1); nous voyons que 28 fois à l'examen physique, on a trouvé une tumeur gastrique; c'est dire avec quelle fréquence les affections bénignes s'a ccompagnent de tumeur épigastrique.

Doyen a avec raison attiréPattention sur quelques caractères différentiels des tumeurs bénignes et malignes. La mobilité de la tumeur caractérise le cancer du pylore à une certaine période; la fixité est plutôt le propre des masses inflammatoires qui adhèrent soit à la paroi abdominale antérieure, soit au foie, soit au côlon, soit enfin aux parties profondes de l'abdomen. Ce qui constitue la tumeur en effet dans les altérations simplement inflammatoires de l'estomac,

. c'est moins souvent la paroi stomacale épaissie qui porte l'ulcère

que le tissu fibreux de la périgastrite ou de la péripylorite. Ces

signes différentiels sont bons à retenir; mais aussitôt nous devons

(1) MARION. Thèse Paris, 1897.

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faire des réserves. Environ 70 p. 100 des néoplasmes malins deviennent adhérents tôt ou tard ; nombre d’entre eux naissent sur d’anciennes lésions inflammatoires. Enfin il y a des tumeurs bénignes non adhérentes et mobiles, puisqu'on a pu en extirper avec succès.

Quand le cancer siège au pylore, il s'accompagne généralement d'une dilatation plus ou moins accusée et cela sous l'influence de deux causes, la sténose pylorique et l’atonie des parois gastriques. Souvent cette ectasie gastrique est le seul symptôme physique appréciable en cas de cancer. S

Cependant il faut savoir qu'il n’y a pas de rapport constant entre la sténose pylorique et la dilatation. De même qu’il y a des dilatations sans sténose (Bouchard, Carle et Fantino), il y a des sténoses pyloriques sans dilatation. Il est nécessaire d'attirer l'attention sur ces derniers faits, bien mis en lumière dans ces derniers temps.

Dans le travail de Kappeler (1) nous relevons que sur 13 cancers du pylore réséqués, 9 fois il y avait une dilatation considérable : L fois, au contraire, il n'y avait pas de dilatation, bien que l'examen de la portion pylorique extirpée montrât de la sténose et dans 3 de ces cas une sténose très accentuée du pylore.

Mais il faut tout de suite faire des réserves sur les constatations faites au cours de l’opération en ce qui concerne le degré dela dilatation ; en général, le contenu de l'estomac est avant l'opération évacué par un lavage ; s’il reste quelque contractilité aux parois gastriques, l'organe vidé se rétracte et offre à l'opérateur un volume normal ou inférieur à la normale, alors que l'examen clinique fait sans lavage préalable avait plutôt montré de la dilatation.

Très souvent la dilatation est à peine marquée; peut-être s'agit-il de néoplasmes au début, dans lesquels la motricité de l'estomac est suffisamment conservée pour assurer l'évacuation du viscère malgré la présence d’une sténose commençante. Mais on a récemment rapporté des observations de sténose cancéreuse du pylore, constatée à l’autopsie, dans lesquelles la capacité de l'estomac était inférieure à la capacité normale. M. le professeur Hayem (2) en a rapporté un cas; . Caussade et Renon en ont récemment publié un autre. Mais tandis que M. Hayem explique cette atrophie gastrique par l'intolérance de

(1) KAPPELER. Correspond. Bl. f. Schweiz. Acrzte, XXIV, p. 489. (2) HAYEM, Soc, médic. des hôp., 12 novembre 1897,

l'organe qui rejetait tous les aliments et par la grande restriction de l’alimentation, Caussade et Renon (1), adoptant l'interprétation de leur maître le professeur Dieulafoy, pensent plutôt qu'il s’agit d'une incontinence pylorique réduisant l'estomac à un véritable canal sans fonction spéciale. Il est vrai que Caussade et Renon n'ont pas contrôlé cette insuflisance à l’aide de l’insufflation et oublient trop que leur malade présentait des vomissements incessants, tenaces et impérieux. Nous devons ajouter que dans ces cas les parois gastriques non envahies par le cancer sont extraordinairement amincies; elles semblent incapables à elles seules de provoquer l'évacuation de l’estomac par le vomissement; c’est une fonction qui, dans ces cas au moins, est indubitablement dévolue au diaphragme; les recherches de Schlatter ont d’ailleurs confirmé la théorie de Magendie au point de vue du rôle du diaphragme dans le vomissement en général.

Ces faits montrent qu’une sténose cancéreuse du pylore ne se traduit pas toujours par le syndrome classique de la sténose pylorique, syndrome dans lequel l’ectasie gastrique, les ondes péristaltiques et les vomissements venant longtemps après les repas, tiennent la première place. Dans le courant de l’année defnière M. Hayem (2) insistaitsur ces deux formes cliniques de la sténose pylorique et distinguait une forme lente, en quelque sorte chronique, la forme classique et une forme aiguë ou subaiguë à évolution rapide et beaucoup plus grave, dont le tableau clinique ressemble à celui des crises gastriques.

« C’estcette dernière, disait M. Hayem dans sa clinique, que notre malade a présentée. Elle est constituée par une softe d’'étranglement stomacal. Les symptômes prédominants ont été la douleur et les vomissements et bientôt un véritable état de consompton à marche aiguë, terminé par collapsus. Les douleurs paraissent dues, surtout, en semblable cas aux efforts d'évacuation d’un estomac incapable de se vider ; puis bientôt à une irritation des nerfs, occasionnée d’abord par le renouvellement de ces efforts et la fréquence des vomissements, puis probablement aussi par le développement d’une forte acidité anormale du contenu stomacal, conséquence de la stase alimentaire.

Au début, l'estomac encore peu irritable se laissait distendre avant de se vider par les vomissements. Ceux-ci se produisaient par trop plein et étaient espacés. Plus tard l'estomac devenu de plus en plus douloureux, intolérant, ils étaient nombreux et moins copieux. Peut-être a-t-il existé des ondes gastri-

(1) CAUSSADE et RENON. Presse médicale, 1 janvier 1898. (2) HAYEM. Presse médicale, 4 août 1897.

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ques avant l'entrée du malade à l'hôpital et une assez grande dilatation. Mais pendant son séjour dans notre service, nous n’avons pas constaté de contractions péristaltiques et l’estomac ne paraissait pas dilaté.

Cette absence de dilatation est la conséquence de la fréquence des vomissements et de la grande restriction de l'alimentation. »

M. Hayem rattache cette seconde forme à une contracture rapide et très prononcée du pylore.

Cette manière d'interpréter les faits a été, expérimentalement, c'est-à-dire partiellement, confirmée par les récentes expériences de MM. Tuffier et Bonamy (1) sur le chien. Ces auteurs ont réalisé le rétrécissement brusque, complet du pylore par la ligature très serrée du pylore à l’aide d’un fil de soie. | L'animal mange et vomit constamment; il.succombe dans les sept jours et l'autopsie montre un estomac peu dilaté. Au contraire, en provoquant à l’aide d’un fil de soie des rétrécissements incomplets, chroniques, peu serrés, Tuffier et Bonamy ont obtenu d'énormes ectasies ; après vingt jours l'estomac remplit l'abdomen, refoulant tous les viscères.

Telles sont les deux formes cliniques de la sténose pylorique cancéreuse. L'une commune, caractérisée par une vaste dilatation, est le propre de toutes les sténoses chroniques et, d’après ce que nous avons pu voir, ce sont les sténoses bénignes qui en réalisent les plus beaux types.

L’autre, plus rare, devra être distinguée des crises gastriques à l’aide des signes donnés par M. Hayem.

« Quelque rapide que soit la marche de la sténose, elle ne débute pas avec la brusquerie des crises gastriques. Pendant assez longtemps, dans la sténose, les vomissements restent espacés. Les douleurs cessent pendant plusieurs heures après l'évacuation de l'estomac. Au contraire, en cas de crise,les nausées sont presque continues, les vomissements répétés ; les douleurs atteignent souvent leur apogée en 24 et 48 heures. Les produits rendus renferment des aliments anciens. On peut y voir des traces de sang.

Mais ce n’est qu'exceptionnellement qu’on constate la présence d'aliments ingérés depuis longtemps, ainsi que des vomissements noirs, répétés. Les liquides vomis sont: aigrelets, mais ne présentent jamais, comme dans la sténose cancéreuse, de fortes doses d’acide lactique. Jamais non plus, ils n’exhalent l'odeur fétide des matières rendues par les cancéreux. »

(1) TUFFIER et BONAMY. Soc. biol., 19 mars 1898.

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Quant à savoir si l'affection cancéreuse peut entraîner une perte de tonicité des parois de l'estomac suffisante à elle seule pour provoquer de l’ectasie gastrique, la question est controversée ; nous croyons pouvoir dire néanmoins que si dans le néoplasme des parois cette ectasie existe, elle n’est cependant pas suffisante pour être nettement appréciée par l'exploration physique. Par contre, ce que nous savons

. bien aujourd’hui c’est que certaines formes de dégénérescence can-

céreuse massive des parois de l'estomac s’accompagnent d’une diminution considérable du volume et du calibre de cet organe ; Schuchardt (1) a attiré dernièrement l'attention sur ce point ; on trouvera dans nos observations les cas de Schuchardt lui-même (obs. 133), de Langenbuch (obs. 295) ; Doyen (2) a rapporté des faits de ce genre ; dans le cas de Schlatter le calibre de l'estomac était réduit au point d’être presque effacé. Nous pouvons d'ores et déjà affirmer que loin de provoquer la dilatation de l'estomac, l’infiltration cancéreuse des parois de l'organe en entraîne au contraire la rétraction.

IV. — Examen du contenu gastrique. — Tumeur, dilatation gastrique, sténose sous ses différentes formes ne peuvent plus être aujourd’hui considérées comme des symptômes propres au cancer de l'estomac ; nous croyons l'avoir montré après bien d’autres. Aussi devant l'insuffisance des moyens d’exploration externe de l’estomac et les difficultés cliniques de l’exploration interne (gastroscopie), a-t-on recouru pour parfaire le diagnostic à l'examen de son contenu.

Tout d’abord l'absence de l'acide chlorhydrique libre après le repas d’épreuve a été donnée, comme un signe caractéristique du cancer. Ce signe est inconstant.

Rosenheim (3) (1895), sur 47 cas de carcinome, a constaté 13 fois la présence de HCI1 libre, soit dans 27 p. 100 des cas. Hammerschlag (4) (1896) donne la proportion de 90 anachlorhydriques sur 100 cancéreux et Schule (5) (1896) celle de 80 p. 100. Vickery (6) (1897)

(1) SCHUCHARDT. XX VIIe Congrès Soc. all. de chir., 1898.

(2) Doyen. Zraitement chirurgical, etc. Paris, 1895, p. 149.

(3) ROSENHEIM. Deutsch. medie. Wochensch., 1895, n° 15, p. 238.

(4) HAMMERSCHLAG. Untersuchungen über das Magencarcinom, Karger. Berlin, 1896,

(5) SCHULE. Münchener medic. Wochensch., 1896, n° 37.

(6) VICKERY. Boston med. and surg. Journ., 1897, CXXXVIL, 6, p. 132.

rapporte 3 cas de cancer de l’estomac avec autopsie ; sur le vivant l'analyse du suc gastrique avait dans les 3 cas montré la présence de. HCI. | |

Mündler (1) (1895) rapporte que dans la clinique de Czerny 66,66 p. 100 seulement des cancéreux ont été trouvés anachlorhydriques; les autres présentaient de l’'HCI libre. Mais il faut remarquer avec Mündler que dans les cas de cancer qui furent traités par la résection et dans lesquels on put par conséquent faire un diagnostic histologique ferme, cette proportion de 33,33 p. 100 de cancéreux ayant présenté de l'acide chlorhydrique libre après le repas d'épreuve, s’est abaissée à 20 ou 16 p. 100.

Carle et Fantino (loc. cit., p. 220) ont trouvé sur 105 cancéreux, opérés ou autopsiés, 19 fois HCI libre ; chez 5 p. 100 de ces cancéreux HCI était en quantité normale ou supérieure à la normale ; chez 11 p. 100 il n’y en avait que des traces ou une quantité très inférieure à la normale. Enfin chez 81,7 p. 100 des cancéreux il n’y avait pas de trace de HCI libre.

Nous croyons donc ne pas nous éloigner beaucoup de la vérité en estimant, d’après les chiffres précédents empruntés à différents auteurs, à 20 p. 100 environ la proportion des cancéreux qui présentent peu ou beaucoup de HCI libre ; il n’en reste pas moins que les autres, c'est-à-dire 80 p. 100, n’en présentent pas trace.

L'hypo- et l’anachlorhydrie sont également rencontrées dans les affections simplement ulcéreuses, lorsqu'il y a une infiltration considérable autour de l’ulcère (Czerny, Lauenstein, Mickuliez, etc.). Selon Mündler, 24 p. 100 des malades qui se sont présentés à la cli= nique de Czerny porteurs d’affections bénignes de l'estomac étaient anachlorhydriques.

D'ailleurs depuis longtemps M. Mathieu (2) a montré que la suppression d'HCI n’est pas liée, ainsi que l'avait avancé Boas, à la neutralisation du suc gastrique par le suc cancéreux, mais due simplement à des altérations précises de la muqueuse et des glandes qui modifient les conditions de sa sécrétion. Plus récemment, Hammerschlag, Schmidt, etc. ont repris ces recherches et sont arrivés à la même conclusion.

(1) MüNDLER. Beiträge z. klin. Chir., 1895, t. XIV, p. 368. (2) MATHIEU. Archives générales de médecine, 1885.

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Ces altérations ne se trouvent pas seulement dans le carcinome,

mais aussi dans toutes les affections de l'estomac qui peuvent abou-

tir à un processus atrophique de la muqueuse. Il n’est pas douteux que ces altérations sont fréquentes, surtout

dans le cancer (80 p. 100).

Boas (1) (1895) a considéré la présence de l’acide lactique après le repas d'épreuve, comme un symptôme propre au cancer. Bial, Klemperer, Rosenheim et Richter, Strauss etc. se sont élevés depuis

- longtemps contre cette affirmation et ont nié tout rapport spécifique … entre la présence de cet acide et la lésion carcinomateuse.

Sur 34 cas où manquait HCI libre, Rosenheim (loc. cit., 1895) n’a trouvé que 26 fois de l'acide lactique; il est vrai qu’à la suite d'examens répétés il en a également trouvé ;chez quelques autres encore.

D'un autre côté, dans de nombreux cas de sténose bénigne on a également pu déceler la présence d’acide lactique. Carle et Fantino ont trouvé de l'acide lactique chez quelques-uns de leurs malades

- atteints de sténose bénigne constatée à l'opération et cela, en se con-

formant strictement aux règles posées par Boas lui-même pour sa

. recherche. A la Société de médecine berlinoise (28 avril 1897) Ewald

publiait un cas du même genre. « L’acide lactique, dit ailleurs Ewald (loc. cit.), manque habituellement dans les tumeurs des courbures

. ou du grand cul-de-sac et apparaît accidentellement dans des cas où

il ne s’agit pas de cancer. En d’autres termes, la formation d'acide lactique n’est pas un symptôme spécifique, mais il dépend du concours

de plusieurs circonstances, l'absence de sécrétion de HCI et de digestion peptique d'une part et d'autre part de la stagnation d'ingesta

fermentés dans l'estomac. »

La manière de voir d'Ewald ne rend pas compte de tous les cas. En fait, sur 84 cancéreux, examinés à ce point de vue, Carle et Fantino en ont trouvé 78, soit 93 p. 100, qui présentaient de l’acide lac-

tique et 6 seulement, soit 7 p. 100, qui n’en présentaient pas.

De son côté, M. Soupault (communication orale) considère, après

de nombreuses expériences, que la présence d’acide lactique en quan-

tité notable dans le suc gastrique retiré une heure après un repas d’épreuve est un signe presque certain du cancer, surtout si elle coïn-

cide avec l’apepsie.

(1) Boas. Berlin. klin. Woch., XXXII, 9, 1895.

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- Nous pouvons donc conclure que la constatation d'acide lactique . dans le contenu gastrique est un signe de grande valeur, mais non un, signe spécifique du cancer. L’acide lactique disparaîtrait en effet par suppression de la stase; sur 6 cancéreux Rosenheim l’a vu disparaître 6 fois après la gastro-entérostomie qui avait supprimé la stase sans supprimer le néoplasme.

Lichteim a cru également trouver un élément sérieux de diagnostic dans la présence de longs bacilles dans le contenu de l'estomac et, malgré les critiques dont ce signe a été l’objet de la part de Rosen-. heim et Richter, en particulier, nous voyons en 1897 v. Eiselsberg (1) ajouter une importance considérable à sa recherche. D’après Rosenheim, ces longs bacilles semblent se développer particulièrement bien dans le suc cancéreux, mais ils peuvent aussi bien manquer dans le cancer que se rencontrer dans les autres affections de l’estomac avec sténose pylorique, stase gastrique et former de l’acide lactique.

Carle et Fantino accordent une grande valeur diagnostique en faveur du cancer à la perte de motilité des parois gastriques. La perte de tonicité des parois de l’estomac est difficile à apprécier avec les moyens pratiques d'investigation dont nous disposons actuellement ; aussi voyons-nous d'un côté Boas et Hammerschlag insister sur la perte précoce de motilité des parois de l’estomac dans le cancer, même lorsqu'il n'y a pas de sténose pylorique ; d’un autre côté, Schule sur 20 cas de cancer du corps n’a trouvé qu'une seule fois un résidu matinal. Carle et Fantino appuient leur opinion sur ce fait qu'après les opérations pour sténose cancéreuse, on voit les malades vider leur estomac bien plus difficilement que les gens qui ont subi les mêmes opérations pour sténose bénigne. Les constatations faites par M. Soupault (communication orale) sur les opérés de M. Hartmann, coïncident mal avec les observations de ces derniers auteurs; M. Soupault estime que la perte de motricité n’est pas fonction de la nature bénigne ou maligne de l'affection gastrique sténosante, mais dépend surtout de la duréede l’évolution de la sténose ; quand la sténose a eu une marche rapide les parois gastriques reviennent sur elles-mêmes et se contractent facilement après l'opération ; quand la sténose est ancienne, le muscle lentement distendu, forcé, ne revient que très imparfaitement.

(1) V. EISELSBERG. Arch. f. lin, Chèr., LIN, 3, p. 568.

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En tous cas, la perte précoce de tonicité des parois gastriques en dehors de toute sténose fût-elle établie d’une façon indiscutable, on ne saurait lui accorder une grande valeur diagnostique au point de vue de la nature cancéreuse de l'affection. Chacun sait à quel degré peut atteindre la perte de motilité de l'estomac dans certains états nerveux, la neurasthénie en particulier.

En somme, sans être liés à l'affection cancéreuse dans le rapport de cause à effet, les signes tirés de l'examen du chimisme stomacal doivent être considérés comme très constants dans les affections malignes de l’estomac en pleine évolution. Malheureusement ils n’ont pas de valeur absolue; ils ne font que traduire les différents aspects d'une même lésion, la gastrite atrophique qui accompagne le cancer et entraîne d’un côté, par l’atrophie des éléments glandulaires, la diminution ou la suppression complète de HCI, d’un autre côté, par l’atonie des tuniques musculaires, le développement de fermentations anormales. Mais tout cancer n'est pas fatalement accompagné de gastrite atrophique, surtout quand il se greffe sur un ulcère, et réciproquement toute gastrite atrophique n’a pas pour point de départ une lésion cancéreuse.

V. — Signes tirés de l'état général. — Parmi les signes tirés des conditions générales du malade, quelques-uns ont une réelle importance, pour faire juger de la nature cancéreuse de l’affection.

L'amaigrissement et surtout la cachexie accompagnée du teint jaune paille n’est pas un des plus mauvais signes du cancer. Sans doute le cancer n’est pas incompatible pendant quelque temps, avec un certain embonpoint (2 cas de Reichard, 1 cas de Ch. Brooks Brigham); on dit aussi que la teinte jaune paille se rencontre quelquefois dans des sténoses bénignes. Nous serions néanmoins assez tentés d’attacher quelque valeur à cette teinte dite spéciale des cancéreux; nous avons vu en effet cette teinte disparaître comme par enchantement deux ou trois jours après l’ablation du cancer chez un opéré de M. Hartmann; W. Fick, Gœbpel, ont été frappés chacun d’un fait analogue. Au contraire, nous n’avons jamais vu la chose se produire chez les cancéreux après une simple gastro-entérostomie, qui cependant supprimait la stase,

La constipation, la diminution de la quantité des urines, l’abaisse-

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ment du taux de l’urée, semblent n’avoir rien de spécial aux sténoses cancéreuses. Quelques cancéreux ont jau contraire de la diarrhée.

Schneyer a avancé que l'absence de leucocytose après un repas d'épreuve composé d'œufs et de lait était pathognomonique du can- - cer de l'estomac. Hofmann (1) a repris ces recherches et a montré que l'absence de leucocytose peut se rencontrer dans toutes les lésions organiques du tube digestif dans lesquelles il y a retard ou gêne de l'absorption, que ce retard et cette gêne soient dus à l’insuffisance motrice de l’estomac, à la gastroptose, à une sténose simple ou cancéreuse ou enfin à des fermentations anormales, ete.

En ce qui concerne les adénopathies externes nous cédons la parole à M. Soupault (2). « Pour beaucoup de médecins, la coïncidence d'une gastropathie et de ganglions hypertrophiés indique un cancer de l'estomac. Cette notion est devenue classique, depuis les observations de Troisier etla thèse de Belin. Pourtanton a annoncé quelques observations contradictoires. Aussi, depuis quelques mois, mon attention a été attirée de ce côté, et dans un grand nombre d'’affections de l'estomac simulant de près ou de loin le cancer, j'ai recherché systématiquement les ganglions. De cette enquête, dont je publierai ultérieurement les résultats détaillés, il ressort que l’on ne peut baser aucun diagnostic sur l'existence ou l'absence des adénopathies. Cela est vrai surtout pour les adénopathies inguinales, qui n’ont aucune signification. L'existence de ganglions sus-claviculaires doit être prise en plus sérieuse considération ; capendant dans deux observations au moins, j'ai noté des adénopathies sus-claviculaires coïncidant avec un ulcère de l’estomac. » En fait, l'examen histologique a montré à M. Soupault, que ces ganglions étaient atteints de lésion inflammatoire banale et très souvent de lésions tuberculeuses. Nous rapprocherons des observations de Soupault, celle de J.-A. Adams ; un opéré de pylorectomie pour cancer présentait des adénopathies sus-claviculaires au moment de l'opération ; six mois après l'opération, ces ganglions s'étaient abcédés, et suppuraient à la façon des adénopathies tuberculeuses (obs. 136).

Pouvons-nous tirer des indications de l’âge, du sexe, de l’hérédité, de la marche de l'affection ?

(D'HOFMANN. Zeitschr. f. kl, Med., 1897, vol. XXXIII, n° 5 et 6, p. 460. (2) SOUPAULT, Presse médic., 27 avril 1898.