CHAPITRE VII Gastrectomie cylindrique partielle
Nous n’avons pu réunir que 7 observations de gastrectomie cylindrique partielle depuis 1891. Cette pénurie d'observations est due à plusieurs causes dont la première est la rareté des cancers de l’estomac ne siégeant pas dans la région pylorique. Sur 17 cas que fit opérer Ewald, 3 seulement n'’intéressaient pas le pylore. En outre, le cancer des parois, de la grande ou de la petite courbure, a souvent été justiciable d'une résection atypique, « en plaque » ou en « selle ». Certains de ces cancers,bien que n’intéressant pas le pylore lui-même, en étaient quelquefois sirapprochés quele pylore futnéanmoins compris dans la portion réséquée. Enfin les néoplasmes des parois gastriques ne provoquant pas de sténose, souvent les malades ne sont pas soumis au chirurgien; ce fait est regrettable, car à en juger par les 7 observations que nous avons ressemblées, la résection partielle offre peu de dangers, en tous cas des risques très inférieurs à ceux de la pylorectomie.
En effet, sur 7 cas empruntés à des auteurs différents, nous ne relevons qu'une seule mort (14,2 p. 100 de mortalité); il s'agit d’une femme que Langenbuch (obs. 296) opéra par son procédé extrapéritonéal ; le 3° jour la suture extériorisée céda en partie; il se fit une fistule stomacale. En essayant d'introduire une sonde dans le duodénum pour alimenter l’opérée, on détruisit les adhérences vers l’extrémité inférieure de la plaie abdominale ; la malade mourut le6° jour de péritonite localisée.
Une deuxième malade, opérée de la même façon par Langenbuch, guérit, Les autres chirurgiens ont simplement réintégré les parties suturées dans l’abdomen, après avoir suturé les bords de la manchette pylorique aux bords de la manchette cardiaque. Dans tous les cas, si ce n’est dans celui de M. Hartmann (obs. 298), l'orifice de la manchette cardiaque offrant des dimensions supérieures à celui de la
manchette pylorique, on dut faire sur le bout cardiaque une suture d'occlusion partielle; l'abouchement fut donc fait en raquette. Il n’en résulta aucun inconvénient. À
Il va sans dire que les procédés de suture d’occlusion et d’abouchement sont les mêmes que pour la pylorectectomie. Pour la suture d’abouchement en particulier, on commence par placer un surjet séroséreux postérieur, on réunit ensuite les bords dans deux orifices circulairement par une suture continue qui comprend toutes les tuniques des deux manchettes ; enfin on poursuit le surjet séro-séreux en avant avec le fil qui a servi pour le surjet postérieur. Si une suture en raquette est nécessaire, il faut prendre soin de se servir du même fil pour chacun des plans des sutures d’occlusion et d’abouchement, ou si l’on s’est servi de deux fils distincts, d’en nouer les extrémités une fois la suture du plan terminée pour rétablir la continuité du fil.
La moindre gravité de l'opération, vis-à-vis de la pylorectomie, reconnaît plusieurs causes. À moins que la résection ne soit très étendue, l’extériorisation des parties à suturer est facile, le rapprochement des deux bouts est aisé ; on ne travaille plus dans la profondeur comme on est quelquefois obligé de le faire pour anastomoser le duodénum court et l'estomac. Il est en outre plus facile de pratiquer des sutures soignées et méthodiques sur les bords d’orifices relativement larges, comme ceux des manchettes gastriques, que sur le bout duodénal. Enfin Hahn a depuis longtemps (1894) fait ressortir le moindre danger qu'il y a à suturer de l'estomac avec de l'estomac, que du tissu gastrique avec dwtissu intestinal.
Pour ces raisons la résection annulaire des parois de l'estomac est moins grave que la pylorectomie, bien qu’on soit obligé souvent de recourir à la suture en raquette; cette suture, quoique plus facile à soigner en pareil cas, conserve néanmoins tous ses inconvénients, théoriquement tout au moins. On pourrait l’éviter en pratiquant sur la face antérieure, ou sur les deux faces de la manchette pylorique, à égale distance des deux courbures, un débridement semblable à celui que propose Rutherford Morison pour élargir l’orifice duodénal. M. Hartmann a pu éviter de suturer en raquette en réséquant un anneau supplémentaire dans la région cardiaque, de telle sorte que la tranche de section cardiaque eût les mêmes dimensions que la section pylorique. (Voir les figures, obs. 298.)
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