CHAPITRE VIII

Cardiectomie.

Jusqu'à présent la résection du cardia n’a jamais été pratiquée avec succès chez l’homme. Kader (1) annonçait au Congrès de Moscou (1897) que des expériences avaient été entreprises à la clinique de Mickulicez sur un procédé d’extirpation du cardia; en appliquant ce procédé, Mickulicz opéra un cas qui fut suivi de mort.

Tout ce que nous possédons sur le sujet, en dehors de cette vague communication, ce sont les expériences de Krehl (2) sur la section des nerfs pneumo-gastriques à leur entrée dans l’abdomen, le long de l’œsophage, et le manuel opératoire expérimental de W. Levy (3).

« Les chiens ayant été anesthésiés et toutes les précautions antiseptiques ayant été prises, on ouvrit la cavité abdominale, on amena le cardia en avant, l’on coupa et l’on arracha toutes les branches nerveuses situées autour de l'extrémité inférieure de l’œsophage. L'état des animaux après l’opération resta excellent; ils mangeaient, ne vomissaient pas, avaient des selles normales etaugmentaient de poids. Il est donc certain que les organes abdominaux n'ont pas besoin des fibres du nerf vague qui descendent le long de l’œsophage. » (L. Krehl.)

De ces expériences, Levy tire la conclusion que nous sommes autorisés, dans la résection d’un néoplasme malin, à couper les deux pneumo-gastriques au-dessous du diaphragme; son procédé d’extirpation du cardia a été réglé sur le cadavre et sur le chien. Ces recherches théoriques ont aujourd’hui perdu quelque peu de leur intérêt depuis que plusieurs chirurgiens se sont trouvés aux prises avec l’œsophage abdominal chez l'individu vivant. Néanmoins, plusieurs points doivent être retenus. Levy attire l'attention sur le dan-

(1) KADER. Compte rendu du Congrès de Moscou de la Semaine médicale, 1897. (2) KREHL. Archives de physiologie de Dubois-Reymond, 1892. (3) Levy. Centralbl. f. Chir., n° 81, p. 721-725, 1894,

ger de la blessure des plèvres: que l'on voit, chez. le:chien au:moins, se gonfler comme.des voiles aux côtés de l'œsophage à chaque inspiration ; ilya, d'autre part, un avantage considérable à ne. pas séparer d'un seul. coup l'æsophage du cardia, mais au contraire à ne faire cette section que progressivement au fur et à mesure que les sutures ont fixé la portion correspondante à sa place définitive sur le moignon gastrique ; on évite ainsi la fuite du bout œsophagien au-dessus du diaphragme par son orifice et l'on peut se servir de l'estomac qui adhère encore à ce bout pour exercer sur lui des tractions et le maintenir abaissé.

11 nous semble impossible de considérer autrement que comme un cas de résection cardio-gastrique l'observation qu'ont tout récemment publiée Summa et Bernays (obs. 300), sous le titre d’excision de l’estomac et qu'ils sont évidemment enclins à considérer comme un cas de gastrectomie totale.

La section porta d'un côté sur l’antre pylorique, à un pouce (2 à 3 centim.) du pylore qui fut laissé en place; d'autre part, l'œsophage fut coupé à un quart de pouce au-dessus du cardia ; Bernays sutura le bout œsophagien à là manchette pylorique; ce mode d’abouchement lui sembla plus simple que l’œsophago-jéjunostomie employée par Schlatter. Bernays pratiqua un seul plan de suture à points séparés ; les points de suture ne comprenaient pas les muqueuses. Un tamponnement à la gaze fut laissé en place. L'opération dura 2 heures 6 minutes. L’opéré présenta une accélération progressive du pouls qui au bout de 24 heures battait à plus de 120 à la minute, sans élévation de la température ; il mourut 36 heures environ après l'intervention. Un peu deliquide gastrique s'était pendant l'opération échappé du viscère. La cause de la mort a échappé à Bernays. L’autopsie partielle montra que les conditions locales étaient parfaites.

Nous relèverons encore plusieurs points dans cette observation.

Bernays fut à un certain moment obligé de travailler dans la profondeur, sans y voir, pour détacher les adhérences de la petite courbure au diaphragme. La portion abdominale de l'œsophage se montra | largement dilatable; Bernays put introduire 3 doigts dans son orifice afin de donner au moignon œsophagien un calibre à peu près égal à celui de la manchette pylorique; cette dilatation put se faire sans provoquer de distension dangereuse des tissus. 11 ressort en outre qu’il

est moins difficile qu'on ne veut bien le dire, de rapprocher le pylore du cardia. Enfin Bernays insiste sur la grande commodité que se procure l’opérateur en laissant l'estomac appendu au cardia pour s’en servir comme d’une poignée et tirer en bas l’œsophage à suturer ; presque toutes les sutures peuvent être faites avant de couper l’œsophage.

Nous croyons que dans les résections cardio-gastriques moins étendues, les recherches devraient être orientées plutôt vers les procédés d'implantation; après section transversale de l'estomac audessus du néoplasme et suture d’occlusion totale immédiate de la umière gastrique, il serait plus aisé et plus sûr de fixer le bout inférieur de l’œsophage dans un orifice indépendant pratiqué sur l’une ou l’autre face du moignon gastrique lui-même refoulé en haut. Le bouton de Murphy pourrait rendre de grands services en cas de brièveté trop accentuée etirrémédiable du bout œsophagien. Ce serait, en somme, appliquer à la résection du cardia le procédé employé par Kocher pour la résection pyloro-gastrique,

nt uit à me AT nt ee D A > à :