CHAPITRE IV

Préparation des malades. — Anesthésie. — Asepsie.

$ 1. — Préparation des malades.

En dehors des cas d'urgence dont nous avons parlé dans d’autres chapitres, il y a un double intérêt à garder pendant quelques jours en observation tout cancéreux qui doit subir une opération, et à le soumettre pendant ce temps à un régime rationnel. Sous l'influence de ce régime l’état général s’améliore, quelquefois d’une façon considérable: en outre, la manière dont réagit le malade sous l'influence du nouveau régime permet au chirurgien d'apprécier d’une façon plus exacte son degré de résistance. Il va sans dire qu’il n’y a aucune durée fixe à assigner à cette période d'observation; si malgré le régime le malade perd du poids, se cachectise de jour en jour davantage, il n'y aurait que des inconvénients à attendre plus longtemps; dans le cas contraire, le régime est poursuivi jusqu’à ce que le malade soit en état de subir la résection si après laparotomie l’état local le permet.

Alimentation. — Chez les malades qui ne présentent pas de sténose ou ne présentent qu'une sténose modérée, l'alimentation est relativement facile; elle doit être énergique; le malade prendra du lait, du bouillon, des œufs, de la viande hachée, de la peptone ou de la somatose et des liquides à discrétion. Mais nous savons que les malades susceptibles de supporter ce régime, restent généralement chez eux et n'arrivent au chirurgien que lorsqu'ils ne peuvent plus: rien digérer du tout; aussi faut-il s'attendre à avoir affaire à des malades atteints de sténose déjà serrée, de dilatation gastrique avec fermentation et cachexie consécutive. Dans de pareilles conditions la question de l'alimentation devient presque insoluble. On peut ten-

ter d'introduire dans l'estomac de la peptone, 90 grammes en 3 fois, ainsi que l’a fait Kocher (1) avec un certain succès, et si les fermentations n’en sont pas augmentées, si le pylore est encore quelque peu perméable, on pourra ajouter du lait, du bouillon. Dans le cas contraire il faut renoncer à introduire dans l'estomac des aliments qui ne peuvent qu'y subir la putréfaction ou être rejetés par les vomissements ; il serait téméraire de compter, faute de perméabilité pylorique, sur la résorption de peptones par la muqueuse gastrique, car ce pouvoir absorbant de l'estomac est aujourd’hui tenu pour des plus douteux.

En cas d’imperméabilité pylorique, il faut recourir à l’alimentation rectale. Mais là en encore on se heurte à la même difficulté, la non absorption où l’absorption insuffisante des albuminoïdes et surtout des peptones du commerce. Les auteurs classiques admettent qu’on n'arrive par la voie rectale à ne faire absorber que le quart des albuminoïdes nécessaires à l’équilibre de la nutrition (Viault et Jolyet); par contre l’eau et les substances solubles non albuminoïdes sont bien absorbées. Ce qui n'empêche pas, ainsi que le fait observer Doyen, que les peptones non absorbées « se putrélient sur place, déterminant à la fois des selles fétides et une vive irritation de la muqueuse rectale ». Nous ne pensons pas que ce soit la faible dose de peptone absorbée par la voie rectale qui soit susceptible de remonter un malade et, tout comme Doyen, nous croyons qu’il y a intérêt à ne composer les lavements alimentaires que de substances non albuminoïdes et complètement absorbables, vin, café, thé, sel, ete. C’est d’ailleurs la pratique adoptée par M. Hartmann depuis quelques mois.

En réalité, pour un malade qui présente une sténose du pylore, la privation d’albuminoïdes n’est qu'une question secondaire; ce dont ont le plus besoin ces malades, et les cancéreux cachectiques en général, c’est qu’on restitue du liquide à leurs tissus. Doyen a remarquablement mis en lumière l'importance de la privation des liquides chez les sténosés : « Un malade est-il atteint d’un rétrécissement du pylore, le dépérissement est assez lent tant que les liquides peuvent franchir le point sténosé, le malade maigrit et perd ses forces ; l'alimentation

(1) KocHEer. Deutsch. medicin. Woch., 1895, n° 16, 17, 18.

est simplement insuffisante. Le pylore devient-il imperméable aux liquides, le malade éprouve immédiatement les angoisses de la soif qu'il ignorait jusqu'alors : les tissus se dessèchent, la peau se ride, et, si l’on ne vient à conjurer les accidents suraigus par de nombreux lavements aqueux, la mort survient en moins de 8 jours. Nous avons observé ces phénomènes, quel que soit le degré de dilatation de l’estomac, chez certains malades qui pouvaient conserver 12 ou 24 heures la quantité énorme de 3 à 5 litres d’eau ou d’autres liquides sans réussir à calmer leur soif dévorante. » Ces faits rapprochés par Doyen des expériences de Colin, de Gley, Langlois, Rondeau, Méring prouvent surabondamment que l'estomac ne résorbe pas les liquides.

Il n’y a que des inconvénients à laisser les malades chez qui les liquides ne passent plus, chercher à satisfaire leur soif en introduisant dans l’estomac des liquides qui ne sauraient être résorbés. — C’est par d’autres voies que l’on doit rendre aux cancéreux sténosés ou non, mais surtout au sténosés, la quantité de liquide dont ils ont visiblement besoin.

La voie rectale est bonne; mais pour remplir le même but nous avons un moyen merveilleux qui consiste dans l’injection sous-cutanée ou intraveineuse, selon l'urgence des cas, d'une solution de chlorure de sodium à la dose physiologique, Ces injections, qui jouissent en France d’une vogue méritée, sont à l'étranger depuis longtemps (1881) employées par Kocher et vantées surtout par Roux pour la préparation des malades. En dehors de ce fait qu’elles permettent d'introduire dans l’organisme une quantité indéfinie de liquide, elles exercent sur l’état général une action tonique trop connue pour que nous y insistions. Nous avons pu en apprécier l'effet salutaire dans le service du professeur Terrier où tout malade cachectique ou déshydraté est soumis à une cure de sérum artificiel avant l'opération, et cela à la dose de 1 litre ou un litre et demi par jour.

Il sera utile de recourir aux excitants, le vin, l’alcool, le thé, le café qui trouvent dans le rectum des conditions très favorables à leur absorption.

Lavages de l'estomac. — Pour le moment de l'opération un estomac propre vaut mieux qu'un estomac sale, un estomac vide qu’un estomac plein, cela est évident; mais cela ne veut pas dire qu’il n’y ait

que des avantages à laver et à vider l'estomac, qui d’ailleurs après le lavage n’est souvent ni vidé, ni lavé.

Personne ne pense que les lavages de l'estomac, fussent-ils répétés et faits avec les liquides antiseptiques les plus variés, soient capables de réaliser l’asepsie de la cavité gastrique, Le lavage le plus consciencieux laisse souvent dans l'estomac des débris alimentaires et presque toujours plus ou moins de liquide. Au point de vue opératoire, qu'il y ait lavage ou non au préalable, la face interne de l'estomac et le contenu gastrique doivent être considérés comme septiques, et les mêmes précautions doivent être prises dans les 2 cas.

Cependant quand l'estomac considérablement dilaté est le siège de fermentations très accusées, il est logique de penser queleslavages retireront la plus grande partie du liquide et diminueront la septicité de son contenu: le fait est incontestable. Mais ici deux points sont à noter : malgré les apparences l'estomac des malades sténosés, en proie aux vomissements fréquents, ne contient jamais beaucoup de liquide ; quelquefois il n’en contient pas du tout (Defontaine, obs. 142); en outre, le liquide fût-il abondant, il est loin d’être aussi dangereux que l’on pourrait croire pour le péritoine; dans un cas d'Hochenegg (obs. 179) il se répandit sur le éhamp opératoire et dans la cavité abdominale; les compresses furent changées, la cavité abdominale fut nettoyée et le malade guérit sans incident; ce cas n’est pas unique (Tuffier, obs. 138. Manteuffel, obs. 184) ; d’autres chirurgiens ont pu ouvrir largement la cavité gastrique, la vider, la nettoyer avec des tampons, sans inconvénient pour l’opéré. D'ailleurs, au cours d’une résection ordinaire bien conduite, la cavité gastrique n'est jamais largement ouverte; l'opération peut toujours être terminée sans qu'aucune goutte de liquide gastrique s’épanche dans la cavité abdominale. Si néanmoins, dans des cas exceptionnels la face interne de l'estomac doit être mise à découvert, nous possédons des moyens multiples de nous débarrasser du liquide, soit en le reléguant dans la portion à réséquer où il est enfermé entre 2 pinces, soit en ponctionnant l'estomac avec un trocart comme un pyosalpinx, soit en faisant l'aspiration du liquide à travers un orifice de la paroi que l’on maïintient au-dessus de son niveau (Chaput); la toilette de la face interne est ensuite faite avec des tampons. Mais que l'écoulement de liquide soit accidentel ou prévu, le champ opératoire doit toujours être

garni de telle sorte que la vie de l'opéré ne dépende pas d’une fausse manœuvre du chirurgien, du dérapage d’une pince, d’un instant de fatigue ou de distraction d’un aide.

. C’est dire que le lavage préalable de l'estomac n'est pas une condition de succès indispensable de l'opération, comme on l'a longtemps dit et répété; il y aurait néanmoins quelquefois de vagues avantages à le pratiquer si ces avantages n'étaient compensés par de réels inconvénients qui l'ont fait abandonner par Doyen, Hochenegg, Manteuffel, etc., et énergiquement condamner par Roux. ,

. Tout d’abord, ainsi que le fait remarquer Kocher, des lavages fréquents sont incompatibles avec une alimentation convenable du malade. Mais et surtout, ils ont une action hyposthénisante sur laquelle on ne saurait trop insister, Lauenstein (1) a avancé qu'un lavage préventif agit comme le sérum physiologique en injection, diminue le danger de collapsus post-opératoire, augmente considérablement la diurèse. Nous ne croyons pas nous compromettre en affirmant que Lauenstein est le seul à avoir observé des effets aussi satisfaisants. Quiconque a lutté pour introduire un tube dans un pharynx récalcitrant a pu se rendre compte de l'effet immédiat du cathétérisme de l’œsophage chez lés sujets non habitués. «Nousné connaissons rien qui démolisse momentanément un homme aussi sûrement qu'un lavage d'estomac », dit Roux, et nous partageons absolument sa manière de voir. Si chez un homme bien portant par ailleurs cette dépression est momentanée et sans autre inconvénient, il en va:tout autrement des malades affaiblis ou cachectiques. Roux cite des exemples de mort immédiate à la suite de lavages ; dans la thèse de Dulau (2), nous voyons qu’une opérée de Dubourg eut une légère syncope après le sixième lavage; le premier opéré de Doyen faillit succomber la veille de l'intervention à une tentative de lavage, etc. ; on conçoit que le moment de « démolir un homme » ne soit pas celui où on va l’opérer, ni celui où par tous les moyens on cherche à le remettre en état. Aussi devra-t-on absolument renoncer à tout lavage, à moins que le malade n’ait une longue habitude du tube et ne se lave lui-même l'estomac le plus commodément du monde. Tel est l’avis de Roux, du professeur Terrier.

(1) LAUENSTEIN, X/Xe Congrès Soc. allem. ehir., 1889. - (2) DuzAU. Thèse de Bordeaux, 1894.

al nya qu'un, seul cathétérisme qui soit peut-être ‘indispensable pour chaque malade, celui. qui doit servir à retirer le repas d'épreuve ou le résidu matinal en vue du diagnostic ; encore fera-t-on bien de ne pas hésiter à le sacrifier souvent au repos du malade. « Autant avant l’opération les lavages sont superflus et dangereux, autant après ils sont, dans quelques cas, indispensables et, bienfaisants ; nombre de malades leur doivent;la vie. Ce n’est pas que du jour au lendemain les lavages perdent tous leurs inconvénients ; loin de là : mais dans certains cas il faut y recourir, quelque horreur qu’en aient les malades et quels que soient leurs dangers. C’est pourquoi un opéré accoutumé aux lavages est mieux armé pour les suites opératoires qu'un malade qui ne peut les supporter sans fatigue. Aussi le meilleur service, sinon le seul que puisse rendre le médecin aux eancéreux, avant qu’il croie le moment venu d’appeler le chirurgien, est-il de lui apprendre de bonne heure à subir le cathétérisme de Pœsophage.

Purgation. — Administrer une purgation à un individu porteur d’un cancer de l'estomac est un luxe bien superflu ; on sait toutes les peines que l’on a à introduire quelque chose dans le tube digestif de ces malades et quiconque a vu leur intestin, sait combien son état de rétraction témoigne d’une habituelle vacuité. Il est donc inutile de chercher à le vider ; d'autant plus que le sort habituel d’un purgatif chez les sténosés est d’être rejeté quelques heures après dans les vomissements. [l n’est en outre pas prouvé qu'une purgatien soit un moyen propice de relever l’état général des gens affaiblis, bien au contraire. L'antisepsie gastro-Mtestinale est demise après l'opération; avant, elle est illusoire et dangereuse. Un lavement évacuateur quelque temps avant l'opération est tout ce qu'il faut aux cancéreux..

Antisepsie buccale. — Par contre, nous voudrions attirer l’atten« tion sur un point, très généralement négligé par les auteurs ; nous voulons parler de l’antisepsie buccale et pharyngienne. Chacun sait quel retentissement fâcheux ont les affections gastriques sur l’état des voies digestives supérieures, sur leur état de septicité, qui

se traduit par de la puanteur de l’haleine, de la stomatite et un état souvent déplorable dela dentition, pour peu que les malades négligent

les soins ordinaires de la bouche. La cavité bucco-pharyngienne devient le réceptacle de micro-organismes autrement virulents que ceux que contient l'estomac, ainsi que le prouvent les parotidites canaliculaires et certaines pneumonies que l’on observe après l’anesthésie chez ces malades. Une désinfection soigneuse et prolongée de la bouche devrait être le préliminaire de toute entreprise opératoire en général, et de toute intervention pour les affections gastriques chez des cachectiques en particulier.

Soins de l'appareil respiratoire. — [état de l'appareil respiratoire doit également attirer l'attention du chirurgien ; une grande partie des opérés meurent de broncho-pneumonie ou de pneumonie, de congestion ; souvent ces lésions se greffent sur d'anciennes dilatations bronchiques(Krônlein, obs. 47; Lindner, obs. 235),sur de labronchite chronique ; quelquefois dès avant l'opération il existe de la congestion hypostatique ; on peut dansune certaine mesure remédier à ces lésions en soumettant avant l'opération le malade aux ventouses, à l’hyposulfite de soude, en lui faisant garder la position assise, etc.

Bains généraux. — Quant aux bains généraux, surtout les bains répétés, à moins que l’on ait affaire à un sujet particulièrement malpropre et résistant, nous n’en voyons pas l'utilité dans le cas spécial.

Un lavage consciencieux de la région à l’eau chaude et au savon, au ” moment de l'opération, produit à lui seul plus d’effet que de nombreuses immersions générales ; il est aussi moins déprimant.

En somme, la préparation à l'opération consiste à relever l’état général par une alimentation aussi substantielle que possible et les injections d’eau salée ; à éviter au malade tout ce qui peut le déprimer ou simplement l’incommoder, lavages d'estomac, purgation, bains. L’antisepsie gastro-intestinale qui reprend tous ses droits après l'opération n’a aucune raison d’être avant ; on lui substituera avec avantage l’antisepsie de la bouche et des voies respiratoires.

$ 2. — Anesthésie,

La résection de l'estomac exige une anesthésie profonde et régulière, une résolution complète. La rigidité de la paroi abdominale,

dans la région étroite et profonde de l’épigastre gène les manœuvres opératoires au point de les rendre quelquefois impossibles, pour peu que l’estomac ne se laisse pas très facilement attirer ; les efforts subits de vomissements arrachent le moignon gastrique aux doigts de l'aide qui ferme son ouverture (Hochenegg,obs.179), font déraper les pinces, rentrer dans l'abdomen les bouts fermés ou non de l'estomac ou du duodénum, déchirer les tissus par le surjet commencé.

D'un autre côté, certains chirurgiens ont voulu voir dans l’anesthésie générale la cause du collapsus post-opératoire ou des troubles pulmonaires consécutifs ; quelques-uns n’ont employé aucune sorte d’'anesthésie ; d’autres ont recouru à l’anesthésie locale. Il est bon de constater que ces tentatives n’ont pas donné les résultats attendus. Gottstein (1) (1898) a communiqué ce fait au moins curieux que les pneumonies après les opérations abdominales sont fréquentes, surtout chez les malades soumis à l’anesthésie locale, à la clinique de Breslau où l’on tend de plus en plus à employer, sur les cachectiques, l’anesthésie à la cocaïne selon la méthode d'infiltration de Schleich. Sans penser de l’anesthésie à la cocaïne, bien faite, tout le mal qu’en dit Roux (1897), nous ne croyons pas qu'elle trouve son application dans les résections. Indépendamment des raisons que nous avons données plus haut, il faut se rappeler que l’on ouvre l'abdomen sans savoir quelle opération sera praticable et que l’on se trouve souvent en face d’une opération non réglée. Enfin les viscères abdominaux n'ont pas toujours l’insensibilité qu’on se plaît à leur attribuer. Dans un cas où Eiselsberg intervenait à l’aide de l’anesthésie cocaïnique, à peine le péritoine fut-il ouvert que le moindre attouchement péritonéal se montra extrêmement douloureux ; il fallut, pour terminer l'opération, employer l’anesthésie générale (1897).

Nous ne concevons pas une résection de l'estomac sans anesthésie

d'aucune sorte.

On a longuement écrit sur le choix de l’anesthésique général. Roux et Krônlein sont des partisans irréductibles de l’éther. [l serait trop long de citer ici l’anesthésique de choix de chaque chirurgien : l'éther, le chloroforme, seuls ou associés entre eux ou à l’alcool, la morphine, etc., sont employés. Le choix de l’un de ces produits ne

(1) GOTTSTEIN. XX VII congrès Soc, allem. chir.

semble pas s'imposer par la différence des résultats opératoirés qui sont faits de trop de facteurs non moins importants. cris

Pour nous, le choix de l’anesthésiste a plus d'importance que celui de l’agent anesthésique. Qu'il s’agisse d'éther ou de chloroforme, on ne peut confier au premier venu la charge d’endormir des malades déjà faibles etintoxiqués qui sont à la merci d’une faute même légère. Néanmoins, à défaut d’un bon chloroformisateur, on recourra de préférence à l’éthérisation, car il est certain quelles fautes commises dans l'emploi de l’éther se paient immédiatement moins cher que les imprudences commises avec le chloroforme:

Tandis que chez certains cancéreux quelques gouttes de chiomdh forme suffisent pour une longue anesthésie, chez beaucoup d’entre eux nous avons pu constater une résistance extraordinaire à laquelle on ne se serait pas attendu et qui nécessita de fortes doses de chloroforme pour obtenir le sommeil. Br à :

Carle et Fantino croient pouvoir imputer au chloroforme la parésie intestinale qu'on observe après les opérations et qui dans le cas particulier pren un caractère spécial de gravité. Il n’est pas encore prouvé qu'il n’en soit pas ainsi avec l’éther.

Même bien administré, n'importe quel anesthésique peut entrafnek la mort. Roux nous paraît avoir dit le mot de la situation : « Le cœur brun par cachexie cancéreuse ou famélique, nous paraît être le facteur le plus dangereux, quel que soit le mode d’anesthésie choisi. »

$ 3. — Asepsie.

Une des conditions formelles de succès dans la résection de l’estomac estde pratiquer une stricte asepsie. Aucune trace de sublimé, d'acide phénique, ou d'autre antiseptique ne doit entrer en contact avec la séreuse péritonéale par l'intermédiaire des mains, des instruments, des compresses ou des tampons; aujourd'hui il n’est plus question du lavage du champ opératoire. Les tampons et les compresses doivent être chauds et humides, mais non mouillés, aucun liquide ne devant s'épancher dans la cavité abdominale: un seul liquide doit servir, soit pour humecter les tampons et les compresses, soit pour le lavage des mains au cours de l’opération, l’eau stérilisée tiède ou mieux l’eau salée au titre physiologique. Les mains seront

lavées fréquemment, et en particulier toutes les fois qu’elles auront été en contact avec une surface muqueuse, et exactement essuyées après chaque lavage avec une compresse stérilisée. Les instruments stérilisés restent à sec sur des compresses aseptiques ; un instrument qui a touché une surface muqueuse est un instrument souillé à rejeter ; il ne peut reservir qu'après une nouvelle désinfection.

Du jour où chaque chirurgien a abandonné l’antisepsie, les succès sesont faits plus nombreux. Kocher (1) s'exprimait ainsi dès 1893 : « Les nombreux cas de collapsus après l'opération sont dus uniquement à l'usage des différents produits employés pendant son cours ; car, même chez les sujets où l’on pratiqua la gastro-entérostomie la plus facile et la plus simple, se montra le jour même cet accident (voir Rockwiez à propos des cas de Lücke) que la plupart des opérés présentèrent un collapsus grave après l'opération. Ce n’estpas le cas, même pour les opérations de longue durée, lorsque l’on se sert exclusivement de solution physiologique de sel marin pour les tampons et toutes les compresses placées sur le champ opératoire, »

A l'appui de cette manière de voir, nous ferons remarquer que les cas de collapsus graves post-opératoires sontdevenus infiniment plus rares dans la période que nous étudions que pendant lesdix premières années, pour des cas comparables naturellement, les cas simples par exemple : ce qui est évidemment en rapport avec les progrès de la méthode aseptique. Dans sa propre statistique, Krünlein (1895) a grand soin de diviser ses cas de résection de l’estomac selon qu'ils appartiennent à la période de l’antisepsie phéniquée, à celle du sublimé ou à celle de la rigoureuse asepsie.

On pourrait à la rigueur admettre l'emploi des antiseptiques dans les conditions bien déterminées qu’indique Kocher : « Le sublimé et les autres substances ne doivent servir qu’à la désinfection de la ligne de suture et des points du péritoine qui ont été souillés par le contenu stomacal ou intestinal » ; après l’incision de l’estomac, Kocher touche la muqueuse de la tranche avec une solution antiseptique. Ce sont là des scrupules commandés par un reste du préjugé antiseptique. Il n’y a qu’une façon d’aseptiser une muqueuse du tube digestif, c’est de la détruire à fond, moyen radical montré superflu par l'expérience. La séreuse péritonéale se défend suffisamment ellemême, mieux que n'importe quel autre tissu, pourvu qu'on n'altère

pas son épithélium par le contact de ‘produits chimiques ou par des frictions trop énergiques et qu'on ne laisse pas dans la cavité abdominale des plaies suintantes non recouvertes de péritoine. Tout ce qu'on peut réaliser, tant sur la séreuse que sur la muqueuse, avec un tampon imbibé de sublimé, c’est un nettoyage macroscopique ; ce nettoyage sera aussi bien obtenu avec un tampon aseptique, qui présentera du moins l'avantage de laisser intact le revêtement épithélial de la séreuse.

Pour en finir avec les détails préopératoires, disons que l’opéré devra être placé dans des conditions telles qu'il ne subisse aucun refroidissement pendant l'opération. En France, les tables chauffantes, les sacs de sable chauds n’ont eu qu’un médiocre succès ; ces moyens ne semblent pas non plus avoir eu une brillante fortune à l’étranger. $

Il suffit que les membres inférieurs soient enveloppés d’une épaisse couche de ouate et les membres supérieurs de flanelle, que le thorax soit recouvert d'une alèze chaude.

I n'y a de limite au chauffage de la salle d'opération que la gêne qui peut en résulter pour les opérateurs.