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Grande courbure.

Les chiffres de 8 et 12 centim. sont courants dans les résections typiques.

(1) CHAPUT. Flandre médicale, 1894, p. 249.

(2) DOYEN. Traitement, ete., 1895, p. 235.

L'implantation duodénale en un point des parois de l'estomac permet de reculer encore plus loin les limites de l'étendue de la résection. Carle et Fantino ont été frappés de l'extrême facilité avec laquelle la grande courbure s'incline vers le duodénum ; aussi sontils convaincus que «le procédé de Kocher permet des résections aussi étendues que celui de Billroth (2° manière) bien qu’en apparence il n’en soit pas ainsi ». En fait, les exemples ne sont pas rares dans lesquels on a pu encore pratiquer l'implantation duodénale après de vastes résections ; dans un cas de Kocher (obs. 161) les parois gastriques furent réséquées jusqu'à 2 doigts du cardia ; dans un autre (obs. 152) le moignon gastrique avait le volume d’un intestin et la plus grande difficulté de l'implantation provint de ce que, entre la suture d'occlusion et la grande courbure, il n'y avait sur la paroi de l'estomac qu'une largeur de 5 à 6 centim. de disponible pour pratiquer l’anastomose. Péan a, par ce procédé, réséqué l'estomac presque en entier, Carle en a enlevé la moitié, d’autres opérateurs en ont enlevé 10, 12 et 13 centim. de long (Herczel).

La critique de Doyen est au contraire pleinement justifiée quand il s’agit du duodénum ; quand le duodénum est atteint il doit être largement sacrifié et toute anastomose duodéno-gastrique devient impraticable ; c'est de la brièveté du duodénum que se tire la contre-indication à l'emploi du procédé de Kocher et non de l'étendue de la résection du côté de l'estomac. Cela ne veut pas dire que ce n’est qu’exceptionnellement que le bout duodénalsera assezlong pour permettre l'implantation ; bien au contraire, le duodénum est dans la grande majorité des cas respecté par le cancer qui s’arrête aux limites de la muqueuse pylorique ; il est alors superflu d’en sacrifier toute la première portion si cette portion est reconnue saine. Julliard (obs. 207) a cependant pu faire avec succès l'implantation après en avoir réséqué 3 centim. D'ailleurs la longueur et la mobilité du duodénum sont choses très variables selon les sujets; mais nous n’avons jamais vu que sa brièveté normale ait contre-indiqué la gastro-duodénostomie : sans doute elle a quelquefois gêné l’opérateur qui a dû faire les sutures d’abouchement dans la profondeur de l'abdomen ; la suture séroséreuse postérieure peut être particulièrement difficile dans ces conditions et cela même quand l'estomac se laisse facilement rapprocher du bout duodénal. L’abouchement termino-terminal ne serait en tous cas pas plus facile.

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Ce qui d’ailleurs prouve mieux que tout que les opérateurs n’ont pas sacrifié l'étendue de la résection à la mise en œuvre du procédé, c’est que la méthode de Kocher a permis d’obtenir des survies en rien inférieures à celles que donnent les autres procédés, bien au contraire. En 1896, Kocher avait, sans compter ses 6 cas opérés dans les 18 derniers mois, des malades dont la survie avait atteint 2 ans et 3 ans 1/2.

Les autres objections faites au procédé tombent aussi devant les faits :

« La paroi postérieure de l'estomac peut être difficilement accessible, dit Doyen, s’il existe des adhérences et s’il a fallu en réséquer une certaine partie. » Ce sont là des circonstances qui peuvent se rencontrer, mais se rencontrent rarement ; on en est quitte pour faire l'implantation duodénale sur la face antérieure de l'estomac, comme l’a fait Kocher dans deux cas (obs. 149 et 152) ; le nouveau pylore n’est pas en aussi bonne position que sur la face postérieure, mais il est aussi bien placé que dans nombre de gastro-entérostomies et même de pylorectomies typiques où il se trouve à la partie supérieure de la suture d’occlusion partielle. L’implantation conserve en pareil cas tous ses avantages sur l’anastomose en raquette.

Enfin Doyen redoute pour la suture séro-séreuse postérieure l’infection du fil par le contact des muqueuses duodénale et gastrique pendant l'opération, d’où la possibilité d’une suppuration profonde, aboutissant tôt ou tard à la péritonite ; il est vrai qu’il fait le même reproche à la pylorectomie typique. Ce sont là des hypothèses toutes théoriques que ne confirment pas les faits.

M. Chaput enferme ses critiques dans un dilemme : « ou rétrécir le duodénum par des sutures à trois étages, ou ne faire que deux étages de suture qui sont insuffisants ». Nous savons que deux étages sont suffisants à la condition qu'on emploie une suture convenable.

Kappeler (1894) objecte que le procédé de Kocher conserve moins bien la forme de l’estomac que la pylorectomie typique ; en pareille matière la forme du viscère n’a qu'une importance très secondaire : la fonction est tout ; dans le procédé de Kocher elle est aussi bien sauvegardée que dans l’autre, puisque la circulation duodénale est conservée.

Kappeler enfin juge imprudent de pratiquer un nouvel orifice dans l'estomac et de provoquer une nouvelle hémorrhagie ; ce ne sont pas là des critiques sérieuses ; elles ne reposent sur aucun fait,

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Îlest si vrai que le principal tort des détracteurs de la méthode est de ne l'avoir jamais essayée, que tous les chirurgiens qui l'ont employée n’ont pour elle que des éloges.

Porges et Fick estiment que c'est au procédé de Kocher que Hochenegg et Manteuffel doivent leurs succès continus : Graser (1) a trouvé ce procédé plus simple, plus rapide à exécuter et plus sûr dans ses suites que les méthodes anciennes. Carle et Fantino l’estiment également « beaucoup plus facile à exécuter, sans aucun doute », que la méthode typique, surtout quand on emploie systématiquement le bouton de Murphy. Le procédé de Kocher a récemment été expérimenté dans la clinique de Czerny ; Steudel, rendant compte de 4 cas, dit qu'il est un peu plus difficile à exécuter mais paraît assurer des suites opératoires plus faciles. Nous rappellerons que chez nous, M. Hartmann l'a chaudement préconisé à la Société de chirurgie après Favoir utilisé.

Nous ne ferons pas à ce procédé le tort de le vanter exclusivement dans tous les cas : il faut simplement le substituer à tout procédé à raquette chaque fois qu'un abouthement gastro-duodénal peut-être obtenu sans tension des sutures faites en bon tissu.

Anastomose latérale. — « Le professeur Billroth avait souvent exprimé l’idée que dans les carcinomes du pylore qui s'étendent loin sur la petite et la gande courbure, à tel point que la réunion du duodénum à l'estomac après une résection étendue n’est pas possible ou ne l’est qu’au risquede tendre notablement les sutures, l'on devaitextirper les parties malades sans égard pour le mode de réunion, fermer l'estomac et le duodénum et établir la communication entre l’estomac et le jéjunum par la gastro-entérostomie de Wälfler.…. Cette idée fut mise à exécution le 15 janvier 1885 » [v. Hacker (2)].

Billroth fit d’abord la gastro-entérostomie pour pratiquer la résection ; il put, au cours du deuxième temps de l’opération, se rendre compte que l’anastomose gastro-jéjunale avait été faite en tissu malade. L’opéré mourut d’une récidive rapide, au bout de 4 mois.

La méthode, dite 2° manière de Billroth, ou résection pylorique avec anastomose latérale, ne fut, avant 1890, appliquée qu’une seconde fois

(1) GRASER. XX7/Ve Congrès Société allem. chir., 1895. (2) V. HACKER, Arc. f. klin. Chir., Bd XXXII, H. 3, p. 618.

par Eiselsberg (1883). Depuis 1890 elle est entrée dans la pratique courante de nombreux chirurgiens. Elle a subi de si fréquentes modifications qu'il faut renoncer à en donner une description d'ensemble.

Cependant nous devons tout de suite parler d’un procédé, qui con-

siste à se servir pour l’abouchement, de l’extrémité inférieure de la plaie stomacale après résection.

.. Cette dernière façon de procéder qui réalise une suture en raquette a été proposée par von Hacker (1885) et appliquée 4 fois à notre connaissance, 1 fois par Eiselsberg (obs. 268) et par Doyen (obs. 269), 2 fois par Roux (obs. 270 et 271); elle a donné 4 morts opératoires. L'autopsie des malades d’Eiselsberg et de Doyen montra une perforation au point de jonction des sutures circulaire et longitudinale. Nous n'avons pas de renseignements sur les constatations faites chez les opérés de Roux. Ces exemples suffisent cependant, en y joignant ce que nous savons du danger des sutures en raquette en général, à rejeter d’une façon définitive un semblable procédé.

La résection pylorique avec gastro-entérostomie à orifice spécial, indépendant de la suture d’occlusion, la seule dontil va être question, se fait elle-même de bien des façons.

En général, la gastro-entérostomie n’est pratiquée qu'après la résection ; cette conduite est prudente si l’on se rappelle le 1°" cas de Billroth ; de plus, les manœuvres de résection risquent de compromettre la solidité de l’anastomose déjà faite (Doyen). Cependant Carle commence l'opération par la gastro-entérostomie; il voit comme avantage dans cette pratique, la possibilité de s’en tenir là si le malade semble trop faible pour supporter une résection ; cette pratique avait été conseillée et mise en œuvre dès 1890 par Tuholske (1).

Pendant longtemps on s’en est tenu à la gastro-entérostomie antérieure antécolique (Wülfler) plus ou moins modifiée ; c'est le mode d’anastomose qu'employait Doyen dans son premier procédé de pylorectomie (1895). V. Hacker, Manteuflel, Carle, Hartmann ont plus récemment pratiqué la gastro-entérostomie postérieure rétrocolique (v. Hacker). Doyen a refondu son procédé primitif ; il résèque entre 2 ligatures le pylore cancéreux, à l’aide de sa pince à pression progressive; il fait la gastro-entérostomie d’après v. Hacker, pratique

(1) TuxoLsKkEe, Medic. News, 10 mai 1890, p. 503.

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une anastomose latérale entre le bout ‘afférent et le bout efférent de l’anse jéjunale, enfin sectionne entre 2 ligatures l'anse afférente entre l'anastomose jéjuno-jéjunale et l’anastomose gastro-jéjunale. Ainsi se trouve réalisé uniquement à l’aide d’anastomoses latérales le procédé de gastro-entérostomie de Roux.

Quénu, Carle, Chaput, Nové-Josserand, ont fait usage de boutons ; Rawdon, B. Jesset, Rutherford Morison ont employé les plaques de Seun.

Une tentative intéressante a été faite, sans succès d’ailleurs, à la clinique de Czerny. Tandis qu'on avait jusque-là pratiqué la gastrojéjunostomie, l'opérateur fit l’anastomose entre la face postérieure de l'estomac et la portion horizontale du duodénum, les deux organes se laissant dans ce cas facilement rapprocher. Le malade mourut de pleurésie (obs. 257).

On voit en somme que la 2° méthode de Billroth a donné naissance à une multitude de procédés de tous ordres. De ce fait il est déjà difficile de se faire une idée de la méthode par les résultats d’ensemble. #

De plus, les opérateurs n’ont pas tous employé cette méthode dans les mêmes conditions ; la plupart y ontrecouru comme à une méthode d'exception dans les cas de tumeur volumineuse avec résection étendue rendant impossible tout autre procédé d’anastomose, ou dans les cas où la faiblesse du malade faisait douter que l'on püt aller plus loin que la simple gastro-entérostomie ; elle a donc le plus souvent été réservée aux Mauvais Cas. 4

D’autres au contraire ont appliqué la résection avec anastomose latérale comme méthode générale à tous les cas, les bons et les mauvais, aux petites tumeurs, comme aux grosses, à l'exclusion de toute autre méthode ; parmi ceux-ci, citons en première ligne Doyen, Chaput chez nous, à l'étranger, Lindner, W. Bull, Carle, depuis 1897.

De ce qui précède, il résulte que la mortalité de 44,44 p. 100, sur 54 cas que nous relevons dans nos tableaux, demande à être analysée de plus près, pour n'être pas considérée comme factice.

Nous nous sommes adressé au plus ardent défenseur de l’anastomose latérale, M. Doyen, qui a bien voulu nous communiquer les chiffres de sa statistique, soit, depuis 1891, 19 pylorectomies par le procédé en question, avec 8 morts, 42,1 p. 100 de mor-

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talité. A la vérité, il s'agissait, d'après ce que nous tenons de M. Doyen, de cas plutôt mauvais, cancers avancés, malades opérés in extremis ; mais il faut bien songer que les chirurgiens sont rares qui voient des cancéreux encore en bon état; aussi les conditions présentées par les malades sont-elles à peu près les mêmes pour tous les opérateurs.

Carle qui, par le procédé de Kocher, avait eu une série de 5 résections vierge de toute mortalité opératoire, traita dans le courant de l’année de 1897 une série de 4 malades par l’anastomose latérale et en perdit un. |

Lindner, chirurgien habituellement peu favorisé de la fortune il est vrai, opéra de 1894 à 1897, 10 malades par la deuxième méthode de Billroth et cela systématiquement ; il en perdit 6.

Remarquons en passant que c’est Lindner, chirurgien d’Augusta Hospital (Berlin), qui a opéré la plupart des malades d'Ewald. Ainsi s'explique le chiffre de 73,3 p. 100 de mortalité qu'accuse Ewald comme taux moderne de la mortalité dans la pylorectomie en général ; von Bergmann, Sonnenburg ont également collaboré à ce résultat (11 morts sur 15 cas) qui n'empêche d'ailleurs pas Ewald de considérer encore la pylorectomie comme une bonne opération!

On voit que de quelque côté qu'on prenne la statistique, il est difficile d’en tirer cette conclusion que la résection avec gastro-entérostomie est la méthode de choix pour la pylorectomie.

Même en réduisant de moitié le taux desa léthalité, pour n’être pas injuste et tenir compte des cancers étendus, des malades in extremis, et même des « hasards malheureux », on est encore loin de la réalisation des espérances qu'a éveillées cette méthode chez quelquesuns.

Carle et Fantino en ont tout récemment encore exposé les avantages : « Le premier et le plus important de tous est la possibilité de réséquer aussi largement que l’on veut, tandis que dans les autres méthodes, la crainte du tiraillement de la suture nous empêche de faire une résection large. Grâce à une résection étendue, nous gagnons deux gros avantages : 1° moindre mortalité, car nombre d’opérés meurent parce que la résection et la suture ont porté sur des parties qui sont encore infiltrées par la tumeur et par conséquent à peine susceptibles de s'unir par cicatrice ; c'est pourquoi il y a des perfo-

rations à l'intérieur de l'abdomen avec de la péritonite, ou à l'extérieur avec fistules et mort par inanition ; 2 augmentation de la durée de la guérison et plus grande probabilité de guérison définitive. » Reichard insiste aussi sur ce point qu'en cas de récidive, l’orifice anastomotique reste plus longtemps à l'abri du cancer ; il dote encore le procédé d’autres avantages moins démontrés.

Tous ces avantages, Doyen les avait depuis longtemps fait ressortir ; ils sont positifs, évidents a priori : malheureusement la proportion considérable des échecs opératoires les rend quelque peu illusoires et, en fin de compte, c’est à l'expérience qu'il faut se fier plutôt qu'aux raisonnements les plus séduisants; l'expérience ne nous dit pas non plus que les gens ainsi opérés aient joui d’une survie remarquable.

Cependant un véritable progrès qu'a permis d'accomplir cette méthode, c'est celui que signalent Carle et Fantino après Tuholske (1890) ; il n’est pas toujours facile de juger sûrement de la résistance d'un malade avant un début d'opération; aussi Carle et Fantino commencent-ils par pratiquer la gastro-entérostomie, et si l'opéré se comporte bien sous le chloroforme, ils continuent par la résection. Ces auteurs ont pu se convaincre que la gastro-entérostomie postérieure ne gêne en rien la résection consécutive et que l’on peut très bien arriver à apprécier avant l'ouverture de l'estomac l’état des parois sur lesquelles on va pratiquer l’anastomose ; sur ce dernier point nous nous permettrons de faire’des réserves.

Pour nous, nous pensons que la résection avec gastro-entérostomie n'est qu'un pis-aller, précieux dans bien des cas, mais à rejeter comme méthode générale. N'est-il pas choquant, en effet, qu'au moment où chacun est à la recherche du moins mauvais procédé de gastro-entérostomie, on vienne nous proposer, dans tous les cas de résection, la gastro-entérostomie elle-même comme moyen de rétablissement du cours des matières digestives, moyen infidèle, alors que nous avons à notre disposition, dans la plupart des cas, un procédé d'anastomose qui n’en présente pas les dangers, auquel on ne peut adresser aucun reproche grave, et cela sous le très fallacieux prétexte d'assurer l'avenir des opérés ? Nous avons insisté ailleurs sur les inconvénients qu'il y a à exclure du circuit digestif le trajet duodénal ; ces inconvénients ne sont ni toujours très graves, ni cons-