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inanition, à une intoxication chronique, altérations des annexes du tube digestif et du cœur en particulier, empêchent ces malades de faire les frais ultérieurs de l'intervention qu'ils ont subie et de retirer le bénéfice d’une alimentation meilleure; ces malades meurent dès les premiers jours de collapsus, de syncope, et de troubles gastro-intestinaux que nous aurons plus tard à étudier. C'est cette déchéance générale qu'il y aurait intérêt à mieux connaître et à diagnostiquer. Sans doute notre richesse actuelle en procédés opératoires, le procédé en deux temps par exemple, nous permet d'arriver à la suppression du néoplasme, sans compromettre l’existence de malades simplement trop faibles. Mais le départ est difficile à faire en clinique entre les cancéreux qui résistent et ceux qui ne résistent pas; il y a des cancéreux qui résistent à tout, ainsi que le prouve l’histoire des premières résections de l'estomac; il y en a d’autres que tue la plus simple gastro-entérostomie. Et souvent ces deux sortes de malades se ressemblent au point d’être confondus (Reichard). C’est cette deuxième catégorie de malades, qui jusqu’au jour où l’on appréciera mieux leur degré de résistance, continuera à noircir la statistique des résections de l'estomac pour cancer; il nous a semblé que cette catégorie est surtout composée des sujets porteurs de métastases profondes et étendues.

On devra se montrer très réservé vis-à-vis des malades qui présentent des hématémèses abondantes ; un opéré de M. Hartmann (obs. 212) vomissait à pleines cuvettes des matières noires comme de l'encre, contenant du sang en abondance ; son état général était misérable, il mourut de choc quelques heures après l'opération. On avait dans ce cas joué le tout pour le tout.

$ 2. — Age. Sexe.

Hahn (1) a remarqué que dans sa pratique la mortalité maxima a frappé les individus âgés de moins de 40 ans et de plus de 60 ans; ces derniers sont tous morts de l'opération; la moitié des premiers a succombé. Hahn considère la résection comme contre-indiquée chez les malades ayant dépassé la soixantaine.

(1) HAHN. XX VZ7e Congrès Soc. allem. chir., 1898. — Semaine médicale, 1898, p. 167.

Cette conclusion nous semble trop absolue, ainsi qu’on en peut juger par le relevé suivant que nous avons fait dans notre statistique : ù

ans indication d'âge

{ opérés .| —

Hommes.

{ morts..| — { opérées.| 2

Femmes.

À mortes.| 0

Ce tableau montre en outre que la mortalité est manifestement plus élevée chez l’homme que chez la femme, fait déjà constaté par Haberkant en particulier et dont les causes paraissent être de deux ordres, la précocité plus grande de l’opération chez la femme que chez l'homme d’une part, et de l’autre les conditions anatomiques normales plus favorables chez la première que chez le second.

$3. — État loeal.

Nous devons étudier maintenant les éléments dont il faut tenir compte dans l’état local avant d'entreprendre une résection; ces éléments sont les adhérences et les propagations du néoplasme, son étendue, son siège, les adénopathies et les métastases.

Parmi ces conditions les adhérences et les propagations du néoplasme sont celles qui imposent des limites à la technique opératoire. Les autres peuvent contre-indiquer une résection possible.

Adhérences. — Dès 1885, von Hacker attirait l'attention sur l'influence de la présence des adhérences sur le résultat immédiat et éloigné de la résection.

Sur 14 pylorectomies pour cancer pratiquées à la clinique de Billroth, deux cancers sans adhérences avaient donné 2 guérisons, opératoires avec des survies qui se maintenaient depuis 4 ans (Wülfler) et un an et demi (Billroth) ; 7 cancers avec adhérences légères avaient fourni 3 morts opératoires avec 4 succès et survie de 4, 6, 10,

12 mois ; 5 cas avec adhérences étendues avaient donné 5 morts entre la 12° etla 31° heure.

L'influence nétaste des adhérences sur le résultat immédiat et éloigné se trouvait ainsi mise en évidence mieux qu'elle ne l’a jamais été depuis.

Saltzmann (1) (1886) calculant la mortalité relative dans les 3 catégories de von Hacker, trouva pour la première 35,7 p. 100, pour la deuxième 67 p. 100, pour la troisième 91,5 p. 100.

Haberkant (1894) sur 66 cas, montra que 72,7 p. 100 des cas avec adhérences s'étaient terminés par la mort, tandis que la mortalité ne s'élevait qu’à 27,2 p. 100 de ces cas sans adhérences.

À considérer ainsi les adhérences en général on n’en saurait tirer que de vagues enseignements. Il faut, comme Haberkant, considérer les adhérences par rapport à l'organe qu'elles intéressent. Haberkant a relevé que sur 22 carcinomes qui adhéraient au pancréas, 6 seulement guérirent; sur 4 carcinomes du pylore qui adhéraient au côlon transverse et sur 5 autres carcinomes qui adhéraient au pancréas et au côlon transverse, pas un seul cas ne se termina heureusement.

Il n’est pas douteux que dans la période que nous étudions de grands progrès aient été accomplis dans letraitement des adhérences. Nous relevons dans notre statistique,20 tumeurs adhérentes au pancréas avec 11 guérisons et 9 morts ; 7 tumeurs adhérentes au côlon avec 3 guérisons et 4 morts ; tameurs adhérentes au mésocélon avec 3 guérisons et 1 mort ; 2 tumeurs adhérentes au pancréas et au côlon avec 2 guérisons ; 6 tumeurs adhérentes sans indication d’organe avec 4 guérisons et 2 morts. Il est certain que d’un autre côté les chirurgiens ne se sont pas attaqués à des adhérences aussi étendues que celles qu'ils n'hésitaient pas à traiter autrefois. A l'exception du cas de Sick (obs. 116), nous ne relevons, depuis 1891, aucune de ces opérations extraordinaires que lon n’a que trop souvent pratiquées dans le début des résections.

- Ainsi qu'on le voit, il ne faut pas, grâce aux perfectionnements du manuel opératoire, pousser trop loin le respect pour les tumeurs adhérentes, ni exagérer le danger de leur extirpation. Où faut-il s'arrêter dans cette voie ? Nous ne voyons pas à cela de règle géné-

(1) SALTZMANN. Céntralbl, f. Chr. 1886, p. 566.

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rale; c'est à chaque chirurgien de juger avec son expérience per= sonnelle dans chaque cas particulier. Mais ce que l’on peut dire avec assurance, c'est que la résection de l'estomac cancéreux ne doit jamais devenir une opération pénible, sanglante ou aveugle ; la résection ne doit être entreprise que si elle semble devoir être simple.

Von Hacker (1892) a fait ressortir toute l'importance qu'il y a à discerner sûrement et rapidement après laparotomie les cas opérables de ceux qui ne le sont pas. « La statistique, dit-il, est chargée par les cas inopérables où on a fait un commencement d'opération. » L'exploration de la face antérieure de l'estomac est facile, celle de la face postérieure l’est moins. Dès 1885, von Hacker a proposé et mis en usage un mode d'exploration de l'arrière-cavité que l’on ne saurait trop recommander, et cela dans tous les cas, quelle que soit la mobilité de la tumeur. Un orifice est pratiqué dans un espace musculaire de l’épiploon gastro-hépatique, un autre orifice semblable est fait dans l'épiploon gastro-colique ; un doigt est introduit dans chacun de ces orifices ; entre ces deux doigts introduits derrière l'estomac, dans l’arrière-cavité des éplipoons on peut palper les adhérences de la face postérieure de l'estomac au pancréas, apprécier leur volume, leur résistance ; on peut jûger de l’état des ganglions prévertébraux, etc. Par le même moyen on pourra au contraire juger de l’absence de toute métastase ganglionnaire volumineuse, de la mobilité de la face postérieure de l'estomac, etc. Cette investigation demande à être faite avec beaucoup de soin; dans -un cas où elle fut faite comme par acquit de conscience, tant la mobilité de la tumeur pylorique était grande, nous ayons vu M. Hartmann (obs. 211) découvrir une adhérence inattendue au pancréas. C'est pourquoi nous ne pouvons partager l'avis de Carle et Fantino; ces opérateurs ont en général dès l’ouverture du ventre, par la mobilité de la tumeur, surtout en bas et à droite, pu se rendre compte si une tumeur était oui ou non opérable et réservent pour les cas douteux le procédé d’exploration de von Hacker. Nous estimons au contraire que l'exploration doit être complète dans tous les cas, sur l’une et l’autre face, surtout sur la postérieure, quand ce ne serait que pour constater qu'il n'y a aucune métastase ganglionnaire prévertébrale volumineuse rendant illusoire toute guérison durable.

L'exploration soigneuse a une importance telle que dès 1889

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Eiselsberg (1) recommandait, dans les cas douteux, d'ouvrir l’estomac, d'introduire un doigt vers la tumeur et en la mobilisant de se rendre compte de ses adhérences. Cette manœuvre ne nous semble indiquée que dans des cas exceptionnels.

Quand la tumeur gastrique est dépourvue de toute adhérence avec les organes voisins, quand en outre elle est bien mobile et se laisse largement attirer hors de l'abdomen, on est en droit de considérer le succès opératoire comme assuré.

Extension de la tumeur sur la paroi gastrique. — Quelques

auteurs considèrent la résection comme contre-indiquée quand,même en l'absence d’adhérences, une partie importante des parois de l’estomac est envahie par la dégénérescence cancéreuse. Nous nous sommes rangés à un avis diamétralement opposé.

- D'abord il n’y a pas lieu aujourd'hui comme autrefois, d’invoquer l'impossibilité technique de rétablir la continuité du tube digestif après une large résection. Nous savons, d’autre part, que l’estomac n'est pas un organe indispensable à la vie; les scrupules de Rosenheim (1894) qui n’admettait pas que la résection dépassât la moitié de l'étendue du viscère, ne sont plus de mise.

Mickulicz (1895) conseillait de s'abstenir pour d'autres raisons : « Je ne résèque pas, dit-il, les cancers de l’estomac étendus, non pas parce que la technique de l'opération présente des difficultés, mais parce que je crois que ces cas donnent tous une récidive précoce. Je ne crois pas en conséquence que l’extirpation totale de l'estomac cancéreux ait de l'avenir. » À cet argument les faits se sont chargés de répondre. Après résection totale, la malade de Schlatter vivait très bien portante six mois après. Après résection presque totale une malade de Schuchardt survécut deux ans et demi, une opérée de Péan vit depuis dix-huit mois sans récidive ; aux dernières nouvelles, une opérée de Maydl était guérie depuis six ans (2), une autre de Krônlein depuis quatorze mois, etc.

Porges, Schuchardt (3) ont attiré l’attention sur une forme particulière du cancer de l'estomac qu'ont rencontrée Maydl, Schuchardt

(1) V. EISELSBERG. Arch. f. klin. Chir., 1887, fascicule 4, p. 784. (2) PoRGEs. Wien. medice. Wochenschr., XLVI, 36, 1896. (3) SCHUCHARDT. 27° Congrès Soc. all. chir., 1898. Semaine médicale, 1898, p. 175.

lui-même, Schlatter et dont Doyen rapporte trois exemples avec figure (1). C’est la forme infiltrée ; il s’agit d’une infiltration cancéreuse diffuse d'une grande partie de l'organe, sans ulcération notable et sans adhérences ; l'estomac tout entier constitue une masse allongée, dure et plus petite que normalement. C’est en quelque sorte une dégénérescence cancéreuse systématisée dans les parois de l'estomac et qui n’en dépasse que tardivement les limites. En effet, les ganglions ne sont généralement pas pris, bien qu’il y ait souvent de l’ascite. Cette forme nécessite une résection extrêmement étendue de l'estomac, sinon la résection totale; mais d'autre part l'estomac, petit, rétracté, mobile, se prête merveilleusement à la circonstance. L'absence de métastases ganglionnaires ou viscérales permet d'obtenir de longues survies.

Nous ajouterons que les résections très larges ne donnent pas la mortalité opératoire qu'on en pourrait attendre (25 p. 100 environ).

Nous devons donc conclure avec Lambotte (2) (1898) que l’étendue du néoplasme ne constitue pas une contre-indication à la résection, bien au contraire, ajouterons-nous avec Porges, et nous appellerons l'attention sur ce point que c’est justement dans ces sortes de dégénérescence massive des parôis gastriques qu'aucune opération n'est praticable sur l'estomac en dehors de la résection.

Volume. — A plus forte raison une tumeur de l'estomac qui n'offre d’anormal que son volume ne saurait-elle contre-indiquer la résection. Aujourd’hui, là pas plus qu'ailleurs, on ne peut renoncer à enlever des tumeurs sous le seul prétexte qu’elles sont trop grosses. Les difficultés opératoires qui résultent du volume de la tumeur sont minces : dans un seul cas nous voyons Kocher avoir quelque difficulté pour extraire la tumeur de la cavité abdominale à cause de son volume considérable ; ce sont d’ailleurs des faits exceptionnels.

Siège, — Le siège de la tumeur contre-indique-t-il parfois la résection ?

La question n’est à considérer que pour les tumeurs qui siègent profondément sur la petite courbure, et pour celles qui occupent le

(1) Doyen. Traitement chirurgie, p. 149.

(2) LAMBOTTE. Annales de la Société belge de chirurgie, 1897, 1898, t. V, p.247.

‘pylore ou le cardia, ayant envahi la première portion du duodénum ou

la portion abdominale de l’œsophage.

Carle et Fantino estiment que certaines tumeurs, même sans adhérences, sont inopérables quand elles siègent sur la petite courbure et l’envahissent dans sa plus grande partie, comme cela arrive fréquemment. Ces auteurs rejettent toute idée d'intervention, craignant le sphacèle des parois après section des gros vaisseaux de la petite courbure. Ces craintes ne sont pas justifiées ; des résections très étendues et même totales de la petite courbure ont été faites sans que les parois de l’estomac aient paru en souffrir (Krônlein, obs. 41, Ricard, obs. 147, etc.). Pour se mettre sûrement à l'abri du sphacèle, il suffirait d’ailleurs de supprimer des parois gastriques tout ce qui est dans le territoire vasculaire de la petite courbure.

Il est rare que le cancer de l'estomac envahisse le duodénum, qu'il respecte au contraire d'une manière remarquable ; cependant Carle a rencontré 3 fois sur 14 l'envahissement sur une étendue variable de la première portion du duodénum par le néoplasme. La résection ne doit dans ces cas être pratiquée qu’autant que l’on peut dépasser les limites du mal et laisser au bout duodénal libre une longueur sufisante pour y placer des sutures solides, c’est-à-dire un centimètre environ. On peut dans une certaine mesure détacher par une dissection soigneuse la face postérieure du duodénum du tissu pancréatique qui lui adhère (Hartmann, obs. 267 bis). Wülfler considérait (1881) le ligament duodéno-hépatique comme la barrière que ne devait pas franchir la résection. Ainsi que le fait remarquer Jonnesco, ce ligament ne devient dangereux qu’à 2 ou 3 centim. du duodénum, là où se trouve le pédicule hépatique qu'il ne faut pas blesser.

Les néoplasmes du cardia passent encore aujourd’hui pour être audessus de nos moyens d'éxérèse. Une tentative infructueuse aurait été faite dans la clinique de Mickulicz (1), un cas de Bernays (2) (obs. 300) se termina par la mort. Les cas heureux de résection del’estomac tout entier ÿ compris le cardia (Schlatter, Brooks Brigham) nous autorisent à penser qu’en l'absence de dégénérescence trop étendue de la portion abdominale de l'œsophage, les néoplasmes de la portion cardiaque de l'estomac pourraient être enlevés, non sans chances de

(1) KADpER. Congrès de Moscou. Semaine médicale, 1897. (2) SUMMA et BERNAYS, Jowrn. med, Assoc., 12 février 1898.

succès, dans les mêmes conditions que lestumeurs du pylore, quoique avec plus de difficulté, étant donnée la profondeur de la région.

Adénopathies. — La présence dans le voisinage de la tumeur des ganglions augmentés de volume a pendant longtemps été considérée comme une contre-indication à larésection. Rockwitz (1) considérait à l'avance comme impropre à la résection tous les cas de carcinome dans lesquels les ganglions sont malades. Cette opinion n'estheureusement plus partagée aujourd’hui par la majorité des opérateurs. V. Hacker (1892) pratique la résection quoiqu'il existe des petits ganglions enlevables ; pour Mickuliez (1895) « les ganglions infiltrés vers la grande et la petite courbure de l’estomac ne posent aucune contre-indication, car on peut les enlever sans difficulté ». Et c'est là l'avis à peu près unanime. Cette pratique est d'autant plus légitime que tout ganglion augmenté de volume dans le voisinage d'un estomac cancéreux, n’est pas, ainsi que nous y avons déjà insisté, un ganglion fatalement cancéreux. Carle et Fantino, sur 14 résections ayant trouvé 4 fois des ganglions non cancéreux dont le volume variait de celui d’un pois à celui d’un haricot, ne croient plus devoir être arrêtés par ces adénopathies. Mais là encore il faut se garder des exagérations ; c’est ainsi que nous ne saurions recommander en thèse générale la conduite que tint Kappeler dans un cas (obs. 54) : une de ses malades présentait une tumeur du pylore opérable et, en arrière de celle-ci, une masse ganglionnaire adhérente à la colonne vertébrale, de nature évidemment cancéreuse. Kappeler pratiqua la pylerectomie avec succès ; la malade, opérée le 18 juillet, mourut de cachexie le 31 octobre suivant. Il est évident qu'une métastase ganglionnaire cencéreuse sans aucun doute et inopérable ne peut laisser aucune chance de guérison radicale, eten pareil cas l'opération manque fatalement son but.

Métastases viscérales. — Ce qui est vrai pour les métastases ganglionnaires, l'est à plus forte raison pour les métastases viscérales, qui ont en outre le grave inconvénient de mettre le malade dans de mauvaises conditions de résistance à l'intervention. Aussi tous les auteurs recommandent-ils et avec juste raison de pratiquer une soi-

(1) RoCKWITZ. Deutsche Zeitschr.f. Chir., Bd XXV, H. 6.

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gneuse exploration des organes voisins; on devra rechercher les noyaux secondaires dans le foie, le pancréas, l'intestin, les épiploons, s'assurer qu'il n'existe aucun semis cancéreux sur le péritoine. Cette exploration devra être faite dans tous les cas avec d'autant plus de soin, qu'il arrive fréquemment que les noyaux secondaires coïncident avec des tumeurs de l'estomac mobiles et bien limitées.

Ilestévident quelesnoyaux secondairesne contre-indiquent la résection que lorsqu'ils sont eux-mêmes inopérables, en raison de leur siège ou de leurs adhérences. Il est le plus souvent très facile d’enlever des noyaux cancéreux dans les épiploons et cette ablation a pu assurer de longues survies (Peugniez, obs. 144). On ne devra pas non plus considérer comme une lésion cancéreuse, l’état gélatineux dans lequel on trouve fréquemment les épiploons ou la séreuse dans le voisinage du néoplasme. Schuchard constata à l’autopsie d'un malade, deux ans et demi après l'opération, la disparition de petites infiltrations d'aspect absolument cancéreux dont la séreuse pariétale était le siège à l’époque de la résection. Un opéré de von Hacker (1898) survivait depuis six ans sans récidive, bien qu’à l’opération on ait pu constater une infiltration du péritoine de nature probablement carcinomateuse ; la tumeur enlevée s'était montrée cancéreuse à l'examen microscopique.Mickulicz (1898) estime que ce sont là des faits exceptionnels.

N’est-on pas autorisé dans quelques cas, à l'exemple de Kappeler, à passer outre à la constatation de métastases cancéreuses, ganglionnaires ou viscérales, évidentes et à pratiquer tout de même la résection ? Nous ne saurions dire quelles circonstances ont poussé Kappeler à pratiquer une résection dans ces conditions, ce n’est à coup sûr pas la simplicité de l'intervention, car l'opération dura 2h. 10. Il va sans dire qu’en pareil cas, il ne peut être question de donner à l’opéré quelques chances de guérison durable. On peut simplement espérer par la résection supprimer un foyer de résorption cancéreuse et septique, améliorer plus rapidement et plus sûrement l’état général du malade que par la gastro-entérostomie à laquelle on a généralement recours dans de semblables conditions, quand il y a des symptômes de sténose.

Bien que la pylorectomie soit la meilleure des gastro-entérostomies, nous pensons qu'il faut être très réservé à cet égard et ne pas donner à l’axiome de Roux une portée qu'il n’a pas dans la pensée de son auteur.

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Les sujets porteurs de métastase sont souvent en équilibre bien peu stable entre la vie et la mort; il faut leur réserver l'opération la moins grave : si la pylorectomie se présente par exception dans des condi-

tions telles de simplicité qu'on puisse la mener à bien dans un temps à peine supérieur à celui qu'il faut pour pratiquer une anastomose, on pourra peut-être la tenter; mais il faut bien savoir que les chances d'un échec opératoire sont considérables et que le bénéfice ultérieur est maigre pour le malade. On réservera plutôt la résection en pareil cas pour les tumeurs contre lesquelles il n'y a à pratiquer aucune opération palliative efficace et qui mettent le malade dans l’impossibilité de se nourrir. Encore la jéjunostomie vaudrait-elle mieux que ces entreprises plus que risquées.

$ 4 — De la proportion des cancers opérables.

De nombreuses recherches ont été faites pour se rendre compte de la proportion des cas opérables parmi les cancers de l’estomac. La plupart de ces recherches ont trait à la pylorectomie. Les premières ont été faites sur des registres d’autopsie, ce qui n’est pas fait pour en augmenter l'authenticité ; en voici les résultats :

Gussenbauer et v. Winiwarter, sur 542 carcinomes du pylore ont relevé une proportion de 41,1 p. 100 sans métastases et 37,7 p. 100 sans métastases, ni adhérences (Vienne, 1876).

Ledderhose sur 39 cas, en a trouvé seulement 10 p.100 d'opérables (Strasbourg).

Streit a relevé une proportion de 25,9 p. 100 de cas curables (Berne).

J. Lindsay Steven (1) (1892) a relevé sur 19 cancers de l'estomac : 12 cancers du pylore, 6 cancers du corps, 1 cancer du cardia. Sur ces 19 néoplasmes, 6 étaient dépourvus d’adhérences, soit 31,5 p. 100, 1 ne montrait que des adhérences légères ; sur les 19, 3 ne montraient aucun noyau secondaire, 1 n’en montrait que dans les ganglions lymphatiques et 1 dans le grand épiploon seulement.

Ces recherches ne méritent qu'un crédit relatif, car elles ont été faites sur des registres d’autopsie, où les observations ont été consignées par des personnes qui vraisemblablement se souciaient peu de

(1) J. LINDSAY STEVEN. British medical Journal, 23 avril 1892.

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l'opérabilité des tumeurs de l'estomac. Néanmoins elles prouvent qu'un nombre fort respectable de sujets arrivent encore localement opérables sur la table d'autopsie; ce nombre semble devoir être évalué, d’après ces recherches, de 25 à 35 p.100, soit environ le 1/4 ou le 1/3 des cancéreux, morts.

Si maintenant nous consultons les recherches faites sur le vivant, voici ce que nous trouvons :

Rydygier sur 52 malades plus ou moins choisis pour une opération en trouva 5 seulement sans métastases ni adhérences. Soit 9,6 p. 100 environ.

Kramer sur 51 malades choisis pour une opération en relève 17 sans adhérences, soit 33,3 p. 100 d’opérables.

Haberkant, à qui nous empruntons la plupart des chiffres précédents, trouve sur 59 malades également susceptibles de subir une opération 20 cas sans adhérences, soit 33,9 p. 100 de cas opérables.

Carle et Fantino sur 52 malades (44 opérés, 8 autopsies) ont trouvé le pylore libre d’adhérences dans plus du 1/3 des cas.

Quel que soit l'intérêt de ces recherches, nous pensons qu’elles ne donnent qu’une idée assez peu exacte de ce qui se passe en réalité. Nous croyons préférable de procéder autrement.

Mickuliez (1895) sur 75 cancéreux qui ont été soumis à son observation, en a abandonné 29 sans aucune opération et 7 après laparotomie exploratrice, a pratiqué 21 fois la gastro-entérostomie, et 18 fois la résection. Soit 24 p. 100 de cas justiciables de l'opération dite radicale.

Krônlein (1896) sur 67 malades vus dans les mêmes conditions en abandonna 26 sans aucune opération, 22 après laparotomie exploratrice, et pratiqua 4 fois la gastro-entérostomie et 15 fois la résection. Soit 22,4 p. 100 de cas opérables.

. Lôbker (1) (1893) sur 41 malades vus dans les mêmes conditions a pratiqué 10 fois la résection, soit 24,3 p. 100 de cas opérables.

Si pour Czerny (1897) et Roux (1897), nous prenons non pas tous les cancéreux qu'ils ont vus et dont nous ne connaissons pas le nombre, mais seulement ceux qui ont subi soit la laparotomie exploratrice, soit la gastro-entérostomie, soit la résection, nous trouvons pour le

(1) LÔBKER. Centralb. f. Chir., 1893, p.985.

on —

premier 20 résections sur 109 malades, soit 18,3 p. 100, pour le deuxième une quinzaine de résections sur 65 malades, soit 23 p. 100.

Ces derniers chiffres portant sur des cas déjà triés, devraient être supérieurs aux précédents ; ils sont au contraire inférieurs. On sait que dans ces dernières années Czerny avait tendance à recourir de moins en moins à l'opération radicale et que Roux se plaint de l’état dans lequel lui arrivent les malades. Carle semble avoir été remarquablement mal partagé à ce dernier point de vue. Il a vu dans les 7 dernières années 134 cancéreux dont 86 trop cachectiques n'ont subi aucune intervention, 10 ont subi la laparotomie exploratrice, 24 la gastro-entérostomie et 14 seulement la résection, soit 10,4 p. 100.

Aussi en tenant compte des malades auxquels il aurait mieux valu ne pas toucher, c’est bien plutôt environ le cinquième des cancéreux que le quart ou le tiers qu'il faut s'attendre à pouvoir réséquer.

Krôünlein (1898) relève la même proportion de 1 pour 5 pour ses malades personnels. La différence entre les 20 p. 100 auquel nous arrivons, très approximativement, et le 30 p. 100 auquel concluent d’une manière assez uniforme les auteurs qui ne sont occupés que des conditions locales, représente la proportion de cancéreux qui, faute de soins éclairés, viennent se montrer au chirurgien dans la période de cachexie et meurent quoique opérables; c’est le passif des soins médicaux prolongés.

$ 5. — Diagnostic préopératoire des conditions locales.

Peut-on avant toute intervéntion, par l'exploration clinique déter= miner les conditions locales dans lesquelles se trouve la tumeur, c'est-à-dire juger de ses adhérences, de son volume, de son étendue, de son siège et des métastases et tirer de là des conclusions fermes pré-opératoires sur l'opération à pratiquer?

Cette question a été étudiée avec soin par A. Guinard ; ses conclu sions sont encore vraies aujourd’hui ; nous ne pourrions que reprendre la même étude avec des exemples récents. C’est pourquoi nous ne croyons pas devoir entrer dans de longs détails. Ewald (1) tout

récemment a traité la même question d’une façon remarquable.

(1) EWALD, Berlin. klin., Woch., 1897, p.797.

« Sur le premier point (siège et étendue de la tumeur, métastases) on peut dire avec certitude que, avant l'ouverture de la cavité abdominale, on ne peut en aucune façon connaître le siège et l'extension précise du néoplasme. Les méthodes médicales et chimiques donnent des présomptions mais non des certitudes. On peut bien dire avec précision si une tumeur siège au pylore ou au cardia, à la grande ou à la petite courbure, ou si elle occupe la paroi antérieure ou postérieure de l'estomac, s’il y a de volumineuses métastases dans le voisinage et même autre chose encore, mais quant à savoir sur quelle étendue s’est développé le carcinome et quelles chances donnera l’extirpation de la tumeur, la question reste douteuse jusqu'à l'exploration directe après ouverture de la cavité abdominale. »

C'est aussi après la laparotomie que l’on reconnaîtra que des tumeurs qui avaient paru mobiles et bien limitées sont adhérentes au point d’être inextirpables. « Dans la plupart des cas (de tumeurs ayant paru bien mobiles) se rencontrent de nombreuses adhérences avec les organes voisins, principalement le foie et le tissu rétropéritonéal et qui sont disposées de telle sorte qu’elles laissent à la pointe de la tumeur une certaine mobilité souvent bien nette. J'ai vu des cas dans lesquels la tumeur après insufflation de l'estomac se mobilisait de la région de la vésicule biliaire jusqu'à l’épine iliaque antérieure et supérieure et cependant présentait de larges adhérences indestructibles à sa face postérieure » (Ewald).

Et ces petites tumeurs mobiles et bien limitées en apparence sont parfois accompagnées d’un tel semis de noyaux cancéreux dans les parois de l’estomac, que c’est à grand’peine que l’on trouve une place Jibre pour pratiquer la gastro-entérostomie.

C'est dire que nous pouvons en dehors de la laparotomie reconnaître que la résection est impossible ou contre-indiquée chez les malades dont la tumeur est invariablement fixe et immobile, dont les métastases se traduisent par de l’ictère, de l’ascite, des tumeurs appréciables dans d’autres organes que l'estomac, foie, épiploon, etc., mais qu’un grand nombre de malades qui, a priori, semblent propres à subir une résection, n’en sont en réalité pas justiciables.

Aussi serait-ce faire preuve d’une certaine témérité que d'annoncer, avant toute laparotomie, quelle opération va être pratiquée ; on peut dans une certaine mesure prévoir la gastro-entérostomie; on ne peut

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jamais prévoir une résection, mais on doit toujours être prêt à la pratiquer, même chez des malades chez qui a priori on n’en soupçonne pas la possibilité.

C'est pourquoi Ewald répète avec raison : « Sur l'opération à pratiquer et par conséquent sur son pronostic, on ne peut émettre aucun avis absolu avant l'ouverture de la cavité abdominale et l’on ne peut dire au préalable si l’on pourra pratiquer une opération radicale ou seulement une opération palliative. »

Si nous avons fait de larges emprunts à Ewald, c’est qu’en sa qualité de médecin, il ne peut être soupçonné d’un penchant démesuré pour les entreprises opératoires et que son éxpérience se fonde néanmoins sur l'observation de 70 malades environ soumis par lui au chirurgien dans ces dernières années.