CHAPITRE II Indications opératoires

Tout néoplasme de l’estomac doit être traité par la résection tant que la résection est techniquement possible et que l’état général du sujet la permet. La découverte de métastases évidentes et inextirpables supprime toute chance de guérison durable et constitue de mauvaises conditions pour le succès immédiat.

Cette manière de voir admise par de nombreux chirurgiens n’est pas unanimement partagée. Billroth faisait des réserves sur lesquelles ont de nouveau insisté Krônlein et Eiselsberg (1897). « Je n’opérerais pas, dit ce dernier auteur, un cancer du pylore étendu dans lequel manqueraient de pénibles symptômes de sténose et où iln”y aurait que des symptômes de cachexie... Billroth est d'avis qu’une intervention ne peut pas prolonger la vie de pareils malades à cause de l’évolution naturelle du cancer de l'estomac qui se comporte comme les autres cancers. » De même Zawadzki et Solman (1) (1894) pensaient que l’on ne doit intervenir que chez les malades dont l’état général dépend plus d’un rétrécissement mécanique que de la cachexie cancéreuse ; sur ce dernier point nous ferons observer que la distinction n’est pas souvent facile et qu’en outre le champ des indications se trouverait fort restreint.

Mais la question doit être envisagée à un point de vue plus général: ou bien l’on se propose simplement de faire la chirurgie des accidents du cancer et alors les distinctions sont légitimes : ou bien au contraire c’est le cancer lui-même que l’on se propose de traiter et alors, il n'y a de limites à l’extirpation que l'impossibilité matérielle de la pratiquer complète. Nous ne concevons pas de moyen terme entre ces deux alternatives.

(1) ZAWaDzki et SoumaN. Deutsche medie. Woch., XX, 8, 1894. G.

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$1. — État général.

Nous sommes loin aujourd'hui de la règle qu'avait posée Czerny pour l'appréciation de l'aptitude d’un malade à supporter une résection de l'estomac. D'après Czerny, on ne doit opérer que les malades capables de vivre pendant 8 jours après l'opération avec des lavements nutritifs. W. Fick fait remarquer que si Z. v. Manteuffel avait suivi cette règle il n’aurait pas pratiqué la moitié de ses résections ; et cependant la statistique de ce chirurgien est parmiles meilleures ; c’est qu’en réalité les soins consécutifs sont de jour en jour mieux dirigés et surtout plus efficaces depuis que Roux nous a appris à ne pas laisser mourir les malades d’inanition après l'opération.

Aussi peut-on poser aujourd'hui en règle générale qu’il suffit que le sujet soit assez résistant pour supporter l’acte opératoire lui-même. Mais c’est là encore une condition qui sera loin d’être toujours remplie. Une résection est toujours une opération longue ; elle dure dans la majorité des cas au moins une heure, très souvent tout près de deux ; quelquefois plus, mais c’est rare aujourd’hui : une telle opération exige donc du sujet une force de résistance très réelle, même en éloignant toutes les conditions opératoires qui peuvent la diminuer et sur lesquelles nous reviendrons plus loin. L'état général peut dès avant la laparotomie contre-indiquer à lui seul toute tentative de résection, même si après la laparotomie les conditions locales sont propices, même tentantes.

D'ailleurs ici une distinction s'impose, pour l'appréciation des conditions générales, selon que le cancer provoque de la sténose ou n'en provoque pas.

S'il y a cancer du pylore et sténose, on se rappellera que la pylorectomie ne saurait à aucun prix être pratiquée pour peu que le malade semble trop faible pour la supporter. La g'astro-entérostomie est une opération d'urgence, la pylorectomie n’en est pas une. Dans ces cas, c’est la gastro-entérostomie que l’on devra pratiquer dans un premier temps, et dans un deuxième, quand au bout de quelques jours le malade aura repris des forces, le cancer sera réséqué, si la première intervention a montré la possibilité de la résection. Dans les cas douteux, on pourra, comme Tuholske (1), Carle, pratiquer

(1) Tu HOLSKE, The medic. Nens, 11 mars 1893, p. 263.

d'abord la gastro-entérostomie et, si le malade semble malgré son état bien supporter l’acte opératoire, on pourra la faire immédiatement suivre de la résection.

Si, au contraire, il n’y a aucun symptôme de sténose, comme le fait se produit pour les néoplasmes des faces ou des courbures, on ne peut espérer rendre par une gastro-entérostomie le malade ultérieurement opérable. Quelquefois un régime approprié, des soins préliminaires bien conduits, remettent le malade en état de supporter l'intervention ; quelquefois au contraire la cachexie persiste ou s'accuse et c’est dans ces cas que la résection reste la seule opération capable desauver le malade d’une mort imminente et prend les caractères d’une opération d'urgence. Le fait se produit même quelquefois dans des cancers sténosants où l’extension du néoplasme est telle qu'il n’y a plus un endroit sain où pratiquer la gastro-entérostomie ; tel estle cas de Lambotte (obs. 141) ; il faut ou abandonner le malade où pratiquer la résection. Chez de semblables sujets, les indications se tirent et du cas particulier et du tempérament de chaque chirurgien ; pour nous,nous pensons que l’on doit tout tenter, à moins que l'on ait l'absolue certitude de laisser le malade sur la table d’opération. C’est là, et là seulement que s'applique la phrase de Wôlfler : « Tous les cancéreux que nous ne perdons pas sont autant de malades sauvés d’une mort certaine. »

Il ne faut pas d’ailleurs s'attendre à opérer souvent dans des conditions favorables d’état général. En dehors de quelques hasards heureux autant que rares, les malades se présentent dans un état pitoyable ; en consultant les, observations nous avons été frappé des expressions employées par les différents opérateurs pour caractériser cet état ; c’est une sorte de surenchère sur l’amaigrissement, la faiblesse et la cachexie ; et malgré tout, les malades ne se comportent pas trop mal, depuis quelques années du moins, à l'opération. Kablukoff (obs. 261) opéra avec succès une femme confinée au lit par la faiblesse et qui présentait des eschares de décubitus.

Empressons-nous d’ajouter que si beaucoup reviennent rapides ment à la santé, quelques-uns meurent dans les premiers jours indépendamment de toute faute opératoire. L'opération est faite chez des gens qui la supportent bien tout d'abord, mais chez qui l’atonie du tube digestif, les altérations viscérales consécutives à une croissante