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Voici ce que donnent les statistiques :

Welch et Brinton pensent que le cancer de l'estomac se rencontre le plus fréquemment entre 50 et 60 ans; et Hammerschlag entre 40 et 50.

Carle et Fantino ont calculé que la moyenne est de 53 ans pourles hommes et de 47 ans 3 pour les femmes.

En cette matière, des chiffres moyens, plus qu’ailleurs,n’ont qu’une importance des plus relatives. Mieux vaut un tableau d'ensemble.

AGE CARLE ET FANTINO KRÜNLEIN — H. F. = De21 à 30 AUSGI. 10-29 2 5 | Lë plus jeune :

DE RQ seb # 7 15 Krônlein : 27 ans.

SLR et 1e 15 18 21, Carle et Fantino : 25 ans. 51 — 60 — .. .35 10 18 GARE ONE TT 4 8 Le plus VIEUX :

FE RENTE RE 0 0 Krôünlein : 66 ans.

SORPC ne 40H.

#0 75 al 6 | te

Dans ce tableau figurent, non pas seulement les malades opérés par les auteurs, mais tous les canCéreux qui se sont présentés à leur examen et qui ont subi ou non une opération.

Les résultats sont un peu différents si l’on ne considère au contraire que les malades qui ont subi la résection.

Voici le tableau que nous avons dressé à l’aide de nos observations :

HOMMES FEMMES De 21- à 25 ans... RSR 0 2 26—30 ;—. 4 «+ oi: 2 l 6 D ins débis « 5 14 Ode ne LL, 8 11 AA en 12 26 (Maxim) 46—50 —,.. .... 14 20 51—55 —...... 15 (Maxim.) 17 OO NE TC 8 15 GUR ONE. 0 de ve 3 66—70 —.. .... 4 5 Sans indication d'âge. . . . 10 12

CCSN RL

Du premier tableau, il ressort qu’il ya davantage d'hommes que de femmes atteints de cancer de l’estomac, deux tiers contre un tiers d’après Carle et Fantino, et une proportion un peu moins forte d’après Krônlein.

Le second tableau montre qu'on résèque au contraire l’estomac

plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Les uns expli-

quent ce fait par la plus grande facilité avec laquelle les femmes

acceptent l'opération, d’autres à la commodité plus grande d’aban-

donner leur travail, etc. Rosenheim (1) nous semble plus près de la vérité ; cet auteur a remarqué « que les tumeurs du pylore se mobilisent en même temps que le foie sous l'influence de la respiration ; pendant l'expiration elles se cachent dans la profondeur ; mais ceci ne se produit que lorsque la tumeur siège sur l'estomac en place normale. En raison de la fréquence de l’abaissement de l’estomac chez la femme, on constate habituellement que lés tumeurs du pylore ne suivent pas chez elle les mouvements de la respiration, tandis qu'elles les suivent chez l’homme. Ce fait a, en pratique, cet avantage considérable pour les femmes que les tumeurs de l'estomac sont découvertes beaucoup plus tôt que chez les hommes. » C’est

dire que s’il y a plus d'hommes que de femmes atteints de cancer,

il y a néanmoins davantage de femmes opérables.

Carle et Fantino n'ont constaté l’hérédité que dans 11 p. 100 des cas qu'ils ont vus : mais d’après ces auteurs, cette proportion est vraisemblablement trop faible. [ci, comme ils l’ont observé pour d’autres cancers, ce serait l’hérédité maternelle qui interviendrait le plus fréquemment.

VI. — Marche de la maladie. — On ne saurait se fier pour le diagnostic au mode d'évolution du mal. Carle et Fantino ont relevé qu'avant de présenter les premiers vomissements 1/5 de leurs malades souffraient de troubles gastriques depuis plus de 3 ans, 1/5 depuis 2 ans, 1/5 depuis 1 à 2 ans, 1/5 depuis 6 à 12 mois et 1/5 depuis moins de 6 mois ; 13 cancéreux opérés par Kappeler souffraient depuis 3 à 18 mois avant leur entrée à l’hôpital, soit 11 depuis moins d’un an, 2 depuis plus longtemps.

Roux (loc. cit., p.71) est étonné du peu de temps écoulé depuis les

(1) ROSENHEIM. Deutsche medic. Wochensch. 1894, n° 30.

premiers symptômes sérieux : « À part des indications assez nombreuses sur des troubles gastriques antérieurs pouvant faire supposer un ulcère ou la simple: « dyspepsie », la plupart de nos opérés (de gastro-entérostomie) faisaient remonter leur mal à peu de mois, soit : 18 à 6 mois ou moins; 7 à un an au plus; 2 à 18 mois et 2 ans; 1 à 3 ans; 3 à plusieurs années. »

Sur 13 malades de Mickuliez opérés de pylorectomie et pour lesquels nous avons trouvé des indications, 8 souffraient depuis 6 mois au plus, 3 depuis 6 mois à un an, 2 depuis 2 ans.

En somme, dans la majorité des cas quand le malade se présente au chirurgien, le cancer revêt les caractères d’une affection relativement récente. 11 est bon de faire cette constatation, dont la portée est purement clinique, car depuis quelques années on insiste, et à bon droit, sur les affections chroniques de l’estomac qui préparent le terrain au cancer et l’on tend à considérer le cancer d'emblée comme de plus en plus rare. Notre remarque n’infirme en rien le rôle joué par les affections « prémonitoires du cancer », mais elle montre que ces affections sont souvent supportées par le malade sans attirer son attention, au moins d’une façon sérieuse.

Dans nombre de cas cependant (3/5 des malades de Carle, 4 malades de Roux, 2 malades de Mickuliez) l'existence d’une affection bénigne préparatoire du cancer ne saurait être mise en doute; la succession des deux affections vient compliquer le diagnostic.

Le cancer peut être l’aboutissant de tous! les processus inflammatoires chroniques de l'estomac.

Pour l’ulcère le fait ne fait plus de doute ; la seule discussion sur ce sujet porte sur la fréquence du développement du cancer sur un ulcère ; le cancer serait précédé d’un ulcère dans la proportion de 9 p. 100 des cas d’après Lebert, de 6 p. 100 d’après Rosenheim, de 14 p. 100 d’après Soniksen; Zenker admet que la plupart des cancers seraient précédés d'ulcère ; la question est malaisée à éclaircir, car dans nombre de cas, ilest difficile de retrouver au milieu de la dégénérescence cancéreuse une dernière trace d’un ulcère en grande partie transformé et disparu. M. le professeur Dieulafoy (1) a fait dernièrement de la question une étude fort approfondie et analysé des obser-

(1) DIEULAFOY. Presse médicale, 10 novembre 1897.

vationsrécentes dont quelques-unesinédites. M. leprofesseur Hayem(1) en 1897 également, a décrit sur 2 cas de son service l’évolution des polyadénomes brunneriens, variété d'adénome qui présente des rapports remarquables d’une part avec l’ulcère, de l’autre avec le cancer consécutif à l’ulcère:

« Il existe une variété d’adénome ou de polyadénome stomacal, constitué exactement sur le type de glandes de Brunner. Ce polyadénome semble avoir pour point de départ les culs-de-sac glandulaires de la muqueuse, maïs il ne tarde pas à perforer la muscularis mucosæ, pour atteindre tout son développement dans la couche cellulaire sous-muqueuse. Cette variété de tumeur, bien que rentrant dans la catégorie des tumeurs bénignes, ne se généralisant pas, se comporte cependant de manière à acquérir une certaine malignité. Elle présente effectivement des rapports remarquables, d’une part avec l’ulcère, d’autre part avec le cancer consécutif à l’ulcère. Dans le cas d’ulcère, le polyadénome prend un développement tel qu’il amène d’un côté la régression de la muqueuse, de l’autre l’atrophie et la discontinuité de la musculaire... Après l’affleurement de la tumeur à la surface, l’ulcération se produit par auto-digestion et peut se terminer par perforation absolument comme l'ulcère rond ordipaire. La pièce, concernant un cas d’ulcère transformé en cancer, était trop compliquée pour qu'on pût y reconnaître le rôle de la production adénomateuse dans la formation de l’ulcère. La seule chose qu’on puisse affirmer, c’est que l’adénome existait avant la transformation cancéreuse, puisqu'il a été possible de reconnaître, en divers points de la masse en voie de dégénérescence cancéreuse, des portions nettement adénomateuses. Enfin nous dirons, comme dernière conclusion, que la gastrite parenchymateuse pure ou mixte, qui est le terrain favorable au développement de l’ulcère rond, semble être également celui de la production de cette variété si intéressante de tumeur, représentant une sorte de néoplasie intermédiaire entre les hypertrophies glandulaires simples et les tumeurs dites malignes. »

Hauser a décrit des productions adénomateuses répondant probas blement à l'adénome nodulaire dans les parties voisines des ulcères, mais M. Hayem croit devoir encore faire des réserves au point de vue de la transformation fréquente des adénomes plats ou nodulaires en cancer.

Quel que soit le processus de transformation, cette transformation existe et les preuves ne sont que trop abondantes. Il y aurait un

intérêt majeur à diagnostiquer à temps cette transformation. Ecoutons M. Dieulafoy (loc. cit.) : « S'il est généralement possible

(1) HAYEM. Presse médicale, 4 août 1897,

roi —

d'affirmer la présence d'un ulcère stomacal, il est habituellement difficile de diagnostiquer la transformation de l'ulcère en cancer. Mais je ne connais ni signes, ni symptômes qui nous permettent, dans les cas difficiles, d'affirmer ou de rejeter l'hypothèse du cancer.» Malheureusement les cas difficiles constituent une exception fort respectable.

Enfin ilest bon de rappeler que la dégénérescence cancéreuse atteint aussi bien un ulcère complètement cicatrisé qu’un ulcère plus ou moins en activité.

On voit de combien de difficultés est entouré le diagnostic ferme de tumeur maligne de l'estomac. Il ne peut être question aujourd’hui de différencier par l'examen clinique les diverses variétés de cancer. Schlesinger (1) a cependant donné quelques éléments de diagnostic propres à distinguer le sarcome du carcinome. Tous les autres signes étant les mêmes dans les deux affections, on pourrait trouver dans le sarcome une hypertrophie de la rate d'autant plus considérable que le sarcome est plus ancien, des lésions sarcomateuses dans les amygdales et surtout dans la langue, etc. Schlesinger reconnaît luimême que le diagnostic différentiel entre le sarcome et le carcmome est le plus souvent impossible : aussi n'insisterons-nous pas davantage.

Il nous resteà parler d'un dernier signe, celui-là parfait, permettant de diagnostiquer non seulement la nature de la tumeur, mais encore sa variété histologique; nous voulons parler de l'examen microscopique des fragments de,tumeurs extraits de l'estomac par le lavage, ou rendus dans les vomissements ; on jugera de sa vertu par les deux observations suivantes :

OBs. — VON GADE. Norsk magaz. for Lägevid., 1893, n° 9.

V. Gade reçut d’un de ses collègues, pour en pratiquer l'examen histologique, un morceau de tumeur du volume d’un pois, d'aspect velouté, semblable à de la muqueuse, qui avait été retiré à l’aide de la sonde de l'estomac d'un ancien militaire de 41 ans ; le malade souffrait depuis plusieurs années de troubles dispeptiques. 2 mois avant la mort apparurent de vives douleurs dans la

(1) SCHLESINGER. Zeitschr, f. klin. Med., 1897, vol. XXXII.

tir

région de l’éstomac, qui s’irradiaient dans le dos ; puis survint un amaigrissement extraordinairement marqué ; le contenu de l'estomac ne contenait pas d’acide chlorhydrique libre.

On fit des préparations fraîches du morceau de tumeur ; outre des cellules rondes, il y avait de nombreux groupes de cellules épithéliales avec formation abondante de tissu cellulaire. On reconnut dans les coupes la présence évidente d’un carcinome glandulaire avec tissu conjonctif lâche, adénoïdien, dans la tunique propre de la muqueuse. —— Un semblable diagnostic microscopique n’est possible sur le vivant que lorsque le carcinome, comme dans le cas présent, forme des granulations pathologiques avec un tissu conjonctif abondant qui empêche l’action de la digestion ; mais habituellement les fragments rejetés dans les vomissements seront tellement modifiés par le processus destructif qui attaque le carcinome que dans la plupart des cas un diagnostic histologique sera impossible.

Dans les cas douteux, l’auteur recommande de rechercher ces fragments dans le liquide du lavage ; une dissociation qui se fait très facilement en quelques minutes, permet de se rendre compte s'il y a lieu de pratiquer des coupes de ces fragments douteux pour des recherches plus précises (1).

OBs. — WESPHALEN. Petersb. med. Woch., t. XVIII, 45, 1893.

Homme de 28 ans ; on avait porté le diagnostic de cancer de l’estomac. En examinant le liquide provenant d’un lavage de l’estomac on trouva un fragment de tumeur. L'examen microscopique montra qu'il s’agissait d’un sarcome. On ne put opérer le malade car la tumeur avait déjà envahi la plus grande partie de la paroi stomacale (2).

Nous ne nous permettrons pas d'affirmer que ce moyen de diagnostic peut souvent être mis en œuvre. Il ne faudrait cependant manquer aucune occasion d’y avoir recours ; on devra dans ce but examiner toujours avec soin les liquides qui proviennent de l’estomac.

Après avoir ainsi passé en revue chacun des signes du cancer de l'estomac, nous arrivons à cette conclusion, qu'aucun n’est caractéristique, qu'aucun n’est constant, bien que de grands progrès aient été accomplis. Mais nous ne pouvons de ce fait conclure à l'impossibilité du diagnostic ferme de cancer, sans avoir examiné ce que peut donner le contrôle de ces signes les uns par les autres, sans avoir cherché s’il n'existe pas de syndrome sinon caractéristique, permettant du moins de serrer la vérité de près.

(1) In Deutsche medizinal Zeitung, 17 octobre 1895, p. 949. (2) In Schmidt's Jahrbücher.

US

Valeur des syndromes cliniques,

Si nous consultonsles différents auteurs sur l’ensemble des signes que l'expérience leur a montrés le plus aptes à les mener au bon diagnostic, nous trouvons une variété de formules déjà fort édifiante :

Kappeler (1894) put, chez tous ses malades, par les symptômes généraux et la présence d’une tumeur, porter le diagnostic de cancer de l'estomac, par la dilatation de l’estomac et les vomissements faire le diagnostic de sténose pylorique, et par la mobilité de la tumeur reconnaître avec vraisemblance avant l'ouverture de la cavité abdominale la possibilité de l’enlever. Cette pratique a pour elle le mérite de la simplicité.

Pour Doyen, « la constatation certaine d’une tumeur mobile, coïncidant avec tous les signes rationnels de la sténose pylorique, permet seule de faire le diagnostic de cancer ». Le même chirurgien insiste plus loin sur l’habitus extérieur du malade, sur son facies spécial, teint jaune paille, défaut de souplesse des téguments et du tissu cellulaire sous-jacent, développement des veines sous-cutanées de l'abdomen en dehors de tout épanchement (1).

V. Eiselsberg (1897) accorde la plus grande confiance à l’absence de HCI et à la présence des bacilles longs. Après une pylorectomie malheureuse pour un ulcère pris pouf un cancer, il dit formellement : « Nous ne tirerons plus d'indications désormais de la présence ou l'absence de signes graves de sténose du côté du pylore; notre manière d’agir sera fixée parle contenu de l'estomac. »

Roux, sans négliger l’examen physique de la région, qu'il pratique à l’aide de l’insufflation, accorde davantage de valeur aux résultats de l’analyse du suc gastrique. |

« Notre expérience personnelle confirme d'une manière générale l'opinion que l’hyperacidité chlorhydrique ne coexiste pas avec le | cancer ; que plutôt la présence d’une quantité notable d'HCI dans le produit de lavage nous a fait douter, avec raison, de la nature d’une tumeur, cancéreuse selon toute apparence, même pendant ou après l'extirpation. » C’est ainsi que dans 4 cas sur 50, Roux est resté dans le doute au point de vue du diagnostic de la tumeur.

(1) DoxEN. Archives prov. chirurgie, 1892.

DS Pr EME

Nous rappellerons que Billroth pensait comme Niemeyer que l’on ne peut porter le diagnostic certain de cancer que si l’on a assisté à son évolution.

Nous avons déjà dit l'importance que Carle et Fantino accordent à l’hématémèse accompagnée d’anachlorhydrie. Nous devons reconnaître que ces auteurs, ainsi d’ailleurs que la plupart des médecins ou chirurgiens, ne s'en tiennent pas à des formules plus ou moins approximatives, mais pratiquent l’examen complet, physique et chimique, d’après les procédés modernes.

D'autres enfin ont cru devoir réunir en tableaux comparatifs les

éléments différentiels de diagnostic; tels sont Einhorn (1), W. Soltau

Fenwick (2).

Eh bien ! que l’on s’en tienne à une formule déjà arriérée, ou que l’on recoure aux investigations complètes, il faut avouer que les erreurs sont loin d'être rares. Elles peuvent se produire dans deux sens. On peut diagnostiquer un ulcère alors qu’il s’agit d’un cancer ; chose remarquable, cette erreur est peu fréquente. Un des malades de Doyen présentait un état général assez satisfaisant, qui, coïncidant avec les signes de rétrécissement pylorique, avait fait penser à ce chirurgien à une sténose cicatricielle. Doyentrouva l'estomac rétracté sous le foie, en dégénérescence cancéreuse totale (3).

Parmi les 14 observations de résection de Carle, nous ne trouvons que 2 cas dans lesquels le diagnostic. de sténose cicatricielle avait été porté, tandis qu'il s’agissait de cancer ed diagnostiqué (obs. 73 et 186).

Dans la grande majorité des cas on porte un diagnostic correct de cancer.

Bien plus souvent on diagnostique cancer alors qu'il s’agit d’un simple ulcère. Nous relevons dans la théorie de Marion, 12 erreurs de ce genre, contre 49 diagnostics corrects d’ulcère et 33 cas où le diagnostic resta en suspens.

Et c’est de cette dernière façon que, plus souvent qu'on ne l’a dit, les choses se passent; le chirurgien devenu, et pour cause, peu con-

fiant dans la rectitude du diagnostic clinique, décide l'intervention

(1) EINHORN. New-York med. Record, XLNII, 1895. " (2) SoOLTAU FENWICK. Zdinburg medie. Journal, avril 1898, p. 401. (3) DoYEN. Congrès français de chirurgie, 1893.

Lot

avec des présomptions pour ou contre le cancer; il compte sur les constatations faites après laparotomie pour fixer le diagnostic. I] se réserve ainsi de nouvelles désillusions.

Le diagnostic du cancer après laparotomie,

C’est qu'en effet, une fois que la tumeur est sous les yeux et dans la main, on n’est souvent pas plus fixé qu'avant l'ouverture du ventre sur sa véritable nature. C’est là un fait extrêmement fréquent. De la lecture des observations nous avons retiré l'impression que ce mode d'exploration est peut-être encore plus infidèle que les moyens de diagnostic clinique ; nous avons vu que Roux, malgré les données de la laparotomie, s'en tenait de préférence à son diagnostic clinique préopératoire, et l'expérience lui a, paraît-il, donné raison.

À. Guinard, von Hacker en 1892, insistaient déjà sur ces difficultés; à la Société de chirurgie (27 octobre 1897), MM. Terrier, Tuffer, Michaux, ont de nouveau appelé l'attention sur ce point.

Quelques exemples tirés des publications récentes ne sont pas inutiles, car certains opérateurs avancent que pour eux la distinction est facile entre tumeurs malignes et tumeurs bénignes et oublient qu'ils sesonteux-mêmes, quoiqu'ilsendisent, trouvés dans l'embarras.

L'erreur la plus fréquente consiste là encore à penser que l'on a sous les yeux un cancer alors qu'il ne s’agit que d’un ulcère. De ce fait les exemples abondent : Carle et Fantino ayant diagnostiqué un ulcère, font une laparotomie, trouvent une tumeur qu'ils estiment être un cancer et l’extirpent; examen microscopique montra qu'ilne s'agissait bien que d’un ulcère (p. 8); von Eiselsberg commit au moins une fois la même méprise ; Doyen (1) dans un cas ne douta pas qu'il enlevait un cancer et ne trouva qu'un ulcère à l'examen microscopique. Les exemples pourraient être multipliés. Le fait est non moins frappantpour les cas où l’on pratique la gastro-entérostomie croyant avoir affaire à un néoplasme inopérable; la survie prolongée du malade vient donner un démenti au diagnostic après laparotomie. 3 malades de Czerny, chez qui pendant l'opération le diagnostic de cancer semblait tout à fait certain, vivaient en 1897 (Congrès Moscou) depuis 59,

{1) DOyEN. Zraîtement chirurgical, ete., p.152. G. 5

Re que

54 et 44 mois; Steudel (1) rapportant des survies de 2 à 5 ans et demi après gastro-entérostomie pour prétendu cancer, également observé à la clinique d’Heidelberg, se demande même si la laparotomie n'est pas suffisante pour faire subir un certain arrêt à l’évolution des néoplasmes malins. Deux malades à qui von Eiselsberg fit l'exclusion du pylore en 1894 pour cancer semblant évident à l'opération, vivaient bien portants 2 ans et 2 ans et demi après l'opération et leur tumeur avait disparu complètement ou en partie (2).

Dans 4 cas, Roux ne crut pas devoir conclure sur la nature de la tumeur d'après ce qu’il avait vu à l'opération, demême Eiselsberg dans 5 cas, etc., etc. Et tandis qu'après avoir pratiqué la pylorectomie, l’examen des pièces permet de faire un diagnostic rétrospectif, le diagnostic reste en suspens dans la gastro-entérostomie où l’on laisse tout en place; l'évolution seule de la maladie vient au bout d’un temps plus ou moins long fixer l'opinion du chirurgien.

C'est pourquoi il est plus difficile dese rendre compte delafréquence de l'erreur commise en sens inverse, c'est-à-dire des cas où le cancer fut considéré comme une affection bénigne; en pareil cas, il est g'énéralement admis qu’on ne fait pas la résection, d’où absence de contrôle histologique; d'autre part, les indications données par les auteurs sur les suites éloignées ne dépassent souvent pas six ou huit mois et sont par conséquent insuffisantes à notre point de vue. Néanmoins cette erreur nous semble avoir été relativement rare.

D'ailleurs, où prendre après laparotomie les éléments d’un diagnostic entre les tumeurs malignes et bénignes de l'estomac ?

11 y a des cas faciles, la chose est incontestable : on peut affirmer le cancer quand on se trouve en présence d'une tumeur relativement mobile, mais dure, bosselée ou lobulée, de couleur blanche ou jaunàtre tranchant sur la couleur uniforme des parties voisines des parois gastriques ; ce sont des cas où la prolifération cancéreuse ayant envahi les couches musculaires et séreuses s’est en quelque sorte extériorisée et tombe directement sous l'observation; s'il y a des noyaux secondaires le diagnostic s’impose, ces cas ne sont pas les plus fréquents.

Les cas difficiles sont ceux où il s’agit d’une petite tumeur que l’on

(1) STEUDEL, XX VZI°e Congr. Soc. chir. allem., 1898. (2) Archiv. f. klin. Chir., BA 54, 1897.

RE se CP En y LA.

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sent à travers l'épaisseur des parois gastriques non modifiées, et ceux où la lésion étant plus avancée, l’on sent un épaississement, profond accompagné d'une infiltration périphérique plus ou moins étendue des parois de l'estomac,

En ce qui concerne ces derniers cas, Doyen (loc. cit., p. 451)a déjà bien fait ressortir les points de contact entre le cancer etlesulcères calleux, « d'autant plus faciles à confondre avec le cancer qu’ils en sont fréquemment le point de départ ». Dans les deux cas il y a tumeur, dans les deux cas il y a épaississement des tuniques de l’estomac et aspect cicatriciel de la séreuse, dans les deux cas encore il y a adénopathie et aussi périgastrite avec plaques laiteuses, et cela parce que dans les deux cas il y a une infection chronique banale surajoutée à la lésion primitive. C’est cette infection chronique commune aux deux formes pathologiques, en elles-mêmes différentes de nature, qui crée les ressemblances. Cette infection banale du cancer est facile à mettre en évidence ; elle saute aux yeux quand il s’agit d'infections aiguës avec suppuration localisée ou septicémie chronique ; on les décèle dans les formes chroniques par l'examen des ganglions qui sont dans le voisinage de la tumeur cancéreuse; plus souvent qu'on ne pense ces ganglions sont, nôn en dégénérescence cancéreuse secondaire, mais simplement atteints d'inflammation banale. M. Hartmann aftirait avec raison sur ce point l'attention de la Société de Chirurgie. Une de ses opérées (obs. 298) présentait des ganglions augmentés de volume le long des courbures de l'estomac; ces ganglions étaient purement atteints de lésions inflammatoires banales (Soupault). Sur 14 de leurs opérés, Carle et Fantino ont vu 4 fois une inflammation banale, sans dégénérescence cancéreuse, de ganglions variant entre le volume d’un pois à celui d’un haricot (loc. cit., p. 226). Langhans a fait les mêmes observations pour un opéré de Kocher (obs. 155); v. Eiselsberg a observé le même fait chez un de ses opérés de la clinique de Billroth (obs. 2); citons encore un cas de Kappeler, celui de Schlatter. Nous nous en rapportons aussi aux recherches d’ensemble encore inédites de M. Soupault. Nous rappellerons que nous avons constaté la même chose pour un cancer de l'angle du côlon présenté à la Société anatomique (1897). C’est évidemment là une étude à reprendre pour être fixé sur la fréquence du fait, fréquence que les statistiques actuellement publiées sont impuissantes à mettre en

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lumière, l'attention n'ayant que peu encore été attirée sur ce point. Sans doute, comme l’a dit M. Quénu, «le cancer de l'estomac obéit aux lois qui régissent les autres cancers et les adénopathies sont fréquentes ». Nous ajouterons même qu’elles sont parfois précoces et généralisées; tel est ce cas de Lauenstein qui offrait un cancer du pylore parfaitement mobile que l’on enleva et qui, à l’autopsie faite quelques jours après, montrait un semis de ganglions cancéreux sur le diaphragme et le long de la colonne vertébrale. Tel est encore un cas de Carle et bien d’autres. [l n’en reste pas moins que les cancers du tube digestif sont plus que d’autres à même de s’infecter d'une façon précoce et de donner des adénopathies non cancéreuses.

Aussi entre un ulcère chronique de l'estomac et un cancer infecté, n’y a-t-il anatomiquement qu’une différence nécessaire : la présence en cas de cancer de l'élément épithélial dégénéré dans la tumeur primitive ; en dehors de celui-là, il n’y a aucun signe constant spécial au cancer.

Il résulte encore de ces faits que de l'extirpation et de l'examen macroscopique immédiat ou microscopique plus tardif d’un ganglion tuméfié, on ne peut pas, en Cas de résultat négatif, tirer de conclusion valable sur la nature dela tumeur primitive laissée en place.

Quand, à travers des tuniques gastriques d'apparence saine, on sent une petite tumeur profonde, il est tout aussi impossible de tirer des conclusions sur la nature de cette tumeur. Qu'il nous sufltise de rappeler que le simple spasme du pylore peut simuler une tumeur : Carle et Fantino (1) entreprirent une pyloroplastie chez un malade, s’attendant à trouver au moins une sténose fibreuse ; or il y avait à peine une légère hypertrophie de toute la région du pylore. D'un autre côté, Hahn (obs. 72) fit une pylorectomie dans un cas de diagnostic précoce de cancer : le néoplasme se présentait comme un simple épaississement de l'anneau pylorique; c'était cependant un adénocarcinome.

En dehors de l’extirpation et de l'examen d’un ganglion, on a pro-

posé, pour arriver au diagnostic, d’autres manœuvres,dont quelques-

unes moinsinnocentes.

« Nous avons un moyen simple, dit M. Chaput (2), pour porter un

(1) CARLE et FANTINO. Loc. cit., obs. 8, p. 12, 1er fascicule (2) CHAPUT, Flandre médicale, 2 août 1894, p. 244.

diagnostic exact dans l'immense majorité des cas : il consiste à pratiquer systématiquement l'incision de l'estomac et à gratter avec l'ongle la surface interne de la tumeur : si letissu est friable à ce point qu'on en ramène au bout de l’ongle, il s'agit d'un cancer. Si cette exploration donne un résultat douteux, grattez avec une curette la surface ulcérée et si les tissus se laissent égruger profondément, c'est qu'il s'agira d’un épithélioma ; en cas de tumeur inflammatoire la curette ne ramènera rien. »

M. Delagenière est revenu à la Société de chirurgie (3 mars 1897)sur les avantages de l'exploration intra-stomacale ; la paroi de l'estomac ayant été incisée dans la région siège de la tumeur de nature douteuse, l'index est introduit dans l'estomac et explore sa surface interne; sans parler des craintes, justifiées à cette époque, qu’inspirait à Billroth (1894) l’incision exploratrice de l’estomac,nous ne pensons pas que ce moyen soit apte, dans les cas douteux, à apporter une grande lumière dans le diagnostic.

Le diagnostic par l’examen des pièces enlevées,

Il y a en effet quelque chose de mieux que l’exploration digitale ou le grattage d'une tumeur de l'estomac, c’est l'examen macroscopique de la pièce réséquée; eh bien, il arrive souvent que pièce en main et coupée on ne peut encore se prononcer sur la nature de la tumeur que l’on vient d'enlever. Des exemples,en voici: un cancer enlevé par Kukula (obs. 123) ressemblait macroscopiquement à un ulcère ; Doyen (1894) figure 3 pièces « qui, à un examen superficiel, semblaient des exemples frappants de myômes annulaires du pylore, se montrèrent à l'examen histologique du carcinome » ; Carle et Fantino enlevèrent un ulcère du pylore dont nous avons déjà parlé : « une tumeur d’un œuf de poule, qui occupait le pylore et presque toute la petite courbure, infiltrait l’épiploon gastro-hépatique et adhérait au foie. A l'intérieur l’ulcère se présentait en forme de cratère et après que l’on eut coupé les 3 tuniques de l'estomac on vit qu’il pénétrait dans le foie à plus de 1 centim. de profondeur. Cependant il n’y avait jamais eu d'hémorrhagie. La recherche microscopique précisa la nature de cette malformation et montra qu'il s'agissait d’un processus d’ulcère avec infiltration étendue. »

M. Montprofit (d'Angers) avait bien voulu mettre à notre disposition deux observations de résection du pylore qu'il avait présentées à la Société de chirurgie (séance du 19 mars 1898). Au moment de la présentation des pièces, plusieurs membres de la Société ne mirent pas en doute, pas plus que M. Montprofit d’ailleurs, la nature maligne de la tumeur. M. Chaput seul fit quelques réserves. L'examen histologique fait ultérieurement par M. Pilliet a montré qu'il s'agissait d’une façon indiscutable de vieux ulcères avec hypertrophie énorme des parois de l'estomac. (Communication de M. Montprofit.)

Et en fin de compte, les chirurgiens avertis attendent l'examen histologique pour inscrire un diagnostic définitif sur l'observation. Ce n’est que prudent. Ilfaut même que l'examen microscopique soit fait avec beaucoup de soin. Chaput n’a-t-il pas rapporté un cas de résection de pylore où, en fait de néoplasme, il y avait « sur un des bords de l’ulcération un petit îlot microscopique de tubes d’épithélium métatypique » ? Dans un cas de pylorectomie de la clinique de Billroth (1) l'examen histologique des pièces ne montra aucune dégénérescence néoplasique; cependant trois mois plus tard l’opéré mourait d’un cancer de l'estomac. Langhans, après avoir examiné une tumeur du pylore enlevée par Kocher, laisse le diagnostic en suspens (obs. 152). M. le professeur Debove (2) a insisté sur l'incertitude du diagnostic histologique lui-même.

- Alors est-ce l’œil nu, et à plus forte raison le bout du doigt, que l'on chargera de faire un diagnostic différentiel ? de dépister un début de prolifération épithéliale sur un vieil ulcère, un simple épaississement muqueux néoplasique ou une limite plastique ?

Nous sommes donc amené à cette conclusion, que le diagnostic ferme de cancer de l’estomac ne peut être posé qu’à la suite de l’examen histologique de la tumeur primitive et que, malgré leur inconstance, les signes cliniques sont ceux qui sont le plus aptes à nous renseigner sur la nature d’une affection grave de l'estomac.

En pareil cas, la laparotomie, utile à d’autres points de vue, est inférieure aux moyens d'investigation clinique.

(1) EISELSBERG. Arch. f. Min. Chir., IV, H., p. 784, 1889. (2) DEBOVE, Bull, et Mém. Sc. méd. des hôpitaux, 1897, p. 1167.

2! Ep

Le diagnostic précoce.

Alors que le diagnostic du cancer de l'estomac à une période avancée de son évolution reste entouré d’incertitude dans un nombre considérable de cas, n'est-il pas excessif de parler de diagnostic précoce et d'en réclamer un des médecins ?

Les chirurgiens devraient d’abord se tenir pour très satisfaits si les médecins leur adressaient les malades aussitôt que la nature cancéreuse de la lésion ne fait plus de doute pour eux. Nous savons que trop qu'il n’en est pas ainsi aujourd’hui, sauf de rares exceptions. Ce serait déjà cependant un progrès considérable, mais ce fait ne comporterait pas une bien grande précocité du diagnostic.

Il y a d'abord toute une série de faits, dans laquelle le médecin ou le chirurgien est débarrassé du souci d’un diagnostic précoce : quand le malade se présente à lui, consultant pour la première fois, la situation est déjà grave sinon désespérée :

« C'est, dit Roux (1), quand les malades soit en tirant leur montre, soit en ajustant leur jupe, butent contre la tumeur pylorique qu'ils se décident à recourir au chirurgien, et souvent l'opération palliative est elle-même impossible. »

Mais, ces cas mis à part, en admettant que chacun apporte la meilleure volonté à la découverte du mal à son début, le malade, le chirurgien et même le médecin, en vue d’une intervention utile, à la recherche de quels signes faudra-t-il recourir pour dépister le cancer à l’origine ? :

Y a-t-il une chronologie dans l’ordre d'apparition des signes de présomption ?

Il ne saurait naturellement être question des signes généraux graves, cachexie, adénopathies cancéreuses, ascite, phlébite, etc... Pour apparaître rapidement quelquefois ces symptômes n’en sont pas moins terminaux.

De même quand le néoplasme se traduit par une tumeur appréciable à la palpation ou mise en évidence par l’insufflation, on peut estimer que la lésion n’en est plus à sa période de début et la précocité du diagnostic est fort compromise.

(1) Roux. Congrès franç. chirurg., 1893.

Quelques auteurs et, parmi eux, Boas (loc. cit.), P. Conheim (1), pensent que c'est l'analyse du contenu gastrique qui mettra sur la voie du diagnostic précoce. Carle et Fantino concluent que l’anachlorhydrie et la présence d'acide lactique se montrent en somme d'une « façon assez précoce » et ils ont été en mesure d'apprécier la grande importance de ces signes. Boas à pu faire opérer par Halm, en se basant sur les mêmes signes, un adénocarcinome au début chez un homme de 56 ans. Mais Boas n’a pas tort d'ajouter que de pareils cas sont rares.

Kümmel, lui aussi, a fait deux fois un diagnostic qu’il dit précoce ; ses deux malades présentaient de l’HCI libre, dont l’un en abon- ‘dance, et pas trace d’acide lactique : il n’y avait pas de tumeur, même sous le chloroforme et peu de dilatation. Kümmel (2) fit son diagnostic sur l'aspect général, l’amaigrissement de ses malades. Et les 2 fois il eut la chance de trouver en effet un cancer de l’estomac. « Aussi, dit non sans raison Ewald (3), je crois que dans les cas rares où on a diagnostiqué par la présence de l'acide lactique et trouvé à l'opération une tumeur, non appréciable avant, ce n’est pas

la présence de l'acide lactique seule qui fit faire le diagnostic, mais

bien plutôt la combinaison d'autres symptômes d’un autre ordre. » Et puis ce serait une grave erreur de croire que le premier effet d'un carcinome naissant est de modifier le chimisme stomacal, même quand ces modifications existent dans la suite.

Von Halk (4) qui put suivre les évolutions du chimisme gastrique chez 18 cancéreux, parmi 256 malades, conclut que l'absence de HCI1 libre est un symptôme presque constant du cancer de l'estomac: mais il ne fait son apparition que très tard dans l’évolution de la maladie et peut aussi se montrer dans d’autres affections très étendues de la muqueuse gastrique, par hasard aussi quelquefois avec une muqueuse saine.

En fait, comme l’a dit Eichorst (5) le diagnostic de cancer se fait quand il y a une tumeur ; tant qu’il n’y a pas de tumeur, il n’y a pas

(1) CONHEIM. Deutseh. Med. Wochenseh., 1894, n° 20,

(2) KüMMEL, Archiv. f. klin. Chr, LIT, p. 101. (

3) EWALD. Berlin kim Woch., XXXIV, nes 37-38, 1897.

(4) VON HALK. Ugeskr, f. Läger, Bd. 27, 37-39. — Deutsch. medic. Zeitung, 17 octobre 1895.

(5) EICHORST. Correspond. Blatt f. Sehw. Aerzte, 1894, p. 504.

de signe caractéristique ; et quand il y a une tumeur, il est trop tard pour parler de diagnostic précoce. C’est ainsi que ce passent les choses dans la majorité des cas et il ne faudrait pas conclure de là que le cancer est peu avancé dans son évolution tant qu'on ne sent pas de tumeur. Nous le répétons et avec preuves à l’appui, c'est une amère ironie que de parler du diagnostic précoce du cancer de l’estomac. Nous pouvons dire avec Ewald (loc. cit.) : « les perfectionnements qui concernent le prétendu diagnostic précoce n’ont fait faire aucun progrès dans cette voie ».

Et c’est l'avis à peu près unanime.

« C’est toujours un hasard heureux, dit Czerny (1), lorsqu'on rencontre à l'opération un cancer du pylore bien limité et mobile. » Et la tumeur d’un de ses opérés fut précocement découverte après laparotomie et enlevée parce que la présence d'une hernie épigastrique n’expliquait pas suffisamment les symptômes que présentait le malade.

De même MM. Quénu et Ricard ont enlevé un cancer du pylore bien limité dans des conditions absolument identiques.

« À l'exception de quelques cas rares (Ewald, loc. cit., p. 797) où est intervenu un heureux hasard, je puis dire que les cas opérés de bonne heure jusqu’à présent l'ont été non pas à la suite d’un diagnostic précoce, mais parce que dans ces derniers temps on arrive plus vite à l'opération qu'on ne le faisait il n'y a pas longtemps encore. En dépit de tout, il reste comme base d'appréciation, sur laquelle nous conseillons en général l'opération, la présence d’une tumeur palpable. L'opératiow précoce dépend de la rencontre prématurée d'une tumeur.

La laparotomie exploratrice précoce. Ses indications. — Les exemples de « hasard heureux » si souvent invoqués ne nous dictent-ils par la conduite à tenir ? Au principe stérile de la précocité . du diagnostic, il faut substituer celui de la précocité de la laparotomie exploratrice ; le point délicat consiste à établir la formule sur laquelle on pourra s'appuyer pour proposer de bonne heure l’intervention.

(1) CZERNY. Berlin. klin. Wochensch., 1897 (Congrès de Moscou).

« De l'avis unanime, dit Rydygier (1), il y a indication opératoire quand il y a sténose du pylore... Dans toute sténose du pylore, il y a dilatation appréciable avant qu'on puisse sentir de tumeur. Je suis très éloigné de recommander la gastro-entérostomie dans tous les cas de dilatation d'estomac, mais seulement dans les cas rebelles qui résistent aux moyens thérapeutiques ordinaires, dans lesquels en conséquence, on soupçonne un obstacle mécanique pylorique ou duodénal... Dans des cas semblables, je vous prie instamment de considérer la dilatation seule de lestomac, sans tumeur perceptible, comme une indication à la laparotomie précoce. »

C'est la conduite qu’avaient déja recommandée Bircher, Weir, Jeannel, Doyen ; c’est également celle que préconisent Chaput (loc. cit., p. 253, Kraske).

« Les résultats s’amélioreront lorsque nous arriverons à opérer les cancers du pylore, au moment où il n’y à pas de tumeur appréciable et où le diagnostic de cancer ne peut encore être porté avec certitude. D'ailleurs, le diagnostic d’obstacle pylorique quelle que soit sa nature justifie une intervention » (Kraske) (2).

Les indications à la laparotomie précoce, tirées des signes de sténose pylorique avec ou sans dilatation appréciable, permettront au chirurgien de mettre la main sur un nombre déjà plus considérable de tumeurs au début. Mais nous le savons tous, les cancéreux, surtout, au début, ne sont pas sténosés ; il nous faut chercher une formule plus compréhensive. Heureux néanmoins les cancéreux qui débutent par de la sténose du pylore!

L’incision exploratrice précoce a, dès 1892, été chaudement recommandée par À. Guinard, « aussitôt qu'on a un doute sur la nature d’une affection de l’estomac » (p.97) etsurtout par Baudouin (3) quiveut qu’on y ait recours « de parti pris ». Fort de sa conviction, Baudouin put proposer à temps à un malade une laparotomie qui fut vertement refusée ; le malade mourut quelques mois ‘après d'un cancer de l’estomac que l’on ne pouvait que soupçonner au moment ou le vit M. Baudouin.

Une formule ne peut s'appuyer sur le « doute » ou le «soupçon »,

(1) RYDYGIËR. Wien. klin. Woch., 1894, p. 174. (2) KRASKE. Berlin. klin. Wochensch., 1894, (3) BAUDOUIN. Progrès médical, 1892, p. 501.

dis :

ee. fe

car le doute et le soupçon doivent être eux-mêmes provoqués par des signes positifs ; on ne ferait ainsi que reculer la difficulté,

Czerny, élargissant et précisant la formule qu'a proposée Doyen pour les affections bénignes de l'estomac, a posé ainsi les indications à la laparotomie dans les affections de l'estomac en général (Congrès Moscou, 1897):

« Lorsqu'il y a insuflisance chimique et motrice de l'estomac, lorsqu'un traitement médicamenteux et mécanique soigneux n'est pas capable de supprimer les troubles subjectifs du malade et de maintenir d’une façon durable le poids du corps à son état normal, on doit appeler le chirurgien et poser le diagnostic à l'aide de la laparotomie exploratrice. Alors, selon ce que l'on trouvera, on pourra facilement décidersi les troubles du malade doiventêtre supprimés par l’excision d'une tumeur ou d’un ulcère ou par la gastro-entérostomie ou par la pylorectomie. » |

La formule de Czerny consacre un progrès considérable. Nous lui adresserons cependant quelques critiques. Exiger pour s'adresser à la laparotomie qu'il y ait insuffisance motrice, c’est s’exposer à laisser de côté les cancers du corps de l'estomac, qui, nous l'avons vu (Schule), sont loin d’altérer toujoursla motilité du viscère. La notion de motricité est à rejeter de la formule.

Nous ne devons pas davantage y faire figurer les modifications des troubles subjectifs, car c’est un fait commun qu’un traitement médical bien dirigé les supprime pour un temps où les améliore pour une longue période, même quand il s’agit de cancer; c'est d’ailleurs le seul but que se propose le traitement médical. |

Les éléments qu'il faut prendre en considération en face d'une affection gastrique pour proposer la laparotomie sont, selon nous :

1° Les modifications nettement appréciables du chimisme gastrique el tout particulièrement l'apepsie et la présence d'acide lactique, après un repas d'épreuve ;

20 L’impossibilité de relever rapidement ou de maintenir d'une façon durable le poids du corps à son état normal, par un traitement médical bien conduit; en d'autres termes, la constatation de la marche progressive du mal, en dépit de tous les efforts médicaux, et cela sans considération aucune pour l'état subjectif du malade.

Dies

Ce 2° élément d'appréciation nous semble de beaucoup le plus important ; il implique d’ailleurs l'intervention dans toutes les affections gastriques pour lesquelles une opération deviendra tôt ou tard nécessaire.

Faut-il, à côté de la laparotomie exploratrice, laisser une place à la palpation de l’abdomen après anesthésie profonde, ainsi que l'ont conseillé nombre de chirurgiens ? Les deux faits de Kümmel que nous avons rapportés plus haut, suffisent à eux seuls pour faire condamner ce mode d'exploration comme absolument insuffisant.

Il va sans dire qu’il s'écoulera encore de longues années avant que les règles ainsi posées de la conduite à tenir, deviennent les règles observées. Il faut tenir compte de la répugnance des malades pour l'intervention chirurgicale. À vrai dire, cette répugnance semble disparaître de jour en jour davantage et nous avons pour

notre compte déjà vu un nombre considérable de malades se sou-

mettre à ce mode d'investigation, contre un nombre beaucoup plus restreint s’y refuser. On nous objectera qu'il s’agit là de gens encore parfaitement valides qui estimeront peut-être n'avoir pas encore souffert assez longtemps pour se faire opérer. Tout dépend de la façon de leur présenter la situation. Quel malade ne consentirait pas à payer d'une cicatrice abdominale la certitude de n'avoir pas de cancer de l'estomac ou d’une opération peu dangereuse l'espérance de n'en plus avoir ? Il ne s’agit pas d’ailleurs ici de ce que préfèrent les malades, mais de ce que nous avons le devoir de leur proposer.

Nous croyons les médecins beaucoup moins aptes que les malades à juger des intérêts de ceux-ci. Les malades qui viennent tard ont pour excuse leur ignorance. Les médecins qui les envoient mourants au chirurgien allèguent la gravité de l’opération ou pour mieux dire de toute opération en général, car pour la plupart ils ignorent les indications précises et la léthalité exacte de chacune. En fait, un grand nombre de leurs malades meurent consciencieusement quand le chirurgien se laisse aller à faire la résection. Il y a là un cercle vicieux qui n’est pas près de s'ouvrir.

Ce fâcheux état d'esprit n’est pas d’ailleurs le propre des médecins français ; il paraît qu’on le retrouve à Lausanne ; il existe même sûrement en Allemagne où chaque chirurgien termine ses communi-

cations sur la chirurgie de l'estomac par une prière à l'adresse des.

Pa Si

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médecins. Ainsi s'exprime Kraske (loc. cit., 1894) : « Le traitement chirurgical du carcinome du pylore est pour le moment arrivé à un stade de son évolution où l'amélioration future des résultats tient moins au perfectionnement à apporter à notre technique chirurgicale qu'au concours de nos collègues médicaux. » C’est justement pourquoi les chirurgiens devront pour longtemps encore se résigner à opérer surtout des cas par hasard encore opérables, parmi les cas avancés, de ces néoplasmes qui, en dépit de tout le monde, apparaissent encore opérables sur la table d’autopsie. [1 vaut mieux compter, pour quelques années encore, sur la bonne volonté du cancer à ne pas évoluer trop vite ou trop mal, que sur celle de la plupart des médecins, car il y a des exceptions, à les soumettre à temps au chirurgien.

La laparotomie dans le cancer de l’estomaé. — SEs RÉSULTATS. — La laparotomie exploratrice offre d'autant moins de danger qu'elle est pratiquée chez des sujets moins affaiblis ou moins cachectiques. « Pratiquée dès le début d’une affection de l'estomac, c'est une opération tout à fait innocente. » (A. Guinard.) Les cas de morts attribuables à l’incision abdominalé que nous avons relevés dans les différentes statistiques ne concernent que des cancéreux avancés ; on ne peut nier que chez ces malades elle offre une certaine gravité.

Mündler (1895) relate sur huit laparotomies exploratrices faites dans le service de Czerny, deux morts opératoires. Un homme de 38 ans très affaibli, présentait dans la région épigastrique deux tumeurs du volume du poing, et de l’ascite ; une femme de 28 ans présentait de l’ascite, de la pleurésie et de l’anasarque. L'intervention se borna dans ces deux cas à l’évacuation du liquide par l’incision ; néanmoins les deux malades moururent l’un six jours, l’autre quatre jours plus tard, après avoir eu tous deux des hématémèses abondantes.

Nous avons pu voir dans le service du professeur Terrier, plusieurs de ces laparotomies faites pour cancer de l'estomac, être suivies pendant quelques jours d’oscillations thermiques, en dehors de toute suppuration pariétale ; il est certain que les manipulations de la tumeur, la déchirure de quelques adhérences, qui font que la laparotomie ne reste pas purement exploratrice, mais qu'on ne peut éviter

en certains cas, font entrer des produits toxiques dans la circulation. Nous avons même observé plusieurs morts rapides, mais toutes chez des cancéreux très avancés.

Cette gravité de l'opération qu'il est bon de connaître ne doit

cependant pas être exagérée. Dès 1882, Billroth avait fait, sans avoir à déplorer de décès, 20 laparotomies qui durent rester purement exploratrices en raison de l'étendue des lésions ; en 1895, Krônlein publiait 22 cas semblables suivis d'aucun accident.

Mickulicz (1895) a adopté et recommandé la petite laparotomie exploratrice, véritable boutonnière de 3 centim. de long sur la ligne blanche, juste suffisante pour introduire l'index dans l’abdomen. L'introduction de l'index serait suffisante pour s’orienter dans la plupart des cas et voir s’il y a ou non lieu de faire une opération. La boutonnière a cet avantage que le malade peut se lever dès le lendemain de l'opération et éviter ainsi le plus grand danger que courent les malades affaiblis, c'est-à-dire la pneumonie hypostatique. Mickulicz se sert de cette incision exploratrice depuis sept ans et n’a jamais perdu de malade à la suite.

La laparotomie exploratrice a quelquefois ce résultat curieux que, dans les cas de cancer avancé où aucune opération ne peut être entreprise, elle suffit pour apporter un soulagement extraordinaire au malade. Krônlein signalait ce fait. Porges (4) l’a également remarqué sur 3 malades d'Hochenegg. Treves y revenait dernièrement à la Société médicale de Londres (28 février 1898) : d’après cet auteur, à la suite de l’incision du péritoine, certainestumeurs intra-abdominales s’atrophient rapidement et l’état général s'améliore pour un temps. Il va sans dire que les troubles ne tardent pas à se manifester de nouveau et à aboutir à la mort. Néanmoins l'amélioration est quelquefois des plus appréciables : un malade de Krônlein se crut guéri et ne mourut que 323 jours après la laparotomie ; chez une autre opérée du même chirurgien l’état subjectif après l'opération était resté bon d'une manière frappante pendant quelques mois, bien que le poids du corps diminuât de jour en jour; cette femme mourut au bout de 186 jours.

Suggestion, alimentation plus rationnelle (Krônlein), diminution

(1) PORGES. Wien, Min. Woch., 1897, p. 310.

UT

de la pression abdominale par évacuation de liquide (Porges), évacuation de liquide toxique à la manière de l'ouverture d’un abcès, peu importe l'interprétation du fait qui est positif et dont on peut penser à faire bénéficier les malades inopérables.

Aussi ne saurions-nous accepter les conclusions de Doyen qui considère toute exploration comme inutile dès que que. le cancer est confirmé par l'existence d’une tumeur volumineuse. Un cancéreux, étant voué à une mort plus ou moins prochaine, ne doit jamais être abandonné avant que l’on se soit assuré d’abord qu'il est réellement cancéreux, et ensuite qu'il n'y a rien à tenter pour lui rendre supportable les jours qui lui restent à vivre, et peut-être pour les allonger. Le volume d'une tumeur ne fait rien à l'affaire; une seule chose importe, c'est l’état général du sujet ; et si, comme c’est la règle, le cancer provoque de la sténose, les limites de l'intervention palliative sont reculées à leur dernière limite : « Nous ne connaissons guère qu'une contre-indication en cas de sténose pylorique : la mort » (Roux). C'est dire qu'il faudra qu'un malade soit bien bas pour lui refuser même les avantages hypothétiques d’une incision péritonéale.

Nous le répétons, la laparotomié exploratrice se montre d'autant plus innocente que le mal est moins avancé et « les extraordinairement faibles dangers de cette opération n’entrent pas en ligne de compte vis-à-vis de l’évolution fatale de la maladie abandonnée à elle-même » (Fick).

Il ne suffit pas que la laparotomie soit absolument sans dangers chez les malades au début de leur affection gastrique, il faut encore qu'elle soit capable de nous donner des renseignements sur la nature de la tumeur que l’on pourra découvrir ; nous croyons avoir suffisamment montré qu’elle ne lève pas toujours les doutes et, ce qui est plus grave, qu'elle laisse quelquefois place à l'erreur.

Aussi en dépit de tous les criteriums, de tous les signes différentiels, pensons-nous que toute tumeur opérable de l'estomac doit étre enlevée, quelle que soit la nature qu'on lui prête ; l'examen microscopique des pièces décidera du diagnostic ferme rétrospectif et du pronostic éloigné.

Bien qu'en général les opérateurs se montrent, théoriquement au moins, plus réservés, vis-à-vis des affections bénignes, notre manière

de voir n’a rien qui nous soit personnel : Rydygier (1894) préconise la résection dans tous les cas bénins et malins; notre maître, M. Terrier faisait ressortir dernièrement à la Société de chirurgie les avantages de l’extirpation des ulcères (27 octobre 1897).

En fait, en raison de l'incertitude du diagnostic, la conduite que nous préconisons est la conduite suivie par tous les chirurgiens, même les plus réservés qui, en cas de doute, appliquent le traitement de l'affection la plus grave et pratiquent la résection quand elle est possible ; s’il se trouve qu'ils n’ont néanmoins réséqué que peu d’ulcères, cela tient simplement à ce que l’ulcère dont l’évolution antérieure a été souvent longue est plus fréquemment que le cancer trouvé englobé dans les adhérences qui en contre-indiquent l’extirpation.

De ce fait, en appliquant la règle quenous préconisons, on enlèvera peu d’ulcères pour beaucoup de cancers.