CHAPITRE VI

Résection pyloro-gastrique.

Procédés d'anastomose.

Indépendamment des modifications de détail apportées dans l'opération par les divers chirurgiens, ce qui différencie essentiellement les procédés de pylorectomie, c’est le mode d’anastomose gastro-intestinale utilisé pour rétablir la continuité du tube digestif.

L'anastomose peut être termino-terminale, termino-latérale, latérale.

Auquel de ces procédés accorder la préférence ? Une récente discussion à la Société de chirurgie a montré que sur ce point les avis sont des plus partagés; quelques auteurs recommandent un procédé à l’exclusion de tous les autres; d’autres chirurgiens conseillent un sage éclectisme. A l'étranger, où les expériences ont cependant été infiniment plus nombreuses que chez nous, la question n'est guère plus avancée ; ainsi que le fait remarquer Kraske, chaque opérateur acquérant une habileté croigsante dans la méthode qu'il emploie d'habitude, finit par considérer son procédé comme le meilleur.

Cela ne démontre pas du tout qu’il faut avoir la même confiance dans tous les procédés.

Nous voyons par l'emploi systématique de méthodes différentes, quelques chirurgiens obtenir des succès également remarquables. Par exemple, entre les résultats de Krünlein qui fait la pylorectomie typique et ceux de Kocher qui utilise un procédé personnel, les différences sont trop faibles pour permettre de porter un jugement: ces différences dans les résultats, il faut les rechercher chez les imitateurs de l’un et de l’autre de ces chirurgiens ; on peut alors se rendre compte de la sécurité que donne chacune des métho-

des entre les mains d'opérateurs moins exercés à la résection ou. moins habiles.

C’est ainsi que nous analyserons les résultats des trois procédés d'anastomose ; nous verrons d’abord ce qu'en ont su tirer les partisans résolus de cfacun d’eux et ensuite ce que chacun d’eux a donné entre les mains de la généralité des chirurgiens.

Anastomose termino-terminale. — La pylorectomie avec anastomose termino-terminale n’est autre que la pylorectomie typique; c’est le procédé originel de pylorectomie, celui qu'a employé Péan, qu'ont réglé à l'école de Billroth, Gussenbauer, Czerny, Wôlfler, Rydygier, etc., quiest dit procédé de Billroth-Wôülfler à l'étranger, qu'emploient encore à l'heure actuelle, Mickulicz, Krônlein, Kappeler, Hahn, v. Eiselsberg, etc.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire que'de donner de ce procédé la description de Krônlein (1) lui-même:

Description de l’opération. — 1e" TEMPs.— Incision de la ligne blanche entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic, longue de 12 à 14 centim. Ouverture de la cavité abdominale, pincement des bords péritonéal et cutané avec de fortes pinces aiguës (de Roser) qui y restent pendant toute la durée de l’opération jusqu’à la fermeture de la suture abdominale: 2e TEMPS. — Attirer l'estomac autant que le volume du néoplasme et les adhérences le permettent, et isoler la grande et la petite courbure jusqu’un peu au delà des limites de la tumeur. Tarir soigneusement, par des ligatures à la soie, l’hémorrhagie qui provient des incisions du grand et du petit épiploon qui sont saisies par des pinces de Péan. Attirer la région pylorique au dehors de la cavité abdominale, mettre au-dessous de l'organe des compresses humides stérilisées, pour séparer la cavité abdominale du champ opératoire. Mise en place des compresseurs. Avec de fortes pinces de Billroth, on saisit dans le diamètre transversal l'estomac et le duodénum sur les deux côtés de la tumeur tout contre ses limites et on comprime solidement (« Compresseurs pour tumeurs » « Tumoren kompressorien »). On applique ensuite fortement et solidement un grand compresseur de Wôlfler sur l'estomac sain, de façon à ce qu'une zone de paroi stomacale saine, large de 3 à 4 centim., sépare ce compresseur (« Grand compresseur stomacal » « Grosses Magenkompressorium ») du « Compresseur pour tumeur ».

3° TEMps. — Section de toute la paroi stomacale tout contre la limite du « compresseur pour tumeur » à l’aide de plusieurs forts coups de ciseaux, com-

(1) KRÔNLEIN. Berträge z. klin. Chir., XN, 2, p. 311, 1896.

mençant à la grande courbure et finissant à la petite. On relève la tumeur située entre les deux compresseurs pour tumeurs, adhérente encore au. duodénum et on la renverse sur le bord droit de la plaie abdominale ; on enveloppe la tumeur avec des compresses stérilisées qu'on laisse pourle moment en place. Désinfection soigneuse de la muqueuse stomacale devant le compresseur avec des tampons au sublimé (1 p. 1000).

4 Temps. — Suture d'occlusion immédiate de la section stomacale,le grand compresseur stomacal restant en place, avec du fil de soie ; la suture ininterrompue commence à la petite courbure et comprend toutes les couches de la paroi stomacal (muqueuse, museles et séreuse). On arrête ainsi en même temps l'hémorrhagie des bords de la plaie stomacale. L’orifice de la section stomacale étant ainsi réduit au calibre du duodénum, on le ferme d’abord avec un petit compresseun de Wälfler qu'on applique tout à côté et au-devant du grand compresseur stomacal (« Petit compresseur stomacal » «Kleines Magenkompressorium ») puis on enlève ce dernier. Suit l'enfouissement de la suture d’occlusion par l'application d’une suture séreuse continue au-dessus d’elle, renforcée au besoin çà et là par quelques points de suture séparés. Le moignon stomacal est ainsi préparé pour l'insertion du duodénum ; le « petit compresseur stomacal » tient encore fermée la lumière du petit orifice stomacal, tout en laissant cependant les bords de la plaie stomacale dépasser suffisamment le compresseur, afin de permettre plus tard la réunion avec le duodénum par une suture circulaire. sans changer de place le compresseur. Envelopper le moignon stomacal avec une compresse humide. #

5e TEMPS. — On s'adresse maintenant à la tumeur et au duodénum. On enlève les compresses dans lesquelles ils étaient restés enveloppés jusqu’à ce moment, on mobilise le duodénum aussi loin que possible vers la tête du pancréas, on applique sur le duodénum un petit compresseur de Wülfler « compresseur duodénal » (« Duodenum Kompressorium ») à une aussi grande distance que possible du « compresseur pour tumeur » situé en face de lui, de façon à ce qu'il reste entre le compresseur duodénal et le compresseur pour tumeur une aussi grande manchette que possible de paroi duodénale saine ; et ce n’est qu’à ce moment qu'on fait la section du duodénum le long du compresseur pour tumeur à l’aide d’un coup de ciseaux. La résection du pylore est ainsi terminée. Désinfection soigneuse de la muqueuse duodénale au-devant du compresseur à l’aide de tampons au sublimé.

6e TEMPS. — Adaptation du duodénum à l'estomac et réunion des deux orifices par des sutures circulaires ininterrompues à la façon ordinaire (sutures séreuse postérieure et muqueuse postérieure, muqueuse antérieure et séreuse antérieure), en terminant chaque anneau de suture avec la même aiguille et le même fil. Enfin, réunion du bout de la suture circulaire séreuse dans l « angle de suture » avec le long bout de la suture séreuse d’occlusion et renforcement de la suture à cet endroit par plusieurs points de sutures séreuses séparées, de façon à ce que « l’angle de suture » soit entièrement caché sous des surfaces séreuses réunies.

7e TEMPS. — Enlèvement du compresseur duodénal et du petit com-

presseur stomacal. Revision : arrêter l’hémorrhagie s’il y en a. Toilette de tout le champ opératoire avec des compresses stérilisées de gaze sèche, enlèvement de toutes les compresses et réintégration de l’estomac dans la cavité abdominale.

8& Temps. — Suture de la plaie de la laparotomie et pansement : 3 étages (péritoine, fascia, peau), gaze iodoformée sur la ligne de suture et par-dessus » emplâtre anglais à fixer avec du collodion.

Tel est le procédé de pylorectomie typique ainsi qu’il a été réglé à l’école de Billroth. Krôünlein n’y a introduit qu’une modification, la suture en surjet à deux plans sur laquelle nous avons insisté ailleurs. Les autres chirurgiens emploient de préférence la suture à 3 plans ; un plan continu muqueux, deux plans séro-musculaires à points séparés (v. Hacker, v. Eiselsberg). Quelques opérateurs, non les plus méthodiques ni les plus heureux, modifient leur mode de suture presque à chaque opération, ce qui ne contribue pas à accroître leurs succès.

Si nous prenons en bloc dans notre statistique les résultats opératoires de la pylorectomie typique, nous relevons qu'après dix ans d'expérience au moins (1879-1891) ce procédé a donné, sur 148 cas de cancer, 56 morts, soit une mortalité de 37,83 p. 100. La mortalité a été à la clinique de Billroth (90-94) de 28,6 p. 100 sur 14 cas; à la clinique de Czerny (91-94) de 33,3 sur 6 cas; à la clinique de Mickuliez (91-97) de 35 p. 100 sur 20 cas.

Krônlein sur 7 6pérations (94-95) n’a eu qu’une mort, soit 14,3 p.100. Mickulicz, sur 10 résections qu'il pratiqua lui-même de 1893-1895, ne perdit qu'un malade par ganglion du côlon, soit 10 p. 100.

On conçoit que Mickulicz et Krônlein soient enclins à considérer la pylorectomie typique comme le meilleur des procédés et repoussent toute modification à la méthode primitive.

Ces excellents résultats sont plus imputables aux opérateurs qu’à la méthode elle-même, puisque malgré le correctif qu'apportent leurs succès, la mortalité générale s'élève à 37,83 p. 100.

Ce qu'en tout temps on a redouté dans l'emploi de l’anastomose termino-terminale, c'est la perforation de la ligne de suture au point de rencontre de la suture d’occlusion et de la suture d’abouchement; ce danger est si réel que tous les auteurs y ont longtemps insisté et que quelques-uns pour y parer ont si bien accumulé les sutures de

renforcement sur le point dangereux, qu'ils ont favorisé le sphacèle des tissus et fatalement amené la perforation tant redoutée.

Nous avons relevé dans notre statistique toutes les fautes de suture qu'on a pu constater à l’autopsie des malades opérés par le procédé termino-terminal. Dans 45 cas de mort, nous avons trouvé 33 fois des détails suflisants sur les constatations nécroscopiques ; 21 fois les auteurs n’accusent aucune faute de suture; 8 fois la suture avait cédé en un point quelconque de la ligne d’abouchement ; 4 fois il est spécifié que la perforation siégeait au point d'union des deux sutures.

Ces quatre insuccès sont directement imputables au mode d’anastomose, à l’anastomose en raquette, et si l’on considère que ces accidents sont arrivés à des chirurgiens tels que Czerny, Kappeler, Carle, c'est-à-dire à des opérateurs rompus à l'emploi de la méthode, on voudra bien reconnaître que la méthode est par elle-même dangereuse. De l'insécurité dans les suites du procédé nous trouvons encore une preuve dans la pratique de Mickuliez lui-même qui met un tamponnement au niveau de la rencontre des deux sutures toutes les fois que la petite courbure présente quelque tension.

Hahn (1894) s’est fait l'interprète de l'incertitude dans la solidité des sutures : « Après chaque résection de l'estomac, même la plus petite, terminée par la réunion directe du duodénum et de l'estomac, la suture faite sur le duodénum mince et insuffisamment recouvert de péritoine, doit éveiller le sentiment de la plus grande incertitude, surtout en ce qui concerne le point où la suture se bifurque.... Si, par une méthode quelconque, on pouvait obtenir une plus grande sécurité, on devrait accepter celle-ci avec joie. »

Des tentatives ont été faites pour amoindrir ou faire disparaître ce danger.

Wülfler (1) pense que l’on pourrait introduire le bout duodénal dans l'ouverture de l'estomac qu’a respectée la suture d’occlusion; auparavant on réséquerait un lambeau de muqueuse cylindrique sur la paroi gastrique. C'est la méthode qu'avait employée pour les sutures intestinales v. Frey, ancien assistant de Wülfler.

Rutherford Morison (2) pense que la perforation dans les sutures

(1) WôLrLer. Prag. médice. Wochensch., 1896, XXI, 1, 2,3, 4. (2) RUTHERFORD MORISON. Brit. med. Journ., 19 février 1898, p.481.

d’abouchement se fait sur la face convexe de l'intestin, sur le côté opposé à celui où s’insère le mésentère, là où il n’y a qu’une vasculorésection mal assurée. Pour remédier à ce défaut de nutrition, il fend le duodénum longitudinalement sur sa face antérieure, face qui n'a que peu de vaisseaux, étale l'ouverture de l’organe ainsi élargie et l'adapte à la section gastrique sans avoir besoin de rétrécir celui-ci.

Rutherford Morison appliqua avec succès ce procédé dans deux cas

de pylorectomie, dont l’une pour cancer (obs. 140). Nous ne pensons pas qu’il permette de remédier à une bien grande disproportion de calibre entre les deux organes.

Si nous étions à court de procédés opératoires pour rétablir la continuité du tube digestif, nous comprendrions l’utilité des efforts tentés pour faire disparaître les dangers de la suture en raquette. Mais il n’en est pas ainsi. Rien ne s'oppose à ce qu'on abandonne un mode de suture qui réserve de cruels déboires aux plus habiles. « Si, dit Doyen, nous ne considérons que les simples sutures de la peau, le point de jonction des deux branches d’un T est bien exposé à céder, pour peu que les sutures soient tendues et l'affrontement imparfait ! Aussi prescrivons-nous de parti pris, pour les interventions sur l'estomac ou l'intestin, les sutures en T ou en raquette. » C’est là une opinion à laquelle nous souscrivons sans réserve.

Anastomose termino-latérale. — A la pylorectomie avec anastomose termino-latérale est attaché le nom de Kocher.

Kocher, las des insuccès que lui donnait la pylorectomie typique, avait déjà proposé de recourir à la résection suivie de gastro-entérostomie (1887). Au mois de février 1890, il abandonna ce dernier procédé lui-même pour la résection pylorique combinée à la gastro-duodénostomie (1) ou implantation du bout duodénal sur une des faces de l'estomac complètement refermé. Kocher (2) emploie et conseille l’implantation sur la face postérieure ; en cas d’impossibilité l’implantation se fait sur la face antérieure.

Kocher a donné la description suivante de son procédé (3).

(1) DOYEN. Archives provinciales de chirurgie, 1892,

(2) KocKER. Centralbl. f. Chir., 1891, n° 26, p. 117, supplément.

(3) KoCHER. Correspond.-Bl. Schweiz. Aerzte, 1898, n° 20 et 21. Traduction empruntée à la Gazette hebd. de méd. et de chir., 25 novembre 1893, n° 47, p.556.

Incision sur la ligne médiane, de 10 à 15 centimètres, descendant plus ou moins au-dessous de l’ombilic, suivant la situation de la tumeur. Excision de l’'ombilic ; hémostase complète. Après l’ouverture de la, cavité abdominale, la tumeur est autant que possible attirée au dehors et ses limites exactement déterminées de chaque côté ; puis avec la sonde cannelée on décolle, sur une petite étendue, le grand et le petit épiploon de chaque côté de l’induration, de façon à créer des orifices pour le placement des compresseurs ; autant que possible, ce décollement doit se faire à sec, sans ouvrir les vaisseaux. Le grand et le petit épiploon sont alors libérés, en haut et en bas, le long de la tumeur, avec les doigts ou des instruments. Tout vaisseau qui saigne doit être immédiatement lié ; en même temps on évite les gros vaisseaux qui, s'ils se rencontrent, sont repoussés de côté. Une fois la tumeur isolée, on passe sous elle de la gaze stérilisée dont on enveloppe le néoplasme et les parties adjacentes de l’estomac et du duodénum, afin de prévenir la pénétration éventuelle du contenu gastrointestinal dans la cavité abdominale.

On place maintenant, à la limite du néoplasme, une pince à pression continue du côté du duodénum et deux autres, une par en haut, l’autre par en bas, du côté de l'estomac. Les pinces sont de simples pinces à crémaillère, dans le genre de celles dont on se sert pour les artères. Elles doivent être solidemen t serrées, car la crainte de provoquer la nécrose de l'intestin est purement il lusoire. |

Une seconde pince est ensuite placée sur le duodénum, à peu de distance (sur le tissu sain) et parallèlement à la premiére ; l'intestin est coupé entre les deux et la muqueuse qui fait hernie sous la pince soigneusement nettoyée au sublimé au 1000e. La partie du duodénum qui tient à la tumeur est enveloppée dans de la gaze stérilisée et attirée au dehors avec le néoplasme, tandis que la partie périphérique du duodénum enveloppée dans de la gaze humide est rabattue sur le bord droit de la plaie.

Un assistant saisit alors l’estomac en bas et le comprime entre le pouce et l'index de chaque main placée l’une en haut, l’autre en bas. On jette une compresse stérilisée sur les mains de l'assistant, eton coupe l'estomac le long des deux pinces placées auparavant. La tumeur étant vivement enlevée, on essuie le contenu stomacal, on lie les vaisseaux qui saignent et on ferme la plaie par une suture continue à la soie, comprenant les trois couches de l’estomac et allant de la petite à la grande courbure ou inversement. La muqueuse stomacale qui fait hernie sous les sutures est soigneusement nettoyée au sublimé puis, l'assistant tenant toujours estomac sans tendre ses parois, la suture continue profonde estinvaginée en dedans et la séreuse complètement et très eXactement fermée par une seconde suture de Lembert, également continue. À

On change les compresses salies, et l'assistant saisit l'estomac à deux mains de façon à repousser en avant et à droite la paroi postérieure de l'organe, qu'il applique contre le bord droit de la plaie, et qu'il met ainsi en contact avec Île duodénum. La pince restant encore sur le duodénum, la paroi postérieure de Ce dernier est fixée contre la paroi postérieure de l’estomac, de façon à ce qu’on

puisse faire commodément, du bord supérieur au bord inférieur, une suture séro-séreuse postérieure continue et circulaire.

La pince duodénale est maintenant enlevée, le contenu intestinal essuyé et le duodénum, si la compression le permet, nettoyé. Le sang qui s'écoule par la plaie duodénale est arrêté par la ligature des vaisseaux.

La paroi stomacale est alors incisée à un demi ou à trois quarts de centim. de la suture séro-séreuse postérieure, dans une étendue cerrespondant à la largeur du duodénum ; après l'hémostase exacte de la plaie par ligature des vaisseaux, on place la moitié postérieure de la suture circulaire qui porte sur toute l'épaisseur de la paroi stomacale et de la paroi duodénale qui se trouve au-devant ; ou bien on fait une suture portant sur la séreuse et la musculeuse, et une seconde qui réunitla muqueuse. On réunit ensuiteles bords antérieurs des plaies stomacale et intestinale, et par-dessus cette suture profonde, on place une suture séro-séreuse antérieure, en utilisant les bouts des fils de la séro-séreuse postérieure. On a ainsi une suture parfaite qui ferme exactement la plaie. On nettoie au sublimé les lignes de suture et on enlève les compresses : l'estomac et le duodénum sont replacés dans le ventre et la plaie abdominale fermée. Pansement avec des bandelettes collodionnées. ,

Kocher insiste sur trois conditions qui lui paraissent d’une importance capitale pour assurer le succès : une asepsie rigoureuse, l'usage de sutures absolument continues pour chaque plan, l'emploi des pinces ou compresseurs.

On voit qu'il s'agissait beaucoup plus d’une méthode complète, que d’un simple procédé, surtout si l’on pense que cette description est celle de 1893.

La description de Kocher est restée la même dans ses publications successives (1).

Kocher n’a introduit dans les années suivantes qu’une seule modification, l'emploi du bouton de Murphy. « Lorsque le duodénum ne se laisse pas suffisamment attirer, et que, en conséquence, la double suture circulaire continue ne peut être placée avec une complète sécurité, il peut être nécessaire de se servir du bouton de Murphy. » (1897).

Nous avons pu réunir, depuis 1890, 64 observations de résections pyloriques avec anastomose termino-latérale : ces 64 cas ont donné 10 morts opératoires, soit une mortalité de 15,64 p. 100.

De 1890 à 1896, Kocher sur 24 résections selon son procédé a eu & insuccès, soit 16,7 p. 100 de mortalité. Il pouvait, en 1893, annoncer

(1) KocHEer. Deutsche medio. Wochensch., 1895, n° 16, 17,18. — Chir, Operat. lehre. Editions 1894 et 1897.

6 résections successives sans un seul décès. On comprend qu'un semblable résultat eut quelque retentissement à cette époque et que plusieurs chirurgiens aient été tentés d’imiter la pratique de Kocher. Les résultats ont certainement dépassé toutes les espérances, et cela entre les mains d'opérateurs qui employaient pour la première fois un nouveau procédé.

Péan, Carle l'ont utilisé 5 fois, Manteuffel 4 fois, Hochenegg 3 fois, Graser, Alsberg 2 fois, sans un seul décès.

Si nous relevons maintenant les causes d’insuccès, nous constatons que sur 6 cas où l'on trouve des détails sur l’autopsie des opérés morts, une seule fois un défaut a été constaté dans la suture; c’est un cas de Kocher dans lequel il y avait des adhérences au pancréas.

Nous ne savons si les partisans de la pylorectomie typique estimeront suflisants les résultats fournis par ces 64 cas pour établir la supériorité du procédé de Kocher sur le procédé primitif de Péan.et Billroth.

Le résultat brutal est là, d’un côté une mortalité de 15 p. 100, de l'autre une mortalité de 37 p. 100 et cela dans les mêmes conditions, nous insistons sur ce point, mêmés conditions du côté des malades, mêmes conditions du côté des opérateurs, même période (1890-1897). Sur ces malades on eût pu appliquer indifféremment l’un ou l’autre procédé, puisque dans les deux procédés il faut pouvoir rapprocher le bout duodénal du moignon gastrique.

Il ne s’agit pas non plus, d’un côté ou de l’autre, des résultats d’un opérateur particulièrement habile ou spécialement malheureux ; il s’agit des résultats obtenus par tous ceux qui ont eu un jour à pratiquer une pylorectomie.

Certains opérateurs ont concurremment employé les deux procédés : Kocher, avant d’inaugurer sa méthode, avait par les anciens procédés une mortalité de 66 p. 100; Carle pratiqua, depuis 1891, 3 fois la pylorectomie typique ; il eut en tout une guérison. Lauenstein, depuis 1891 également, perdit par la pylorectomie typique 4 malades sur 5; il guérit le seul cancéreux à qui il fit l'implantation selon Kocher, avec une fistule, il est vrai, dont la cure ultérieure entraîna la mort.

Sans doute, v. Eiselsberg est en droit de dire (1897) : « Je ne peux, avec Krônlein, voir aucun avantage dans l'implantation du

duodénum sur la paroi postérieure de l'estomac, à la mode de Kocher, sur la vieille méthode de Billroth ou l'association employée par Billroth de la gastro-entérostomie et de la résection. » V. Eiselsberg et Krünlein auraient réellement tort d'abandonner une méthode dont ils savent tirer aujourd’hui un merveilleux parti. Nous ne saurions en dire autant de tous les chirurgiens qui font la pylorec- . tomie typique ; aussi quand Eiselsberg ajoute : « Les excellents résultats de Kocher semblent bien plaider en faveur de sa méthode, mais je crois qu'entre ses mains les autres méthodes elles-mêmes fourniraient de bons résultats », nous sommes tenté de lui appliquer son propre jugement, à lui, à Krônlein, à Mickuliez, à v. Hacker qui arrivent à des résultats remarquables, même avec un procédé ingrat. %

Il n’est guère permis de douter qu'un procédé qui, jugé sur un nombre considérable de cas non triés, permet d’abaisser la mortalité de plus de moitié constitue un progrès considérable; nous savons aussi bien que personne que les statistiques sont trompeuses, mais un écart de 15 à 37 p.100 ne se comble pas facilement par la simple correction de quelques erreurs de statistique.

Nous verrons plus loin, à propos de la résection pylorique avec gastro-jéjunostomie, des différences encore plus frappantes, selon que là aussi, on fait une raquette où qu’au contraire on pratique deux sutures méthodiques et franches, absolument indépendantes l’une de l’autre.

A l'emploi du procédé de Kocher, nousne voyons que des avantages. Il a d’abord celui dela pylorectomie typique qui consiste essentiellément à ne pas supprimer la circulation des aliments dans le duodénum. Le nouveau pylore est situé sur la face postérieure de l'estomac, ce qui est évidemment la condition la plus favorable à l'alimentation précoce et eflicace des opérés. Pendant l'opération la cavité gastrique, complètement refermée aussitôt après la section des parois, n’est jamais largement ouverte pendant les manœuvres sur le duodénum.

L'occlusion totale, outre qu’elle supprime la raquette, permet de faire des sutures comprenant beaucoup de tissus et affrontant de larges surfaces séreuses ; on peut affirmer qu'une semblable suture ne lâchera jamais; il est peu probable « qu’en appliquant la méthode

EEE

de Billroth on puisse faire un semblable enfouissement, car au point de rencontre des sutures d'occlusion et d’abouchement il y aurait un coin trop profond » (W. Fick).

. Si c’est là un progrès, nul procédé ne se prête mieux que celui de Kocher à l'usage du bouton de Murphy; l'implantation du bout duodénal dans la paroi gastrique postérieure devait appeler l'emploi du bouton ; la méthode ainsi complétée est élégante et rapide ; le jour où le bouton dépourvu de tous ses inconvénients actuels, aura détrôné les sutures d'abouchement, au procédé de Kocher reviendra indiscutablement la première place.

En effet, Sick, Schede, Péan ont tenté d'appliquer le bouton de Murphy à l’abouchement termino-terminal; l’opéré de Péan a guéri, les deux autres malades sont morts, l’un le lendemain d’une opération un peu risquée, l’autre de broncho-pneumonie et de pleurésie suppurée double 6 jours après l'opération ; dans ce dernier cas les parties se montrèrent à l’autopsie en excellent état. Ce n'est pas une raison pour que nous croyons à l'avenir de l’emploi du bouton dans la pylorectomie typique avec suture d’occlusion, car ou bien la suture d’occlusion est solide, épaisse comme elle doit être etle bouton ne peut être convenablement fermé, ou bien, pour que le bouton se ferme, cette suture doit être plate, sans profondeur, insuffisante. Dans le cas de Schede, le moins malheureux des deux, il y avait le long de la suture d’occlusion des adhérences fibrineuses lâches.

Au contraire, rien n’est plus simple que de faire l’implantation du duodénum sur la paroi lisse de l’estomac à l’aide du bouton. Murphy a réglé les temps de ce procédé; Péan lui doit 5 succès sur 5 opérations ; Kocher, Carle, Kümmel, etc., le préconisent, Nous constatons néanmoins avec regret pour la cause du bouton que sur les 10 morts opératoires consécutives à l’implantation, on avait fait 5 fois usage de cet appareil, bien que dans aucun de ces 5 cas, il n'ait été, paraît-il, pour rien dans la terminaison fatale.

Les détracteurs de la méthode de Kocher ont été et sont encore nombreux : ils ont multiplié les objections ; ils n’ont oublié qu’une chose, simple cependant, qui était d’expérimenter le procédé avant de le juger ; il est vrai que quelques-uns l’avaient purement déclaré impossible, a priori.

Kocher (1895) a répondu lui-même aux objections soulevées par

Chaput (1), Doyen (2), Kappeler. Nous ne pouvons que reprendre les arguments des uns et des autres et en juger la valeur à l’aide des observations que nous avons réunies.

Doyen pense que «cette opération est impraticable si la portion de la région pylorique à réséquer est très étendue. Le chirurgien se voit donc obligé, comme dans la pylorectomie typique, de ménager le plus possible les parois de l'estomac et du duodénum, qu'il faudrait au contraire largement sacrifier et sectionner à plusieurs centimètres des limites du néoplasme ».

Du côté de l'estomac, la résection peut avoir été très étendue sans pour cela rendre impraticable le procédé d’anastomose de Kocher, pas plus d’ailleurs que la pylorectomie typique.

L'abouchement termino-terminal est ordinairement possible et même facile après les ablations les plus larges, après les résections dites totales qui ne laissent subsister que 2 à 3 travers de doigt des parois gastriques appendues au cardia (Schuchardt), et même après la résection totale (Brooks Brigham). Les chirurgiens commettraient donc une faute lourde en restreignant la résection gastrique dans la crainte non fondée de ne pouvoir rétablir directement la continuité du tube digestif : cette considération ne doit d’ailleurs jamais entrer en ligne de compte au moment de pratiquer la résection. Mais ce qu'il faut bien savoir, c'est que par la pylorectomie typique on a pu enlever des segments de l’estomac qui mesuraient 12 centim. sur la petitecourbure et 22 sur la grande (Krônlein), 8 et 18 centim. (Hahn) (obs. 66). Voici au surplus le tableau de Kappeler, qui indique l'étendue des portions réséquées dans ses 14 opérations ; dans aucun des cas de cette série, Kappeler n’a recouru à d’autre procédé qu’à la pylorectomie typique et ses opérés ne semblent pas avoir eu à en souffrir :