CHAPITRE IX Gastrectomie totale

Nous possédons jusqu’à ce jour deux observations d’ablation totale de l'estomac, celle de Schlatter et celle de Brooks Brigham (obs. 301 et 302).

Nous ne parlerons que pour mémoire de la tentative prématurée de Connor (1) (de Cincinnati) en 1883. Ce chirurgien tenta d’extirper en entier l'estomac cancéreux d’une femme de 50 ans ; l'opérée mourut avant la fin de l'opération. Cette tentative malheureuse fut universellement condamnée. £

Les deux autres opérés ont guéri.

Dans les deux cas le cancer était limité à l'estomac, et l'estomac lui-même était bien mobile ; dans le cas de Schlatter le viscère était très étroit, rétracté, présofat la forme infiltrée du cancer ; dans celui de Brooks Brigham, il était plus volumineux ; le cancer était moins uniformément réparti. Dans les deux cas l'opération dura un peu plus de deux heures et lés opérateurs s'accordent à reconnaître que l'opération n'avait réellement pas été difficile.

Nous n'avons rien à dire sur la façon dont fut libéré l’estomac, sur ses courbures. Comme pour toute autre résection gastrique, on lia les épiploons par petits paquets ; en tirant sur l'estomac on put abaisser sans peine l’œsophage suffisamment pour libérer et poser une pince au-dessus du cardia.

L'estomac réséqué, Schlatter ne put qu'avec la plus grande peine amener au contact l’œsophage et le duodénum qu’il avait coupé loin du pylore ; il renonça à l’anastomose directe et fit l’implantation de l'œsophage dans une anse jéjunale choisie à 30 centim. environ de

(1) Connor. Medic. News, novembre 1884.

l'angle duodéno-jéjunal. Broks Brigham put au contraire, sans tension exagérée, mettre en rapport les bouts œsophagien et duodénal.

Schlatter ayant coupé l’œsophage un peu obliquement, dut rétrécir son orifice par une suture d'ocelusion partielle ; il fit ensuite l’œsophago-jéjunostomie à l’aide de deux sutures circulaires et continues. L'intestin fut fixé au lambeau œsophagien à l’aide d’une suture séreuse postérieure, incisé ensuite selon son grand axe sur une longueur de 1 centim. et demi environ ; la muqueuse œsophagienne fut réunie à la muqueuse intestinale sur tout le pourtour des deux orifices par une suture à la soie circulaire et continue ; au-dessus de la suture muqueuse fut placée une suture musculo-séreuse continue et par-dessus le tout on disposa quelques points de Lembert, à la soie.

Brooks Brigham, voyant faiblir le pouls de sa malade, employa un bouton de Murphy (n° 3), pour établir l’anastomose œsophago-duodénale, sans suture de renforcement.

Dans les deux cas, dès que les pinces placées sur l æsophage furent retirées, la portion suturée remonta vivement très haut vers l’orifice œsophagien. La paroi abdominale fut fermée sans tamponnement, ni drainage.

Il faut.remarquer, que dans aucune de ces 2 observations, dont nous pouvons rapprocher celle de Bernays, il n’est question au cours de l'opération ni des plèvres, ni des branches abdominales pneumogastriques dont s’est théoriquement préoccupé Lévy. L'état florissant ultérieur des opérés de Schlatter et de Brooks Brigham, prouve que la section de ces branches nerveuses n’a pas de suites fâcheuses chez l'homme.

Brooks Brigham a pu faire comme Bernays au cours de son opération quelques remarques intéressantes au point de vue de l'anatomie de l’œsophage et du duodénum. Il a observé que l'orifice œsophagien est situé beaucoup plus en haut et en arrière de l’orifice pylorique que ne le représentent les planches anatomiques. Lorsque le duodénum ne présente pas d’adhérences, on peut amener sans tension son extrémité pylorique à 1 pouce du diaphragme ; d'autre part, la portion abdominale de. l’œsophage mesurant 2 centim. de longueur, il y a suffisamment d’étoffe pour poser un bouton de Murphy. La portion abdominale de l’œsophage présente une certaine élasticité mais cette élasticité est vite épuisée, en raison des adhérences solides que con-

tracte l’œsophage avec les bords de l’orifice œsophagien du diaphragme. Brooks Brigham a pu se rendre compte que des tractions exagérées déchireraient l’œsophage plutôt que de l’attirer en bas à travers l’orifice œsophagien ; les tractions modifient plus le siège de l’œsophage que sa longueur. À moins que le lobe gauche du foie ne soit augmenté de volume, il y a pour opérer sur l’æœsophage beaucoup plus de jour qu'on ne pourrait le croire, surtout si l’incision abdominale a été large. Chez un sujet gras, il est difficile de faire une incision inférieure à 7 pouces (17 à 18 centim.) de longueur.