LE

tants, mais enfin, ils existent et quand on peut s’en préserver sans

porter au malade un préjudice encore plus grand, on doit le faire.

En dépit de tout, mortalité élevée, sécurité non prouvée des suites éloignées, le procédé de l’anastomose latérale a par son apparente simplicité séduit nombre de bons chirurgiens; nous avons cité Doyen, Chaput, Carle, nous citerons encore Nové-Josserand et surtout les chirurgiens anglo-saxons Mac Cormick, Treves, Greig Smith, Th. Bull, etc. (1). D’autres opérateurs remarquables, il est vrai, ne l'emploient que lorsqu'ils ne peuvent pas faire autrement (Kocher, obs. 260; Manteuffel, obs. 264 ; v. Hacker, obs. 258).

Grâce à la gastro-entérostomie combinée à la résection, nous avons acquis l’absolue certitude de pouvoir dans tous les cas mener l’opération à bonne fin, quelle qu’ait été l'étendue de la résection sur l'estomac et surtout sur le duodénum ; c’est en cela que la nouvelle méthode de Billroth a constitué un immense progrès ; mais à vouloir àl "exclusion de tous les autres procédés lui attribuer tous les mérites, on ne risque que de la diminuer.

Pylorectomie en deux temps. — La pylorectomie en deux temps, méthode théoriquement recommandable à tous les points de vue, trouve sa pierre d’achoppement dans la résistance des malades à subir secondairement la résection du pylore cancéreux, après qu'ils ont été soulagés par une gastro -gntérostomie provisoire.

Tuholske, croyons-nous, l'employa pour la première fois en 1891 (obs. 290). Il fit d’abord la gastro-entérostomie et trois mois après pratiqua avec succès la résection du pylore.

Cette méthode a réuni de nombreux suffrages, mais suscité peu d’imitateurs. Chez nous MM. Doyen et Quénu l’ont chaudement recommandée. Czerny et Hahn ont dernièrement encore appelé l’attention sur elle à l'étranger.

Elle s'adresse aux malades, chez qui on reconnaît après laparotomie la possibilité d'une résection, mais dont l’état général ne permet pas de l’entreprendre ; on se contente de faire la gastro-entérostomie pour pratiquer plus tard la RUE quand le malade aura repris des forces.

(1) M490 W.J. New-York medic. Record, XLVI, novembre 1894, n° 19, p. 580.

ra à, ! D ” A EE es Lure QC airs à

Les avantages de la méthode sont trop évidents pour, que nous y insistions longtemps; la première intervention est moins dangereuse pour la vie de l'opéré ; la seconde se trouve raccourcie de tout le temps nécessaire pour pratiquer une anastomose et se fait chez un sujet en bon état.

Le seul point sur lequel varient les auteurs, c'est sur la question du temps à laisser écouler entre chaque intervention. Tuholske attendit 3 mois, Franke (obs. 292) 6 semaines, Kümmel 3 {obs. 391). M. Quénu conseille 10 ou 15 jours d'attente, Doyen 3 à 6 semaines. On ne peut sérieusement fixer de durée exacte; tout dépend de la façon dont réagit le malade à la gastro-entérostomie, et des progrès que semble faire la tumeur. Le moment de la deuxième intervention est arrivé dès que le sujet est en état de la supporter victorieusement; par une attente trop longue on risque de laisser faire au néoplasme des progrès qui le rendront inextirpable ; mais ce danger nous semble minime, car rien n’est plus favorable à la régression, momentanée, des tumeurs malignes que la suppression de la stase gastrique et des infections secondaires qu’elle provoque dans la tumeur ; il ne serait pas étonnant qu’une attente un peu prolongée fûtau contraire favorable, ainsi que tendent à le faire penser certaines observations de gastro-entérostomie. Ce point est encore à étudier.

L'opération a été pratiquée trois fois avec succès par Tuholske, Franke et Kümmel. +

Ces trois auteurs avaient pratiqué la gastro-jéjunostomie ; Kümmel dans un autre cas où le premier temps put seul être exécuté, coupa le duodénum en tissu sain, ferma le bout proximal et implanta le bout distal dans la face postérieure de l'estomac à l’aide du bouton de Murphy, préparant ainsi une résection selon le procédé de Kocher. Il est évident que cette méthode n’est pas applicable à tous les cas de cancer du pylore opérables, elle exige de la tumeur des conditions de mobilité toutes spéciales et de plus l'emploi du bouton de Murphy. Le malade de Kümmel guérit et si bien qu'il reçut fort mal Kümmel quand celui-ci proposa d'achever l'opération par la résection.

Steudel (1898) rapportait que la même mésaventure était arrivée trois fois dans la clinique de Czerny où le second temps de l’opération ne put ainsi jamais être exécuté.

C’est la un grave inconvénient ; mais comme nous n'avons - pas Mission de guérir les cancéreux malgré eux, nous devons le considérer comme négligeable et nous comporter en conséquence.

Choix du procédé d’anastomose. — Après avoir ainsi exposé les différents procédés d’ anästomose, analysé leurs avantages et leurs inconvénients respectifs, rien ne nous semble plus simple que de faire un choix entre eux ou plutôt de nous tracer la conduite à tenir pour le rétablissement dé la continuité du tube digestif après: la résection pyloro-gastrique.

Nous nous sommes attaché à dégager les principes qui doivent présider à l'exécution de toute anastomose gastro-intestinale: touté suture en raquette doit être proscrite ; les tissus destinés à supportêr la suture doivent être absolument sains; les sutures d’anastomose, étant des moyens d'affrontément et non de contention, ne doivent jamais avoir à supporter la moindre tension de la part des parties rapprochees; enfin les procédés d’anastomose ‘qui rétablissent le cours normal des matières digestives doivent passer avant les autres.

Aussi concevons-nous l’opération de la façon suivante : La tumeur pylorique ayant été attirée hors de l'abdomen, après détachement de ses adhérences normales et pathologiques, on fait sur l'estomac, loin des limites de la tumeur, sans lésiner, en pleines parois saines, la section des tuniques gastriques ; la tumeur est rabattue sur le côté droit de la plaie et la lumière du moignon gastrique aussitôt suturée dans toute son étendue. Puis la tumeur est séparée du duodénum. Alors on tente d'amener le moignon gastrique fermé au contact du bout duodénal ouvert; si le rapprochement est aisé, et le’ plus souvent il l'est, sil'on n’est pas obligé pour faire l'anastomose de travailler dans la profondeur de l'abdomen, on fera l'implantation selon Kocher. Si, au contraire, des tiraillements sont nécessaires pour rapprocher les deux organes, si ceux-ci semblent ne devoir rester au contact que par une contention soutenue, on fermera le bout duodénal à son tour et on pratiquera la gastro-entérostomie; dans ce but, on ferait bien, ‘chaque fois que le duodénum se montre à l'inspection court ou infiltré, de mettre en réserve hors de l'abdomen sous des compresses, dès le commencement de l'opération, une anse jéjunale convenablement

LE

choisie, de telle sorte qu'on sache où la trouver sans faire de nouvelle exploration intra-abdominale, au cas où l'opération ne pourrait être terminée que par la gastro-entérostomie.

En aucun cas, le procédé anastomotique ne doit commander l’étendue ou la forme de la résection qui ne relèvent que du volume et des propagations du néoplasme ; une fois qu’on a satisfait aux conditions de la cure dite radicale du cancer, ce qui est le point important, on rétablit comme on le peut la continuité du tractus intestinal et l’on procède par tentative directe et par élimination, du procédé de choix au procédé pis-aller.

On recourra encore à l’anastomose gastro-jéjunale, chaque fois qu'une lésion grave du pancréas rendra nécessaire le placement d’un drain à ce niveau.

L'abouchement termino-terminal, dangereux par la suture en raquette, peut trouver son indication quand les lumières duodénale et gastrique offrent un égale calibre, ce qui est exceptionnel mais peut se rencontrer avec des estomacs très rétractés.

Chez les malades très affaiblis quoiqu’opérables,on pratiquera avant tout la gastro-entérostomie; puis, si le sujet offre plus de résistance

-qu'on ne l'avait pensé tout d’abord, on la fera suivre immédiatement de la résection pylorique, à l'exemple de Tuholske et de Carle ; dans Je cas contraire, la résection sera remise à une séance ultérieure.