CHAPITRE V Manuelopératoire

$ 1. — Incision de la paroi abdominale,

La seule incision employée aujourd'hui est l'incision sur la ligne blanche médiane, entre l'appendice xiphoïde et l’ombilic; selon les cas, on l’agrandit par en haut ou par en bas. Une incision de 10 à 15 centim. suffit dans presque tous ces cas. MM. Ricard (obs. 146), Tuflier (obs. 138) firent dans un cas la laparotomie sur la ligne blanche latérale droite. Quand l’incision médiane ne donne pas un accès suffisant, on y joint une incision transversale, qui tombe perpendiculairement sur la première. ,

Il y a tout avantage à faire passer l’incision à gauche de l'ombilic, quand elle doit descendre au-dessous de ce point. On évite la blessure de la veine ombilicale non toujours oblitérée ; ce n’est pas qu'il y ait un danger quelconque d’hémorrhagie; quel que soit le volume de la veine, il est le plus souvent très faible, une pince a raison de l'écoulement sanguin. Mais à l’autopsie d’un malade, mort pour d’autres causes à la suite d’une gastro-entérostomie, nous avons pu

constater que par la veine, dont la blessure avait sans doute passé inaperçue pendant l'opération en raison de son faible volume, s'était écoulé une certaine quantité de sang qui souillait la région; une semblable faute dont les conséquences peuvent être graves, est trop facile à éviter pour qu'on néglige de le faire. Un autre avantage plus important, c’est qu'après l’incision passant à gauche de l'ombilic, le ligament falciforme est entièrement récliné à droite avec la paroi, et on n’a jamais affaire à lui; quand l’incision passe à droite de l’ombilie, le ligament falciforme est au contraire le premier organe que l’on rencontre ;il faut s’en débarrasser en le coupant, et c'est du temps perdu.

Kocher commence toujours par exciser l’ombilic, par précaution aseptique sans doute.

$ 2. — Manière de garnir le champ opératoire.

Immédiatement après l’incision de la paroi abdominale, l’hémostase étant faite avec soin, on recouvre exactement les lèvres de ia plaie de compresses aseptiques qui ne seront retirées qu'au moment de suturer la paroi. Après que l'exploration manuelle a permis d’apprécier quels organes seront intéressés pendant l’intervention, ces organes sont attirés en bloc autant que possible hors de l’abdomen, entre les lèvres de la plaie écartées par les aides et aussitôt, tout autour d’eux on dispose des compresses de gaze blanche ou de toile fine, en épaisse couche pour protéger le reste de la cavité abdominale et empêcher les anses intestinales d’apparaître dans le champ opératoire. Ceci fait, le détachement des adhérences, normales ou pathologiques, permet d'attirer plus largement l'estomac hors de l'abdomen. La place laissée vide par l'estomac dans la cavité abdominale est bourrée partout de gaze blanche, de telle sorte qu'il n’émerge des compresses que la partie de l’estomac à traiter. Les autres organes également attirés hors de l’abdomen sont isolés de l’estomac et recouverts provisoirement par dela gaze ou des compresses. Avant de pratiquer la section de l'estomac ou de l'intestin, on disposera en arrière de l’organe, là où doit passer l’incision, une compresse étroite destinée à protéger le champ opératoire lui-même contre les matières qui pourraient s’écouler ; c'est à cette compresse que . M. Chaput applique l’heureuse dénomination de compresse-billot. La compresse-billot doit rester en place jusqu’à ce que la tranche soit suturée ; si elle a été souillée trop abondamment, elle est remplacée immédiatement après l'incision de l’estomac.

Si le champ opératoire tout entier a été inondé de matières stomacales ou intestinales, on se bornera à remplacer les compresses superficielles ou à les recouvrir de compresses propres ; en aucun cas on ne doit toucher aux compresses profondes, sinon au moment de suturer la paroi.

Toute partie dont on ne s'occupe pas momentanément doit être enveloppée ou recouverte d’une compresse.

* Ea résection terminée, les compreses sont enlevées dans l’ordre inverse où elles ont été placées. L'oubli d'une compresse entrainerait ici des conséquences plus graves que partout ailleurs.

$ 3. — Recherche de la tumeur,

De la situation du pylore normal, on ne peut conclure d'avance à la position du pylore cancéreux. Dans un but d'enseignement, Roux l'a dénommé « le facteur rural de l'abdomen » et cite des exemples propres à mettre en évidence «la gymnastique » qu'exécute cet. organe; il l'a trouvé dans la fossse iliaque gauche, dans la droite, sous l'om= bilie, derrière le rebord costal gauche, sous le foie. Néanmoins avant de le chercher ailleurs, on fera bien de toujours commencer par le chercher à sa place ordinaire, c’est-à-dire sur la ligne verticale àbaissée du bord droit du sternum à 5 ou 6 centim. au-dessus de lombilic (Jonnesco). C'est encore là qu'on l’a trouvé le plus souvent,

$ 4. — Exploration de la tumeur, à

La tumeur trouvée est explorée avec soin au point de vue de sa mobilité, de ses adhérences, de son étendue, et cela de la façon que nous avons déjà dite. On recherchera en même temps les adénopathies et les métastases viscérales, avant tout commencement d'opération.

$ 5. — Extériorisation de la tumeur,

Autant que possible la résection doit être faite au dehors de la cavité abdominale ; « On ne doit pas se livrer à une sculpture intraabdominale aveugle » (Defontaine) ; il est important d'amener le plus qu'on pourra les organes à traiter au-dessus des lèvres de la plaie. Ce temps doit être ‘exécuté avec précaution. L’estomac ne doit être attiré et, d’une façon générale, ne doit être manié qu'avec les doigts; sous aucun prétexte on né doit se servir de pinces à griffes (Lücke, Jonnesco) ou de pinces à mors plats pour l’attirer ; c'est bénévolement s’exposer à une déchirure. Manié même avec les mains, l’estomac peut se déchirer et cela de différentes façons ; tantôt les parois

gastriques sont tellement amincies au-dessus de la tumeur dans la région du cardia, qu’elles sont incapables de résister à une traction ; cet amincissement est assez fréquemment signalé dans les observa= tions ; dans un de ces cas Langenbuch (obs. 296) provoqua une déchirure du viscère en l'amenant au dehors ; tantôt c’est la tumeur elle-même qui se rompt par le milieu, tel ce cas où Kocher ne voulait pratiquer qu’une gastro-entérostomie; pendant qu'il soulevait la tumeur pour s'orienter un peu, celle-ci se rompit par le milieu et l'estomac se trouva largement ouvert.

Les difficultés de l’extériorisation reconnaissent deux causes, la présence d’adhérences normales ou pathologiques sur lesquelles nous reviendrons et des conditions spéciales de la paroi abdominale.

Dans quelques cas l’épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané a gêné les opérateurs et les a obligés de travailler dans la profondeur ou de faire une incision plus longue de la paroi abdominale (obs. 234, 239, 302) ; c'est là une source de difficulté que nous ne signalons qu'en passant ; les opérés sont habituellement plutôt trop maigres que trop gras.

La saillie des fausses côtes peut au contraire gêner considérablement la résection, la pylorectomie en particulier (obs. 56). Le fait est frappant sur l’animal ; selon que l’on s'adresse à une race de chiens à creux épigastrique large ou à des chiens à creux épigastrique “étroit, on fait une opération d’une simplicité remarquable ou d’une difficulté inouïe. La même chose se passe pour l’homme, la saillie des fausses côtes étant variable d’un individu à l’autre et surtout d’un sexe à l’autre.

C'est même vraisemblablement à la différence de souplesse de la paroi abdominale dans l’un et l’autre sexe qu'est dû en partie l'écart de la mortalité entre les deux ; il faut tenir compte aussi, à ce point de vue, de la ptose fréquente de l'estomac chez la femme (Rosenheim) qui facilite considérablement les manœuvres extra-abdominales.

Quand l’extériorisation de la tumeur est gênée par les adhérences profondes, on doit commencer par détacher ces adhérences ; c'est en raison du principe que la résection doit être faite en dehors de la cavité abdominale que le détachement des adhérences doit précéder toute manœuvre de résection.

$ 6. — Manière de traiter les adhérences.

Non seulement le détachement préalable des adhérences rend plus facile l’extériorisation de la tumeur, mais cette manière de procéder a pour autre avantage considérable de laisser le moins de choses possible à faire après l'ouverture de l'estomac, c’est-à-dire dans des conditions d’asepsie douteuses, alors qu'avant toute ouverture de l'estomac les mêmes temps peuvent être exécutés dans des conditions d'asepsie parfaites. Nous verrons à propos des adhérences pancréatiques en particulier, que ces premiers temps de la résection ont une importance considérable, quoi qu’on en ait dit.

Jonnesco a fait une bonne étude du traitement des adhérences normales et pathologiques. Nous lui empruntons sa classification.

Insertions épiploïques normales. — Pour détacher les insertions épiploïques normales, l’épiploon gastro-hépatique de la petite courbure, l’épiploon gastro-colique de la grande, on a employé différents procédés ; le plus simple consiste” à effondrer de loin en loin les espaces avasculaires de l’un et de l’autre épiploon, à poser 2 fines ligatures sur chacun des petits pédicules vasculaires ainsi déterminés, et à couper aux ciseaux entre les 2 fils. Du côté de la tumeur les fils sont coupés au ras; du côté des épiploons, ils sont repérés chacun par une pince hémostatique à distance du champ opératoire ; on obtient une hémostase absolue et définitive ; le champ opératoire n’est encombré d'aucune pince.”

Un seul point a de l'importance sur lequel Jonnesco insiste avec raison : « une règle absolue dont il ne faut jamais dévier, c’est de ne séparer les épiploons que dans l'étendue de la région duodéno-pylorique qu'on se propose d'enlever. Un détachement dépassant ces limites pourrait amener une gangrène consécutive et la désunion de la ligne de suture duodéno-stomacale privée de ses vaisseaux nourriciers. » Jonnesco s’appuyait pour établir cette règle sur les expériences de Madelung et celles de Rydygier concernant la résection de l'intestin.

Dans nos observations nous relévons une mort due à la gangrène du pylore ; v. Eiselsberg (obs. 1) lia l'artère gastro-duodénale,

réséqua les artères coronaires droite et gauche pendant l'opération ; à l'autopsie de l’opéré, mort le lendemain, il trouva de la péritonite et un exsudat hémorrhagique provenant de la nécrose de l’antre pylorique. | al w

. Ilest facile de se mettre à l'abri d’un pareil accident ; M. Hartmann procède de la manière suivante : le point où doit porter la section des parois étant choisi, M. Hartmann pose une ligature sur les vaisseaux qui suivent les eourbures à 1 centim. de ce point, du côté de la portion àréséquer, de telle sorte qu'après la section, les vaisseaux coronaires débordent d'autant la tranche de la portion saine et assurent sa nutrition. D’une manière générale, il faut être sobre dans le sacrifice des vaisseaux et ne les lier qu'en cas de nécessité ; si des ligatures trop étendues inspiraient quelque crainte au sujet de la vitalité des parois saines laissées en place, il y aurait encore un moyen simple d'éviter ce danger et qui consisterait à réséquer largement les portions dont on craint la nécrose. 1

La destruction des adhérences pathologiques offre des difficultés variables selon qu'il s’agit de tractus assez longs ou d’adhérences intimes.

Les longs tractus seront purement et simplement coupés entre deux ligatures ; mais avant de les lier, il faut s'assurer que ces adhérences ne renferment aucun vaisseau viscéral important et dans le cas contraire on disposera la ligature de façon à ne pas l’oblitérer.

Les adhérences intimes sont pariétales, épiploïques et viscérales. Nous ferons remarquer tout de suite que ce n’est que par exception que l’on a pratiqué depuis une dizaine d’années, de ces opérations extraordinaires, que l’on tentait auparavant contre des tumeurs adhérentes de toutes parts. Nous n’en avons pu relever que deux cas.

Kocher dans le cas dont nous avons déjà parlé, se trouvant en présence d’une tumeur de l'estomac rompue, n'eut pas d’autres ressources pour fermer l'estomac que de faire une résection ; le carcinome était très adhérent et s'étendait jusqu’au hile du foie ; Kocher dut lier l'artère hépatique. L’opéré mourut d’une nécrose du foie. Kocher ne fait pas entrer dans sa statistique ce cas de résection malgré lui.

Sick (obs. 115) opéra dans les conditions suivantes une récidive chez une femme à qui 2 ans auparavant il avait fait une résection étendue de l'estomac : tumeur adhérente à la paroi antérieure, et au bord du foie

jusqu'à la vésicule ; en outre, le cancer occupait le duodénum ; l’estomac était solidement adhérent au côlon transverse et au pancréas ; résection du côlon, de l’estomac et du duodénum ; ligature de la veine porte. L'opération dura trois heures et l'opéré mourut le lendemain, de péritonite purulente.

C'était là une entreprise d’un autre âge.

Adhérences pariétales. — En cas d'adhérences à la paroi antérieure, il ne faut pas insister pour peu que ces adhérences soient solides, étroites, ne se détachent qu’en saignant ; il vaut mieux, à tous les points de vue, tailler dans la paroi abdominale et enlever avec la tumeur, la portion adhérente de la paroi. V. Hacker l’a fait avec succès dans un cas de lymphosarcome (obs. 293).

Adhérences épiploïques. — Les adhérences épiploïques sont de deux sortes : ou bien il s’agit de simples adhérences inflammatoires, c'est ordinairement le cas pour le grand épiploon, ou bien l’on a affaire à une infiltration cancéreuse, ce qui se rencontre plus souvent sur le ligament gastro-hépatique. Nous relevons deux accidents mortels de suture coïncidant avec le détachement d’adhérences épiploïques. Dans un cas de Billroth (obs. 7), la tumeur adhérait au grand épiploon ; dans un cas de Krônlein (obs. 47), le petit épiploon était infiltré par le cancer : cette portion infiltrée du petit épiploon fut réséquée avec peine et non sans hémorrhagie. Il ÿ a tout lieu de croire que dans l’un et l’autre cas la suture fut faite sur une paroi dont la vitalité était mal assurée par suite d’une résection insuffisamment

Les adhérences viscérales se font entre la tumeur d’une part, le foie, le pancréas, l'intestin d'autre part,

large.

‘ Adhérences hépatiques. — Les chirurgiens semblent avoir renoncé à opérer les tumeurs adhérant solidement au foie; on sait que Kocher enleva en même temps qu'une tumeur tout le lobe gauche du foie et Billroth une languette du bord du foie, longue de 2 centim. et large de 1 centim. Les deux opérés moururent ; ces exemples n’ont pas été suivis ; on s’est contenté de détacher des adhérences moins étendues. Dans un cas, Jaboulay (obs. 112), libéra les adhérences hépatiques jusqu’au hile du foie et dénuda la veine porte ; dans

un autre, Alsberg (obs. 198) put facilement détacher des adhérences à la face inférieure du foie. Chez ces deux malades il y avait en même temps des adhérences pancréatiques ; celui de Jaboulay mourut, celui d’Alsberg guérit.

Au point de vue opératoire ces adhérences pourraient aujourd’hui être divisées en deux classes : celles de la face inférieure du foie que l’on ne doit détacher qu’autant que la chose est très aisée, celles qui intéressent un de ses bords; quand ces dernières sont intimes mais peu étendues, on pourrait sans inconvénient recourir à la résection du rebord hépatique ainsi que l’a fait Billroth, mais sous le couvert des ligatures enchaînées que nous ont fait connaître Kousnetzoff et Pensky, Terrier et Auvray. Dans un cas de tumeur bénigne de l’es-

tomac, Lindner put ainsi réséquer sans inconvénients un morceau de :

foie adhérent.

Les adhérences à la vésicule biliaire ont été détachées dans deux cas avec un résultat différent. Alsberg dans l’observation citée plus haut put les détacher sans peine. Bagajewski (obs. 103) fut moins

heureux ; la libération fut exécutée sans accident; mais le malade

mourut 14 jours après de péritonite. Bagajewski, en l’absence d’autopsie, pense que cette issue fatale est vraisemblablement due à la perforation secondaire de la vésicule biliaire.

Adhérences pancréatiques. — Le traitement des adhérences pancréatiques a fait des progrès considérables. « Leur gravité est telle, disait en 1892 Jonnesco, que pour la plupart des chirurgiens, elles doivent contre-indiquer l'opération. » On doit revenir aujourd'hui de cette appréciation trop sévère ; au dernier congrès allemand (1898), Mickuliez, Karg, Lôbker pouvaient avancer qu'ilne faut pas craindre les résections du pancréas. Nous avons déjà dit que dans nos observations, sur 20 résections plus ou moins étendues du pancréas, 11 s’étaient terminées par la guérison. Mais ainsi que le fait observer Jonnesco, on ne saurait considérer en masse les cas où le détachement

de ces adhérences a été nécessaire. Dans 7 cas (1) on dut enlever en

même temps que la tumeur une portion quelconque de la tête du pancréas ; il y eut 3 morts, dont l’une (Mickulicz, obs. 17) par suite

de la coudure du duodénum par une bride. Dans les autres cas le

(1) Obs. 16, 17,44, 81, 152, 268, 267.

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tissu pancréatique fut plus ou moins blessé pendant l’extirpation du néoplasme, sans qu'il soit spécifié qu’on ait dû en réséquer une partie. Il est vrai que dans aucune de nos observations nous n’avons noté l'écoulement de suc pancréatique dans l’abdomen, la dénudation étendue de la veine cave, de la veine porte, de l'aorte, la séparation du pancréas en tronçons, etc., accidents que l’on voit figurer dans les anciennes observations et qui aujourd’hui entraïneraient encore les mêmes conséquences funestes.

Les blessures même limitées du tissu pancréatique sont dangereuses par l'hémorrhagie qu'elles provoquent et par les accidents septiques qui se développent à leur niveau. Les malades meurent en effet de choc (obs. 81) ou de péritonite soit localisée, soit généralisée.

L'hémorrhagie est très souvent des plus vives au niveau de la tête du pancréas; on parvient quelquefois à pincer et à lier les vaisseaux les plus volumineux : mais il ne faut pas compter la tarir uniquementpar ce moyen, le tissu saignantennappe etiles vaisseaux étant interstitiels. I] vaut mieux porter avec l'aiguille des ligatures dans l'épaisseur même de la glande ; le thermocautère ou la compression assècheront les points suintants.

Cet assèchement doit être absolu, car un suintement faible mais continu entraîne sur place une accumulation de sérosité qui s'infecte au contact des muqueuses ou des mains. C’est dans ces conditions que se développent les abcès si souvent notés dans les autopsies d’opérés morts à la suite d’uñe blessure du pancréas; on rencontre habituellement un abcès plus ou moins limité dans lequel baigne la tête suppurante ou nécrosée du pancréas (Eiselsberg,obs. 9; Manteuffel, obs. 264); on conçoit ce que ce voisinage a de dangereux pour les sutures (Czerny, obs.36; Kocher,obs. 152). On évitera cette suppuration avec tous ses dangers en faisant une asepsie rigoureuse et en recouvrant la portion du pancréas dénudée par du tissu séreux emprunté à la paroi postérieure de l’arrière-cavité, ne laissant ainsi aucune surface dépourvue de péritoine dans le champ opératoire. Cette pratique qu'emploie M. Hartmann (obs. 267 et 267 bis) est d’une simplicité remarquable et d’une efficacité non douteuse, car le tissu pancréatique avivé se trouve enfouiet à l'abri de toute contamination. Enfin si le suintement sanguin ne se tarit pas, si l’on craint que la

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blessure pancréatique ne soit infectée, on placera un large drain après

avoir complètement occlus les bouts gastrique et duodénal et lon pratiquera la gastro-jéjunostomie.

Adhérences à l'intestin grêle. — Les adhérences à l'intestin grêle sont très rares. Sans danger si elles sont faciles à détacher, elles entraînent la résection de l’anse adhérente si elles sont étendues et étroites.

Adhérences au côlon et au mésocôlon. — [La faible distance qui sépare la grande courbure et tout spécialement le pylore du côlon transverse, la continuité de tissu établie entre le côlon et l’estomac par le ligament gastro-colique, où se développent souvent des ganglions, expliquent la fréquence relative des adhérences de la tumeur au côlon transverse et au mésocôlon. Les adhérences coliques et mésocoliques sont en effet les plus fréquentes après les adhérences pancréatiques avec lesquelles elles coïncident quelquefois (obs. 4, obs. 198).

Le détachement de ces adhérences ou l’extirpation des ganglions contenus dans l'épaisseur du ligament gastro-colique peut entraîner la gangrène du côlon par blessure des vaisseaux coliques, tels sont les cas de Kappeler (obs. 62), de Mickuliez (obs. 22), de Kocher; nous pourrions citer aussi un cas de Roux (1) (1897).

Des expériences ont été entreprises pour déterminer l'étendue

dans laquelle on paut blesser le mésocôlon sans nuire à la vitalité de l'intestin.

Des recherches de Rydygier, il ressort tout d’abord que la gravité de l’incision du mésocôlon est très différente selon que la section porte entre l'intestin et les premières arcades vasculaires ou au-dessus de ces arcades. Rydygier a montré que dans le premier cas, la gangrène est fatale même si le détachement du méso porte sur une très faible étendue, « car on détruit les vaisseaux nourriciers après leur anastomose en arcades et la circulation collatérale ne peut plus assurer l'irrigation de la portion intestinale isolée ». Au-dessus des arcades vasculaires on peut sectionner sans danger le mésocôlon, mais dans des limites que différents auteurs se sont appliqués à

(1) Roux, De la Gastro-entérostomie, Loc. cît., p. 85.

déterminer ; Zesas estime cette limite à 4 centim. au maximum. C: Ore-. chia et G. B: Chiarella à 15 centim.; d'après ces auteurs, au delà de 9 centim. commence le danger de gangrène. Jonnesco, à qui nous empruntons ces détails, pense « qu'en somme sur une étendue de 9 centim., on pourrait séparer sans inconvénient le côlon de son méso. »

Bien que toutes théoriques et expérimentales, ces données sont applicables à l’homme d’une manière générale. S'il est vrai que dans une résection pour sténose bénigne Manteuffel put lier le ligament colique tout près de l'intestin sans accident ultérieur, nous voyons d'un autre côté Kappeler perdre un malade de gangrène du côlon après avoir sans peine détaché quelques adhérences peu étendues, Roux observer la gangrène à la suite d’une dénudation du côlon longue de 3 centim., Socin provoquer une fistule gastro-colique et gastrocutanée (obs. 263) en coupant le ligament gastro-colique au ras du côlon en un point.

En fait, au cours d’une résection chez l’homme avec adhérences de la tumeur au ligament gastro-colique, les choses se passent tout autrement que chez l'animal sain; les adhérences permettent rarement de se rendre compte du point du méso sur lequel porte la section, à moins que celle-ci ne soit pratiquée au ras du côlon; on ne voit les arcades vasculaires qu’autant qu’elles ne sont pas englobées dans le paquet des adhérences ; là, pas plus qu’au niveau du pancréas, on ne peut mettre un nom sur l'artère que l’on coupe. Quand les arcades sont visibles, il est facile de les éviter et on doit le faire (Périer, obs. 299). Quand elles ne le sont pas, la situation est plus complexe : après détachement des adhérences on examine minutieusement et longuement le côlon ; si l'intestin est pâle, affaissé, sans mouvement péristaltique, la gangrène peut être considérée comme certaine ; il faut le réséquer et largement. Ainsi ont procédé avec succès Roux (obs. 99), Manteuffel (obs. 182), Kocher (1897).

Bien que la recherche de ces signes soit recommandée par tous les auteurs, il faut savoir qu'ils sont difficiles à apprécier. Si leur absence a permis à Kocher (obs. 134), Hochenegg (obs. 180), Lauenstein (obs. 51), Salzer (obs. 4), d'obtenir des succès sans résection du côlon, elle a dans le cas suivant, par exemple, induit Kocher en erreur : « Chez une femme de 65 ans, je fis une résection avec un détachement très sanglant de larges adhérences sur la face

postérieure. Comme je craignais que la circulation pût en souffrir dans le côlon, je l’inspectais avec beaucoup de soin, mais je ne pus remarquer le moindre changement de teinte et je ne fis pas la résection. Après un décours apyrétique, l’opéré mourut de gangrène de la portion moyenne du côlon transverse 14 jours après avec de la péritonite secondaire » (1).

Aussi Kocher indique-t-il la seule ligne de conduite logique à tenir et applicable en pareil cas: « On doit donc, et c’est capital, réséquer aussitôt que l’on a blessé le mésocôlon sérieusement et on fera bien d'enlever un morceau important du côlon (20 centim.) pour préparer plus sûrement pour la réunion une partie bien propre à la suture... Un malade que nous avons actuellement en traitement après une semblable opération, a fort bien guéri. » (Loc. cit., 1897.)

Dans quelques cas d’ailleurs les adhérentces entre le côlon et la grande courbure sont si intimes que la résection de l'intestin, sans tentative préalable de dissection, apparaît immédiatement comme le seul moyen de mener à bien l'opération.

$ 7. — ÆExtirpation des ganglions.

Comme dans toute cure opératoire de cancer, l’ablation des ganglions doit être aussi complète que possible ; quelques ganglions sont parfois abandonnés de parti pris, ce sont ceux qui siègent contre la paroi abdominale postérieure et dont l’ablation provoque quelquefois des hémorrhagies graves.

Mickulicz (2) distingue par leur siège, en quatre groupes les adénopathies en présence desquelles se trouve ordinairement le chirurgien.

Le premier groupe est situé le long de la petite courbure et s'étend surtout du côté de l’œsophage. D’après Mickuliez, ce groupe est le plus important ; on devrait toujours l’extirper aussi minutieusement que possible. Le second longe la grande courbure, principalement du côté du pylore. L'extirpation des ganglions de l’un et de l'autre groupe peut amener des lésions vasculaires des artères coronaires, et

(1) KoCHER. Chir. operationslehre. — Edit. 1897. (2) MickuL1Cz. XX V11e Congrès Soc. allem.chir., 1898,

vraisemblablement provoquer des accidents de sphacèle des parois de l’estomae, tout comme le détachement des adhérences. Le troisième groupe est logé dans le grand épiploon entre l'estomac et le côlon transverse ; l’ablation de ces ganglions, quand ils sont nombreux, peut entraîner des lésions vasculaires importantes et la gangrène ou la résection du côlon transverse tout comme les adhérences. Le quatrième groupe est situé dans la région du pancréas ; les dangers de son ablation proviennent du voisinage du pancréas et des branches du tronc cœliaque, principalement de l’artère hépatique dont la ligature peut entraîner la nécrose du foie et de l'artère splénique. Dans un cas, Mickuliez lia même sans s’en apercevoir le canal cholédoque ; un accident du même genre semble être arrivé à Bilhaut (obs. 262).

$ 8, — Oeclusion temporaire.

Après avoir largement extériorisé la tumeur, avant d’inciser les parois de l'estomac ou du duodénum, il faut se mettre à l’abri de l'écoulement dans la plaie du liquide gastrique ou duodénal. Dans ce but, de nombreux moyens ont été préconisés.

Pour occlure la portion qui porte la tumeur et qui doit être enlevée, il n'y a pas de discussion possible ; il faut choisir les moyens qui assurent l’occlusion la plus hermétique et gênent le moins les manœuvres. Sur le duodénum on pourra poser, soit une pince de Kocher bien serrée, soit une higature à la soie : la ligature est peutêtre moins encombrante ; sur l'estomac, il faut mettre un ou deux clamps solides et bien serrés. Ces pinces, en dehors de l’occlusion absolue qu’elles assurent, étalent les parois sur lesquelles doit porter l'incision, guideront l'instrument tranchant et surtout après la section serviront à l'opérateur de poignée commode et solide pour manier la tumeur en tous sens sans se contaminer les mains au contact de la muqueuse. La commodité qu'offre la poignée de la pince pour le maniement de la tumeur est telle que nous pensons qu'il y a toujours avantage à placer une pince sur le point en dehors duquel doit porter la première section ; c’est ainsi que sur le duodénum on placera un clamp long, solide et résistant si l’on doit commencer l’ablation de la tumeur par le côté duodénal.

Pour l’occlusion des parties qui doivent être conservées, chaque opérateur a ses préférences plus ou moins justifiées. L’occlusion de l'estomac était faite avec les clanps de Rydygier dans la clinique de Billroth ; Rydygier, Czerny, v. Eiselsberg, Krônlein y ont encore recours ; Kocher a préconisé les pinces qu'emploient aussi Manteuffel, Sick, Schede, Kümmel, etc., à l'étranger ; Doyen.en France en a fait construire le meilleur modèle que nous connaissions. C’est aux pinces qu'ont eu recours la plupart des opérateurs français. La compression digitale a de nombreux partisans, Eiselsberg, Rydygier, Hahn, Mickulicz, Hochenegg, Kraske, Kappeler, Schônborn, ete. De rares auteurs, Lauenstein, Solman, posent une ligature élastique sur l'estomac.

Sur le bout duodénal, la plupart des chirurgiens nouent une mèche de gaze, Eiselsberg, Hochenegg, Hahn ; c’étaitle procédé employé dans la clinique de Billroth. Czerny. Kocher, Carle y posent une pince; Kraske, J. A. Adams, font la compression digitale ; Solman, Lauenstein, etc.,se servent d’une ligature élastique. Depuis longtemps Rydygier utilise dans les cas difficiles, ceux où le bout duodénal très court ne laisse pas de place pour une pince, deux fils de soie passés l’un dans le bord supérieur, l’autre dans le bord inférieur du duodénum et tirés en sens contraire : l’étalement de l’anse en assure l’occlusion.

On peut dire d’une façon générale que pour l'occlusion de l'estomac on doit rejeter tous les procédés qui ramassent en paquet les tuniques de l'estomac et ne les présentent pas d'emblée à la suture étalées, toutes prêtes à être cousues. Il faut rejeter les ligatures, élastiques ou non. Les seuls moyens d’occlusion à prendre en considération, sont l’occlusion digitale et l’occlusion avec les pinces ou compresseurs.

L'occlusion digitale exige la présence d’un aide exclusivement employé à cette besogne ingrate : Hochenegg en ajoute même un second pour surveiller et essuyer ce qui peut s’écouler de l'estomac. L’occlusion est de préférence faite avec les deux mains, qui compriment en l’étalant, l'estomac entre les faces palmaires du pouce et de l’index, la main droite embrassant la petite courbure, la main gauche la grande, l’aide étant naturellement à gauche de l’opéré. La compression a non seulement pour but d'empêcher l'issue du contenu.

gastrique, mais encore de faire l’hémostase dans une certaine mesure. Quiconque a ainsi tenu un estomac entre les doigts pendant un quart d'heure ou vingt minutes, comprendra comment l’aide le plus attentif peut à un certain moment laisser échapper non seulement du liquide, mais encore l'estomac lui-même, surtout si le malade vient à faire des efforts de vomissements ou fait simplement de longues aspirations; c'est pourquoi nous croyons préférable l'emploi de pinces, non accessibles à la fatigue ou à l'inattention.

Aux pinces on a adressé deux reproches : d’abord de favoriser la gangrène par une compression trop vive, ensuite de provoquer une hémorrhagie abondante entre les différentes tuniques de l’estomac après leur ablation, ainsi que cela se passe après l’application de la bande d'Esmarch sur les membres. Ces reproches, ont été formulés par nombre d'auteurs, et principalement par Hahn (1894) qui a décidément abandonné toute espèce de compresseur.

Personne, à notre connaissance, n’a jamais publié un cas de sphas cèle de l'estomac à la suite de l'application de pinces, et cependant on a. appliqué sur l'estomac des compresseurs de tous les modèles, posés de toutes les façons. Ce premier reproche est donc tout théorique. |

La seconde objection relève d’une observation plus exacte ; après l’ablation d’un clamp la paroi se vascularise et saigne abondamment, plus abondamment que s’il n’y en avait pas eu; on peut être obligé de défaire la suture pour tarir l’hémorrhagie, ce qui est très grave à tous les points de vue. Ceci arrive quand on n'emploie pas une suture hémostatique.

Kocher s’est fait le champion &e la compression par les pinces, dont il a fait construire un modèle (1893). Il fait remarquer avec juste raison que l'emploi des pinces simplifie l'opération et en assure le résultat. Il applique ses pinces à même sur les tissus sans en garnir les mors avec aucun coussin élastique : il ne serre pas à fond, mais suffisamment pour faire une occlusion complète, et n’a jamais eu qu’à se louer de cette pratique.

C'est de la même façon que Doyen utilise ses longues pinces à mors élastiques et qu'il faut les utiliser, c'est-à-dire sans en garnir les mors d’un tube de caoutchouc qui favorise le dérapage. La pince de Doyen est pour nous, sans conteste, l'instrument de choix pour

la compression gastrique. Deux pinces sont nécessaires, l’une embrasse la grande courbure, l’autre la petite; le bec de la dernière pince doit non seulement rejoindre mais encore dépasser le bec de la première pour assurer une occlusion effective. Les branches des pinces devront être à une distance suffisante de la future section pour ne pas gêner l’application du premier plan de suture, c’est-à-dire à un centimètre et demi au moins en dehors de l'incision. Enfin pour introduire derrière l'estomac une branche de chacune des pinces, on pratiquera un orifice en haut et en bas dans un espace avasculaire du petit et du grand épiploon, en prenant grand soin de ne pas léser les artères coronaires ou leurs branches. Après la section on a ainsi une tranche des parois de l’estomac parfaitement étanche, bien étalée, facile à nettoyer, aisément maniable à l’aide du manche des pinces, une tranche qui s'offre d'elle-même à la suture.

Sur le duodénum, Kocher et Doyen appliquent leur pince sans plus de scrupule que sur l'estomac et avec les mêmes avantages.

I] faut arriver jusqu’à une statistique publiée en 1897 pour trouver un accident de grangrène attribuable ou attribué aux pinces par son auteur. Dans le travail de Richard, nous voyons qu'un malade mourut de péritonite après l'opération ; à l'autopsie on trouva sur le duodénum un point sphacelé et perforé là où avait été posé un clamp. C’est le seul cas que nous ayons trouvé; il prouve avant tout que le clamp a été mal choisi ou serré d’une façon défectueuse (obs. 82).

Les pinces de Doyen nous ont paru trop larges quand on se propose de faire l’anastomose gastro-duodénale; elles gênent l'application du surjet séro-séreux postérieur; nous leur préférons, soit une pince ordinaire de Kocher serrée à 1 cran, soit une pince à mors élastique de Chaput. Enfin quand le moignon duodénal doit être très court, il faut recourir au procédé de Rydygier.

En résumé, pour l’ocelusion des orifices deux procédés sont bons, l’occlusion manuelle et l’occlusion à l’aide des pinces; ce second procédé est supérieur au premier, il a surtout sur le premier cet avantage, qui devrait suflire à le faire adopter, qu'il conserve mieux que lui le parallélisme des tuniques gastriques ou intestinales, après leur section; c'est un grand point pour la conduite méthodique de l'opération ; aussi devra-t-on choisir avec soin dès le début, le point où doit être placé la pince et où elle doit rester jusqu’à la fin

. des sutures ; le déplacement des pinces favorise le glissement des tuniques l’une sur l’autre et laisse rétracter les tuniques musculaires et séreuses, permet le prolapsus de la muqueuse et nécessite des recoupes sans conducteur. Ces inconvénients sans grande conséquence sur l'estomac, ont une importance considérable pour le duodénum jamais trop long et peuvent entraîner l'échec de lopéra- : tion.

L'emploi des pinces s’impose quand on opère sur la portion abdo. minale de l’œsophage.

$ 9. — Section de l'estomac et du duodénum,

La section des parois de l'estomac doit être faite en tissu sain. Au moment où l’on place les pinces pour une résection de l'estomac on ne doit en rien penser à la façon dont on pourra rétablir la continuité du tube digestif; il suffit que l’on soit assuré que dans tous les cas on pourra la rétablir ; il faut sans s'inquiéter du reste faire porter la section loin du cancer et, sans lésiner, préparer une large résection pour ne laisser que du tissu sain. Mais à quelle distance du cancer. peut-on s’estimer en bon tissu? Czerny, dans ses deux premiers cas de guérison, avait fait la section à un centim. du néoplasme pylorique, se croyant dans le tissu sain ; l'examen microscopique de la tranche stomacale de la pièce enlevée lui montra dans son épaisseur des alvéoles cancéreux ; il conseilla donc de faire l’incision à 3 centim. des limites du mal appréciabes par la palpation. A la clinique de Billroth, d’après Eiselsberg, les incisions ont été faites sur les parois de l'estomac, autant que possible à quelques centimètres de distance dans le tissu sain.

A cet égard, il n’y a pas plus de règle générale qu’il n’y a de forme constante de cancer. Dans un néoplasme jeune, bien circonserit, à 2 centim. ou 3 centim. de la tumeur on peut s’estimer en tissu sain ; dans les formes infiltrées il faut réséquer presque tout l'estomac. Aussi, après avoir pratiqué l’incision sur une portion qui semble saine à la palpation extérieure, devra-t-on toujours examiner la muqueuse de la tranche et faire une recoupe à l’abri de nouvelles pinces pour peu que les tissus présentent un aspect douteux; souvent les tissus sont lardacés par suite d’un vieil œdème purement inflammatoire,

— it

non néoplasique; ils n’en sont pas plus propres pour cela à suppor=

ter une suture; on doit les sacrifier. ;

Il en est de même du duodénum, dont on sait se passer s'ilen reste trop peu, pour établir une anastomose. En réalité, le duodénum même en cas de cancer pylorique jouit d’une intégrité remarquable ; il-est assez rare qu'il soit atteint par la dégénérescence cancéreuse; on peut donc se montrer plus circonspect à son égard. Mais là encore il faut toujours examiner la tranche de la section avec soin, car nous voyons que quelques chirurgiens qui y ont regardé de plus près ont constaté un envahissement plus fréqnent qu’on ne l'avait dit. Carle ayant laissé un bout duodénal dégénéré, vit se former une fistule gastrique; le même auteur dut dans un cas réséquer toute la première portion du duodénum, dans un autre, il vit que les tubes cancéreux

s'étendaient sur une étendue de 2 centim. entre les couches muscu-

laires du duodénum et sous les glandes de Brunner, dans un autre sur une étendue de 1 centim. ; c'est dire qu'il ne faut pas se fier à la règle générale.

Pour éviter de laisser des portions muqueuses dégénérées, tout en gardant une portion plus grande des parois musculaires, on a eu recours à plusieurs procédés.

Les uns, comme Kappeler par exemple, après avoir sectionné complètement les parois gastriques ou duodénales, résèquent une collerette de muqueuse ; J. A. Adams (obs. 136) est allé plus loin : il incise d’abord la séro-musculeuse isolément pour décoller la muqueuse sur une étendue de un pouce et sectionne celle-ci aussi loin que possible.

De ce procédé il faut rapprocher la résection sous-muqueuse expérimentée par Kummer (1) (1891) chez l'animal, et employée avec succès par son maître Kocher (2) chez l'homme. Une incision circulaire divise seulement la séro-musculaire jusqu'à la sous-muqueuse : la muqueuse est facilement décollée sur une certaine étendue dela face profonde de la couche musculaire du côté sain principalement ; Kummer pose alors deux ligatures sur le conduit muqueux ainsi formé et coupe entre les deux. Ce procédé a en outre pour avantage, employé aussi bien du côté duodénal que du côté gastrique, de ne

(1) KUMMER. Archiv f. Min. Chir., XLIL, p. 534. {2) KOCHER. Archiv f. klin. Chir,, XLIL, p. 534

nécessiter aueun moyen d’océlusion temporaire, les cavités gastrique ou duodénale n'étant jamais ouvertes ; néanmoins Kocher l'a abandonné pour lPocclusion avec les pinces.

Pas plus que le lieu de l’incision, la direction de celle-ci ne doit être commandée par le souei du rétablissement de la continuité du tube digestif, et encore moins de la forme de l'estomac. La direction de la section est uniquement commandée par le siège et l'étendue du néoplasme, sous la condition de ne laisser en place que des parois dont la nutrition soit assurée. Le plus souvent la section est oblique de bas en haut et de droite à gauche, la petite courbure étant habituellèement plus ou moins envahie par le cancer en même temps que le pylore; l’incision peut ainsi remonter dans le voisinage du cardia. Elle est oblique en sens contraire quand c’est la grande courbure qui est prise. Elle peut encore être verticale. Pour sauvegarder la vitalité des parois de l'estomac, Doyen veut que l’incision soit toujours perpendiculaire à son grand axe, parce que c'est dans ce sens que les parcourent leurs vaisseaux.

Cette règle est trop absolue; dans nombre de cas on a fait des incisions obliques pour réséquer, par exemple, la plus grande partie de la petite courbure et il n’en est résulté aucun inconvénient pour l'opéré. Il nous semble suffisant qu'il n'y ait aucune portion de l'estomac qui ne soit à la fois isolée de ses deux épiploons. Néanmoins il faut avoir toujours présente à l'esprit la remarque de Doyen, pour ne pas être tenté d’exagérer l’obliquité d’une incision; c’est pour la même raison qu’il fadt rejeter l’incision en ligne brisée de Wälfler qui crée à égale distance des deux épiploons une sorte de promontoire pour l'insertion du duodénum; cette incision est certainement la pire de toutes ; Rydygier l’a justement critiquée.

D'ailleurs, de l’incision de Wülfler, de l’oblique ovalaire de Wœhr, de l'oblique angulaire de Rydygier, de la verticale et de l’oblique directe de Billroth on ne se souvient plus aujourd’hui que par l’habile classification qu’en a faite Jonnesco.

Pour le duodénum, qui n’a pas l'avantage d’avoir deux méso sur toute l'étendue de sa première portion, on fera une incision purement perpendiculaire à son axe, comme le veut Doyen.

Il n'est pas indifférent pour la commodité de l'opération d’inciser en premier lieu l'estomac ou le duodénum, dans la pylorectomie par

exemple. Nous croyons qu’en règle générale il faut conserver pour la fin le bout le plus profond, le moins accessible ; dans une pylorectomie d’étendue moyenne, on coupera en dernier lieu le duodénum; dans une résection très étendue ou complète de i’estomac on gardera pour la fin la section de la région du cardia ou de l’œsophage. En détachant d'abord la partie que l’on a facilement sous la main, on se donne une véritable poignée qui permet par une traction soutenue sur le duodénum ou le cardia de les extraitre de la profondeur et de les amener quelque peu dans le champ opératoire. - À moins qu'on ne se propose d'employer le procédé sous-muqueux ou celui de J. À. Adams, on incise d’un seul coup toutes les tuniques de l'estomac, celles de la paroi antérieure en même temps que celles de la paroi postérieure. Les uns divisent tout de suite l’estomac sur toute sa hauteur; d’autres, comme Kraske (1894), procèdent par petits coups et recousent au fur et à mesure : cette dernière méthode ne compte plus que peu d’adhérents ; elle compte encore moins d'avantages.

Enfin on coupera l’estomac avec des ciseaux forts, à longs coups, sans faire de bavures, en se guidant au besoin sur la pince obturatrice du côté de la tumeur. On se rappellera que le thermocautère est le meilleur instrument pour produire des eschares et des perforations consécutives.

$ 10, — Toilette de la eavité gastrique.

Dans une opération régulière la cavité gastrique n'étant largement ouverte à aucun moment, il n'y a pas à songer à la nettoyer. Quand pour une raison ou pour une autre, on croira utile de le faire, on emploiera non pas de la gaze qui s’effiloche, mais des tampons bien faits. Un opéré de v. Hacker (obs. 79) rejeta dans ses vomissements, le lendemain de l'opération, un morceau de gaze perdu dans l’estomac ; à partir du moment de l'expulsion les vomissements cessèrent. Il serait tout aussi dangereux d'y abandonner un tampon: Bull (obs. 249) laissa dans l'estomac une éponge qui amena la rupture de quelques points de suture et la mort du malade.

$ 11. — Sutures,

- Toute suture faite sur l'estomac doit être telle que l’on puisse dès le premier jour alimenter l’opéré et pratiquer s’il y a lieu SE lavages abondants de l'estomac.

Les conditions absolues pour qu’une suture soit suffisante sont que la suture soit faite en bon tissu et qu’elle n’ait à supporter aucune tension. Ce sont les conditions de toute bonne autoplastie ; elles sont réalisables dans tous les cas.

.. En dehers de ces conditions absolues, il y en a d’autres qui sont très avantageuses ; mais quand les premières ont été remplies on a pu voir les moyens d’occlusion ou d’abouchement les plus invraisemblables donner tout de même des succès ; il est vrai que tous n’ont pas été mis à l'épreuve du lavage d'estomac consécutif à bref délai.

Roux, que l’on doit consulter le premier quand il s’agit de connaître une suture capable de résister aux plus rudes épreuves, emploie le surjet arrêté tous les 3 ou 4 points; fait avec une aiguille de couturière maniée à la main; il fait trois plans continus, un plan muqueux, un plan séro-musculaire et un plan séro-séreux (1897).

Nous considérons l’emploi du surjet à points renforcés (Doyen) ou suture continue spiroïde segmentée (Defontaine) comme un élément de succès de premier ordre.

Chaque plan de suture doit être fait avec un seul et même fil; s’il s’agit d’une suture circulaire d’abouchement, les deux chefs du fil sont liés ensemble, après que l'aiguille ayant fait le tour de l'orifice revient à son point de départ; pour une suture en raquette le même fil fait la suture d’occlusion partielle et la suture circulaire d’abouchement. De la continuité dufil, il résulte que l’occlusion est d'autant plus hermétique que l'estomac est plus distendu; la distension ne devient dangereuse que lorsque la limite de résistance des tissus étant dépassée, les tissus sont coupés par les fils inextentibles ; on élargit les limites de la résistance à la distension en comprenant dans la suture la plus grande épaisseur possible des parois de l’estomac.

Le fil doit être arrêté tous les trois ou quatre points, afin que le relächement d’une anse ne retentisse pas sur le surjet tout entier; les arrêts successifs empêchent que le filne vienne se ‘tendre en travers du |

nouvel orifice après avoir coupé la muqueuse, ainsi que l’a vu Lauenstein et que le redoute v. Hacker; ils mettent à l’abri des rétrécissements éloignés de la bouche anastomotique. En réalité, ces retrécissements se produisent quand on recourt aux «procédés incompatibles avec la réunion immédiate » (Roux).

Deux plans de suture, l’un comprenant toute l'épaisseur des parois gastriques ou intestinales, l’autre séro-musculeux enfouissant le premier (Kocher), sont suffisants : les faits le démontrent surabon-

damment. Le premier plan a l'avantage d’être hémostatique, de ne.

permettre aucune infiltration sanguine entre les tuniques de l'estomac ou de l'intestin ; à lui seul il est hermétique (Doyen). Ce mode de suture à deux plans est rapide.

Il est frappant que parmi les statistiques étrangères ce soit justement celles de Kocher, Krônlein, Carle, Manteuffel qui soient les meilleures ; les procédés d’anastomose sont variables de l’un à l’autre

de ces chirurgiens et même par chacun d'eux selon les cas; on ne peut

reprocher à tous les quatre de n’opérer que des cas exceptionnellement bons; ils n’ont guère qu'un détail opératoire constamment commun, le mode de suture continue à 2 plans, la suture de Kocher ; il semble que cela seul ait été suffisant pour leur assurer un égal succès. Krônlein attribue d’ailleurs formellement l’amélioration de ses succès aux perfectionnement apportés à l'exécution de la suture et ne perd pas une occasion de le dire (Congrès de 1895 et de 1898). À Dorpat, dans le service de Manteuffel, « il n'y a pas eu un seul cas de mort attribuable à une fermeture défectueuse dans les g'astro-entérostomies, les résections de l'estomac et une série de résections de l'intestin, quand on a utilisé la suture de Kocher » (W. Fick). Cette suture est également la seule employée par MM. Terrier et Hartmann pour les résections de l'estomac, les gastro-entérostomiesetla chirurgie intestinale, en général ; nous n'avons vu entre leurs mains aucune opération sur l'estomac se terminer par la mort à la suite de l’insuffisance de la réunion. — Aussi trouvons-nous, avec W. Fick, « qu'il est surprenant que l’on ne rencontre dans la littérature que peu de travaux faisant mention de cette suture ». ,

Sans doute quelques chirurgiens qui font usage d’autre mode de suture ont eu aussi d'excellents résultats ; parmi ceux-ci nous citerons v. Hacker, qui, au congrès de 1898, sur 9 résections personnelles

dé rai

comptait 8 guérisons. Son procédé de suture est le suivant : suture muqueuse continue, sutures séro-musculaires interrompues, points de Lembert là où ils semblent utiles. — Cette suture est également celle: de la plupart des chirurgiens qui sont restés fidèles au procédé primitif de Billroth ; presque tous font deux plans séro-musculaires, ce qui. porte à trois le nombre total des plans. Tous n’ont pas été aussi heureux que v. Hacker et nous verrons plus loin que soit à cause de,ce mode de suture, soiten raison du procédé d’anastomose mis en œuvre, les accidents de suture ne sont pas rares.

Mais il ya un point sur lequel il est nécessaire d’insister ; il est

plus difficile de faire un surjet segmenté impeccable qu’une suture

entrecoupée passable ; le succès de la suture dépend autant de l’aide que du chirurgien : un aide expérimenté est indispensable pourtendre convenablement le fil, le maintenir constamment tendu, serrer à

. point, lâcher et reprendre le fil à temps, sans déchirer les tissus et

sans laisser relâcher les points déjà faits, le toutsans apporter aucune entrave à la rapidité de l'opération ; c’est là une éducation manuelle particulière à faire. Nous appelons l'attention sur ce point avec insistance ; le succès est entre les mains de l’aide ; de quelques points trop ou trop peu serrés dépend la vie de l’opéré.

Les points séparés ne sont utiles une fois la suture à deux plans terminée que pour renforcer un point faible, diminuer la tension des sutures en rapprochant les parties suturées, etc.

Enfin nous signalerons certaines pratiques quinous semblent devoir être évitées. J.-A. Adams, ayañt largement réséqué la muqueuse ainsi que nous l'avons dit plus haut, fit tout simplement une suture séro-musculaire continue au catgut, abandonnant la muqueuse non suturée dans la cavité gastrique. Son malade guérit très bien.

Plusieurs chirurgiens ne croient pas devoir suturer la muqueuse et l’abandonnent à elle-même. Cette manière de faire est certainement défectueuse, car elle laisse entrer le contenu gastrique en contact avec la musculeuse ou la sous-muqueuse et facilite les résorptions septiques ; il vaut mieux ne laisser aucune partie des parois gastriques dépourvue de muqueuse, surtout celle qui porte les sutures. Nous renvoyons, pour appuyer cette opinion, à une observation mortelle de Sick (obs..204).

La soie étant solide sous un faible volume, stérilisable et fort bien

tolérée par les tuniques gastriques, il n'y a aucune raison pour y substituer le catgut, quelquefois septique (Lauenstein), souvent variable dans la rapidité de sa résorption. Néanmoins Rydygier a toujours employé le catgut etse déclare (1894) tout disposé à l'employer encore.

Souvent on a eu recours pour consolider une suture douteuse, à l'application d’un lambeau d’épiploon au-dessus d'elle; Senn a même érigé la greffe épiploïque en méthode. « La greffe épiploïque, conclut M. Chaput de ses expériences sur les animaux, n'empêche pas la péritonite quand les sutures sont défectueuses ; quand elles sont correctes la guérison est constante, même sans greffe. Cette greffe présente l'inconvénient d’accumuler du tissu fibreux autour des orifices et d'exposer à leur rétrécissement par compression extérieure » (1884). « L’épiploon greffé, dit Rydygier, n'est qu'une toile d’araignée contre l'infection. »

$12. — Autres procédés d’occlusion et d'abouchement.

Procédé d’écrasement de Doyen. — Il n'y a que l’occlusion totale qui soit susceptible d’être réaliséeautrement que par les diverses sutures dont nous venons de parler. Nous avons déjà décrit le procédé sous-muqueux de Kummer; cette tentative a marqué le premier pas dans la voie qu'a suivie Doyen (1) avec succès.

Voici comment, dans la pylorectomie, procède M. Doyen pour réaliser l’occlusion totale de l’estomac et du duodénum avant de pratiquer la gastro-entérostomie.

Il commence par isoler le néoplasme et assurer l’hémostase des petites artères qui pourraient saigner au cours de l'opération, Il applique alors sa pince à levier sur le duodénum aussi loin que possible de la tumeur et écrase lentement, prudemment, la paroi intestinale, mais sans la diviser entièrement; l’écrasement n'afteint en effet que la muqueuse et la musculeuse, sans détruire la séreuse. Ceci fait, il place une ligature au niveau du sillon produit par la pince à levier. Une pince ordinaire est mise sur le côté duodénal dela

(1) DoYEx. Congrès français de chirurgie, 1897. Académie de médecine, 1898. XX VIE Congrès allemand de Chirurgie, 1898. (Semaiue médicale, 1898, p. 176.)

ca

tumeur, à 15 millim. environ dela première ligature. M. Doyen enlève les restes de la muqueuse à l’aide des ciseaux, cautérise le moignon au thermocautère et assure l’ocelusion définitive par une double suture en bourse qui enfouit la ligature. Il place ensuite deux fortes pinces du côté stomacal de la tumeur et deux pinces élastiques à 3 centim. de distance sur la paroi de l’estomac. Il écrase cette dernière entre les deux pinces, comme il l’a fait pour le duodénum et place une ligature sur le sillon produit par la pince à levier, après quoi il serre la ligature lentement en enlevant en même temps les 4 pinces. Il replace alors les pinces du côté de la tumeur et sectionne la paroi de l'estomac entre les pinces et la ligature, en procédant pour la fermeture complète de la même façon que sur le bout duodénal. Il ne reste plus qu'à établir une gastro-entérostomie.

Ce procédé d’écrasement est expéditif. M. Doyen nous a dit n'avoir jamais observé d'accidents à la suite de son application, aussi bien dans la chirurgie intestinale que dans la chirurgie gastrique.

D'expériences que nous avons entreprises avec notre collègue et ami M. Chauvel (1), dans le laboratoire de M. le professeur Dastre, il résulte que la ligature en masse des tuniques de l'estomac, chez le chien au moins, n’est praticable qu'après écrasement de ses parois.

Bouton de Murphy. — Pour rétablir la continuité du tube digestif après résection partielle ou totale de l’estomac on a subetitué à la suture, les autres moyens d’anastomose plus ou moins classiques, plaques, boutons, anneaux, etc.

W.-C. Bull (obs. 247), Tuhôlske (obs. 252) utilisèrent les anneaux en catgut de Abbe et de Brokaw, Lauenstein (obs.49) un bouton en matière végétale, ete. Ces tentatives sont restées isolées.

En pays anglo-saxon les plaques de Senn jouissent d’une certaine vogue. Après que F.-B. Jesset les eut proposées pour la chirurgie gastrique, Rawdon (obs. 251), Jesset lui-même (obs. 254), Rutherford Morison (obs. 255) les employèrent. Robson A.-W. Mayo (2) les préconise et décrit théoriquement une nouvelle façon de les employer. Nous ne pouvons partager l’enthousiasme de Jonnesco qui qualifie ce procédé de merveilleux ; en admettant qu'il donne des

(1) CHAUVEL. L’eæclusion du pylore. Th. Paris, 1898. Steinheil. (2) RoBsoN A.-W. MAyo. Med. chir. transact., LXXV, p. 407, 1892.

résultats immédiats parfaits, ce qui n’est pas prouvé, il fautse rappeler ce qu’en a dit Murphy (1); sur 28 gastro-entérostomies faites avec les plaques de Senn et dans lesquelles survécurent les malades, ilse trouva plus tard à l’autopsie 5 fois nne oblitération complète de l’orifice anastomotique; dans un sixième cas la jéjunostomie fut nécessaire.

M. Chaput (obs. 265) utilisa dans un cas son bouton avec succès, Nové-Josserand (obs. 266) employa une fois le bouton de Villard : le malade mourut le dixième jour de broncho-pneumonie ; l'abdomen était en excellent état ; le bouton était en place, mais les adhérences étaient si faibles, que la demi-circonférence se détacha sous une très faible traction : les sutures de soutien avaient lâché.

De tous ces appareils, de beaucoup le plus employé est le bouton de Murphy ; il faut reconnaître qu’en chirurgie gastrique il gagne tous les jours du terrain sur les sutures.

Après Ferguson (1893), M. Quénu (1894), Witwer (1894), qui les premiers employèrent le bouton de Murphy dans la pylorectomie pour cancer, nous voyons Péan, Sick, Schede, Kümmel, Kocher, Carle l’adopter. Brooks Brigham s’en servit avec succès pour réunir le duodénum à l’œsophage après résection totale de l'estomac. Les chirurgiens qui ont utilisé le bouton dans la gastro-entérostomie simple sont légion aujourd'hui; parmi ceux-ci nous ne citerons que Czerny qui se montre très satisfait de son emploi (Steudel, 1898). Franck (de Chicago), Kônig, Wülfler ont fait construire des boutons résorbables.

Depuis la thèse de Duvivier (2) (1895), de nombreux travaux ont été publiés sur l'emploi du bouton dans la chirurgie gastrique ; nous citerons ceux de Murphy (3), Brentano (4), Graff (5), Kümmel (6), Hahn (7) qui concernent plus spécialement notre sujet.

Le bouton a été utilisé pour obtenir l’anastomose par les trois procédés, termino-terminal, termino-latéral, latéral.

(1) MurPHY. Medic. Record, 26 mai, 2 et 9 juin 1894. (2) Duvivier. De la gastro-entérostomie avec le bowton de Murphy. Th. Paris, 1895. Steinheil.

(3) Murpay. Med. News, LXNT, 6, p. 141. — Lancet, 1, p. 17, avril 1895, (4) BRENTANO. Berlin. Min. Wochensch., XXXIII, p. 443, 1896. (5) GRAFF. Archivf. klin. Chir., LIT, 2, p. 251, 1896. (6) KümmeL. Archiv f. klin. Chir., LIII, 1, p. 87, 1896. (7) HAHN. Deutsch. med. Wochens., XXIII, 41, 42, 43, 1897.

C’est en général le bouton n° 3 que préfèrent la plupart des opérateurs; Carle a sans inconvénient employé le bouton n° 1.

Les uns fixent les tissus sur chacune des moitiés du bouton par une suture en bourse, comme Murphy ; les autres, comme Carle, pour adosser des surfaces bien unies, sans froncement, font un orifice tout juste suffisant dans la paroi de l’estomac, y introduisent à force le bouton, puis rétrécissent la queue de l'incision encore trop grande par quelques points de suture. Péan mettait le bouton en place avant de faire la suture d’occlusion totale de l'estomac.

Les uns, comme Murphy, Péan, Quénu, Czerny, etc., ne croient pas devoir faire un plan de suture séro-musculaire autour du bouton ; ils se contentent de quelques points disposés çà et là pour rapprocher les parties réunies et éviter les tractions. D’autres, au contraire, estiment que c’est une précaution indispensable de faire un plan séro-séreux complet, tels Graff, Kümmel, Carle, Hahn, Malthe, etc.; Malthe perdit un malade pylorectomisé, chez qui il avait appliqué le bouton sans suture postérieure: il y eut une perforation en arrière et une péritonite mortelle.

Les différentes statistiques sur les résultats de l’emploi du bouton de Murphy en chirurgie gastrique montrent des résultats très encourageants. Pour nous en tenir à ce qui concerne la pylorectomie, nous lisons que dans 6 cas Kocher (1897) employa le bouton; sur ces 6 malades, il en mourut un seul à qui Kocher avait dû réséquer le côlon. Nous avons rassemblé la plupart des autres observations dans notre statistique, en tout une trentaine, qui appartiennent à Carle, Kümmel, Sick, Schede, Péan; Quénu, etc.

Sur 30 malades, un seul, celui de Malthe dont nous avons déjà parlé, mourut par insuflisance de la réunion anastomotique ; les autres décès se décomposent ainsi : 2 opérés de Kümmel moururent d’embolie pulmonaire l’un le deuxième jour, l’autre le quatorzième ; à l’autopsie du premier, le bouton était bien en place, à l’autopsie du second, on le trouva dans l’estomac ; 1 opéré de Kümmel mourut de broncho-pneumonie le neuvième jour et un malade de Schede de pleurésie purulente et de broncho-pneumonie le sixième jour ; dans les 2 cas le bouton fut trouvé en bonne position. 2 opérés de Sick moururent de péritonite, l’un le deuxième jour après une opération faite dans des conditions anormales, l’autre le quatrième de péri-

tonite et d’hémorrhagie intra-péritonéale ; dans les 2 cas l’autopsie montra qu’on ne pouvait attribuer la mort au bouton. Enfin 5 opérés succombèrent à la diarrhée, au marasme, à l’inanition, après 6 jours (Carle), 4 jours (Witwer), 37 jours (Carle), quelques semaines (Kümmel), 50 jours (Carle); un sixième opéré mourut de syncope au soixante-deuxième jour ; chez tous l’anastomose était correcte.

Au total, sur 30 opérés, 12: ont disparu dans le courant des 2 premiers mois ; quoique cette remarque n’ait sans doute rien à voir avec l'emploi du bouton de Murphy, nous ne pouvons nous empêcher de faire ressortir cette forte léthalité pour des opérations pratiquées depuis 1894. Serait-ce qu'on a espéré pouvoir par l’emploi du bouton élargir le champ des indications opératoires? Cependant les opérateurs n'ont pas employé le bouton dans des cas spéciaux, sur des malades spécialement affaiblis ; ils l'ont employé comme méthode habituelle et ont procédé par série, la plupart pour l’expérimenter. Ce fait nous rappelle la statistique publiée par Graff portant sur 25 cas de chirurgie gastro-intestinale où fut employé le bouton : il n’y eut pas un seul décès imputable au bouton ; néanmoins sur 25 cas, il y eut 11 morts ; Graff lui-même remarque que ce n’est pas là un résultat brillant; « la plupart des malades succombèrent à la suite de complications ou de hasards malheureux, ou bien à la suite d’opérations laborieuses, encore trop longues malgré l’emploi du bouton de Murphy et moururent de faiblesse cardiaque ». Brentano avait déjà réuni 11 cas de pylorectomie avec emploi du bouton, dont 6 terminés par la mort. |

En somme, l'union que donne le bouton est presque toujours parfaite ; néanmoins plus du tiers des opérés meurt. Nous croyons sage d'attendre de nouvelles recherches pour conclure.

Le bouton est éliminé en général au bout de 3 à 4 semaines ; quelquefois il s’arrête dans le rectum; souvent on nele voit pas s’éliminer; cette élimination peut évidemment passer inaperçue, mais on est plutôt fondé à croire que dans ces cas le bouton est tombé et resté dans l’estomac; c’est d’ailleurs ce que montrent les autopsies. Marwedel (1897), Steudel (1898) assurent qu'à la clinique de Czerny, le bouton est toujours éliminé ; Graff, Kümmel, Carle pensent au contraire, d’après leurs observations personnelles, qu’il reste le plus souvent dans l'estomac.

Ces trois derniers auteurs estiment qu'après la pylorectomie le séjour du bouton dans l'estomac ne présente aucun inconvémient pour le malade; ils n’ont observé ni douleurs, ni gêne, ni hémor= rhagie.

Par contre, Herezel (obs. 208) vit apparaître des symptômes d’obstruction de l'oritice anastomotique et dut pratiquer, 2 mois après la première opération, une gastrotomie pour retirer le bouton.

Nous serions maintenant fort embarrassé s’il nous fallait parler des avantages et des inconvénients du bouton, n’en ayant aucune expérience personnelle ; nous laissons ce soin à de plus autorisés. Tout ce que nous pouvons faire, c’est constater que les « boutonnistes » gagnent incontestablement du terrain sur les suturistes.

Kocher « continue à penser (1897) qu'une bonne suture est de beaucoup supérieure à un bouton de Murphy; mais, ajoute-t-il, le bouton est préférable à une suture défectueuse », et il ne se fait pas faute d'y recourir. Kümmel en disait autant en 1896 et, en 1898 (Congrès allemand), nous le voyons chaudement recommander le bouton. Wälfler en 1896 se déclare tout prêt à l'employer dès qu'il sera construit en matière résorbable et, en 1898, il annonce qu'il en fait construire un modèle en os décalcifié et qu’il s’en est déjà servi.

Carle, Czerny sont tout acquis au bouton, qui à la clinique d'Heidelberg a permis d’abaisser à 12 p. 100 la mortalité de gastro-entérostomie (Steudel). Il n’y a pas jusqu'à Roux qui, malgré sa foi inébranlable dans la suture, ne commence à accorder une certaine solidité à « l’accolement moral » produit par le bouton ; certes il ne l’a pas encore adopté pour la gasfro-entérostomie en Ÿ, « toutefois, ditil (1897), comme la bouche stomacale est seule vraiment exposée, à cause des vomissements après la narcose, nous ne verrions pas grand inconvénient à tenter l'implantation jéjuno-jéjunale au moyen du bouton de petit calibre : on économiserait quelques minutes. » Serait-ce un acheminement? |

L'opération terminée, il faut, avant de fermer la cavité abdominale, reviser avec soin toutes les lignes de suture, renforcer les endroits faibles par des points séparés, diminuer la tension des parties rapprochées, etc. On se dispensera d'insuffler de l’air dans l'estomac pour éprouver l'étanchéité des sutures. Cette proposition de Meinhard

Schmidt (1) semble d’ailleurs n'avoir vu le jour que pour attirer sur elle la réprobation générale (von Hacker, Roux, etc...).

$ 13, — Toilette de la cavité péritonéale, Drainage, Tamponnement,

Une fois l'opération terminée, après avoir retiré les compresses qui protégeaient la cavité abdominale, il faut procéder à la toilette du champ opératoire : on essuiera avec un tampon stérilisé les lignes de suture et les différentes parties sur lesquelles auront porté les manipulations ; on asséchera avec soin toute accumulation de sérosité ou de sang dans la profondeur, on retirera les petits caillots qui restent adhérents. La cavité abdominale ne doit être refermée que lorsqu'on s’est assuré qu'il ne persiste aucun suintement sanguin, et que toute plaie péritonéale ‘a été recouverte de séreuse.

Nous savons que certains suintements sanguins peuventse montrer intarissables quoique faibles au niveau de la tête du pancréas et devenir l’origine d'accidents septiques mortels. On peut aussi hésiter

refermer complètement la cavité abdominale quand, au cours de l’opération,du liquide gastrique s'y estépanché abondamment, quand il s’est produit des infiltrations sanguines dans l'épaisseur des épiploons, quand enfin, chose que l’on peut toujours éviter, les sutures n'inspirent pas une entière confiance. Dans tous ces cas c’est un drain qu'il faut laisser en place, à l'exclusion de tout tamponnement. Si l’on veut parer aux accidents de suppuration pancréatique, on fera bien de pratiquer, après la résection, la gastro-entérostomie, au lieu de l’abouchement gastro-duodénal, afin que la voie soit directement et largement ouverte de la tête du pancréas à l’ouverture de la paroi abdominale et que le drain mis là, ne vienne pas, par son contact, compromettre la vitalité des bouts anastomosés et par sa pression tendre les sutures ; on emploiera un drain de fort calibre et à parois résistantes. Dans quatre cas où il fut employé, le drain a donné les meilleurs résultats (Tuflier obs. 138 et 209; Hartmann, obs. 267 et 267 bis). Dans deux cas où il fut superflu (obs. 209 et 267 bis) il ne provoqua aucun inconvénient ; dans un autre cas où le pancréas avait été profondément blessé et le bout duodénal difficilement et mal

(1) MEINHARD SCHMIDT. Centralbl. f. Chir., 1890, n° 14 p. 2461.

fermé (obs. 267), il permit au contenu intestinal de s'écouler librement au dehors sans provoquer les moindres symptômes de péritonite (Hartmann).

Nous ne saurions en dire autant du tamponnement à demeure avec une mèche de gaze. Le tamponnement à la gaze dans la résection de l'estomac a d’ailleurs toute une histoire dont l'intérêt est trop rétrospectif pour que nous la reproduisions longuement ici. Hahn (1) et Langenbuch (2) avaient imaginé de laisser, par des procédés un peu différents, toutes les lignes de suture dont ils redoutaient la fragilité en dehors de la cavité péritonéale ; tandis que la face antérieure de l'estomac suturée était exposée au dehors, la face postérieure était séparée par des mèches de gaze de la cavité péritonéale. C’est ainsi qu'ont été opérés les cas 295 et 296 de notre statistique.

Ces procédés extra-péritonéaux n’ont eu qu'un médiocre succès et depuis longtemps il n’en est plus question. Déjà, en 1894, Hahn en était revenu à la réintégration pure et simple de la portion suturée dans l'abdomen. |

Quelques chirurgiens ont employé le tamponnement à la gaze à titre exceptionnel pour parer à l'insécurité des sutures, à des fautes d’asepsie, ou à un suintement sanguin. Mickulicz laisse une simple mèche à demeure quand il y a de la tension sur la petite courbure au niveau de la rencontre des sutures d’occlusion et d’abouchement. Il reconnaît lui-même que cette précaution est en général superflue.

Kocher, dans un cas (obs. 153), introduisit une mèche de gaze stérilisée sous le pylore artificiel et laissa la plaie ouverte; à partir du jour de l'opération de violents vomissements empêchèrent toute alimentation ; le 12° jour, Kocher tenta de réduire l'estomac; mais sous les tractions pratiquées pour retirer la mèche les sutures se rompirent par places; on dut renoncer à fermer l'abdomen. Il y eut une fistule gastrique ; le malade alla en dépérissant et mourut le 20° jour. A l’autopsie, on trouva de la péritonite purulente au niveau du mésocôlon, du foie, du diaphragme, avec pleurésie droite secondaire.

Manteuffel fit deux fois le tamponnement pour tarir une hémorrhagie persistante au niveau du pancréas. Dans un cas (obs. 182), la

(1) HAHN et LANGENBUCH. Discussion sur deux cas de résection totale de l’estomac. Deutsch. medic. Woch., 1895. Vereinsbeilage, n° 14 du 23 mai, p. 93. (2) LANGENBUCH. Deutsch. medic. Wochensch., 1894, XX, 52, p. 968-969.

mèche fut changée sans inconvénient le 11° jour; ilne persista qu'une fistule de la paroi; dans l’autre, il se forma néanmoins un abcès bien limité au niveau de la tête du pancréas nécrosée et le malade mourut Je 9° jour avec de la pneumonie hyspostatique et de l’ictère(obs.264). Dans un autre cas encore (obs. 184), du liquide gastrique s'étant écoulé dans la cavité abdominale pendant l'opération, Manteuffel laissa une couche de gaze allant de la suture gastro-duodénale à la partie inférieure de la plaie abdominale; à la fin de la première semaine cette mèche fut retirée avec difficulté; il y eut écoulement du contenu gastrique par la plaie ; cet écoulement cessa progressivement et la plaie se ferma toute seule au bout de quelques jours.

De pareils résultats nous semblent de nature à contre-indiquer l’emploi de tout tamponnement, à moins d'urgence absolue, 'c’est-àdire dans les cas où, vers la tête du pancréas, se fait un suintement rebelle et réellement abondant. Dans ces cas, pour empêcher toute adhérence de la gaze aux lignes de suture ou pour éviter la contamination de ces sutures par la mèche imbibée de liquides parfois septiques, il y aurait un avantage considérable à recourir au procédé de tamponnement employé par M. Delagenière dans d’autres régions ; la mèche de gaze.introduite dans un tube de verre dont elle sort par ses deux bouts, est appliquée par une de ses extrémités sur le point qui suinte, tandis que l’autre bout sort à la paroï, à travers l’orifice du tube ; rien n’est plus simple que de retirer cette mèche et de la changer aussi souvent qu’il est nécessaire en laissant le tube en place.

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