CHAPITRE X

Résections étendues.

Les faits que nous allons étudier dans ce chapitre n'ont entre eux qu’un point de commun, la grande étendue de la portion gastrique réséquée ; ils concernent aussi bien les cas de résection pyloro-gastrique que de résection gastrique pure. Si nous n'avons pas scindé l'étude de ces faits, c'est dans l’espoir de pouvoir de leur comparaison tirer un plus vif enseignement.

Avant que Schlatter eût pratiqué pour la première fois chez l’homme l’extirpation d’un estomac tout entier, quelques chirurgiens ayant fait des résections étendues de cet organe, ont traité avec quelque complaisance leurs résections de totales; aujourd’hui ils ne les dénomment plus que presque totales. Ce sont ces cas et ceux qui s’en rapprochent que nous voulons étudier.

Il est assez difficile de faire un choix parmi les résections qui paraissent avoir été étendues. La plupart des auteurs, il est vrai, donnent en centimètres les dimensions des portions réséquées ; ces données ne peuvent être prises pour base d'appréciation, car les dimensions sont extrêmement variables d’un estomac cancéreux à l’autre, et ce qui donne un caractère spécial à une résection étendue, c’est moins ce qu’on enlève d’un estomac que ce qu’on en laisse.

Aussi n’avons-nous pris en considcration que 16 observations où les auteurs spécifient qu’ils ont enlevé la moitié au moins de l’estomac. Ce n’est pas que ce soit la un critérium infaillible, car souvent il est difficile de juger de ce qu'on laisse des parois gastriques; au-dessus du cardia il reste la grosse tubérosité difficile à atteindre, dont on apprécie mal les dimensions ; c'est là une cause d’erreur dont il faut se souvenir quand plusieurs mois après une résection qu’on aestimée presque totale, on retrouve à l'autopsie de l’opéré, une nouvelle poche gastrique de dimensions respectables.

Le premier fait à remarquer dans ces 16 observations de résection ayant intéressé plus de la moitié de l'estomac, c'est qu'il s'est agi le plus souvent de résection pyloro-gastrique (13 fois), et qu'ordinairement, même dans les ablations les plus larges, l'anastomose gastroduodénale a été facile (10 fois), soit par le procédé termino-terminal (6 fois), soit par le procécé termino-latéral (4 fois).

Langenbuch et von Hacker rétablirent de même directement la continuité des parois gastriques dans 3 cas de gastrectomie annulaire partielle, dans lesquels la résection avait enlevé des 2/3 au 7/8 des parois de l'estomac.

Trois fois seulement on pratiqua la gastro-entérostomie après des résections ayant dépassé les deux tiers du volume de l'organe; ces faits appartiennent à Lindner et à Doyen qui, on lesait, sont partisans de la gastro-entérostomie dans tous les cas.

Nous signalerons ici une proposition originale faite par Lambotte pour restaurer l'estomac : Lambotte se demande si l'on ne pourrait pas remplacer la partie de l'estomac extirpée par un segment du côlon transverse que l’on réunirait d’une part au cardia et de l'autre au duodénum.

Il est intéressant de remarquer que la gravité de l'opération est loin d’être en rapport direct avec l'étendue de la résection. Sur nos 16 cas nous ne relevons que 4 décès, dont l'un se produisit vers la sixième semaine par septicémie (obs. 137); deux autres sont dus à l'emploi de méthodes reconnues défectueuses et abandonnées aujourd’hui (Langenbuch, Doyen), quatrième est consécutif à une résection étendue de la tête du pancréas (Kocher). : j

Nous ne pensons pas qu'une résection large soit moins dangereuse qu’une résection limitée, si l’une et l’autre ont été faites en bon tissu; mais il est évident que pour une même lésion le résultat immédiat est d'autant plus assuré que l’on va plus loin de la tumeur à la recherche des parois saines; c’est dans ce fait qu'il faut principalement voir la cause de la faible gravité des résections étendues.

En outre, il ne faudrait pas voir dans tous les cas de résections presque totales de l'estomac des entreprises extraordinaires et pleines de dangers particuliers ; il est plus facile d'enlever en entier certains estomacs cancéreux rétractés qu'une tumeur pylorique adhérente ; nous avons déjà eu l’occasion de faire une remarque analogue à pro-

pos du cas de Schlatter. C'est également à des formes de cancer ‘infiltré avec rétraction considérable du volume de l'estomac qu'ont eu affaire Schuchardt, Langenbuch, Lambotte, Carle, lorsqu'ils ont enlevé la poche gastrique dans sa presque totalité, Sans doute on peut avoir, ainsi que v. Hacker, à appliquer le même traitement à un estomac dilaté : l'entreprise est alors plus sérieuse; après avoir enlevé un ‘segment de 12 centim. de long sur la petite courbure et de ‘27 sur la grande, v. Hacker n'avait cependant réséqué que les deux ‘tiers de l'organe ; ce sont en général des cas où en même temps que le pylore la petite courbure est envahie jusque dans le voisinage immédiat du cardia; cette disposition du néoplasme est certainement entre toutes celle qui rend l'opération la plus pénible. Il est. évident que dans toute résection étendue de l'estomac, le temps délicat de l'opération est celui qui se passe dans le voisinage du cardia ; nous savons déjà tous les avantages qu’il y a à ne pratiquer la section qu’en dernier lieu sur le bout cardiaque, afin de pouvoir abaisser toute la région à laide du segment de l'estomac Jibéré. La traction exercée n’est pas exempte d’inconvénients ; sans parler des dangers de rupture des parois de l'estomac, on a “observé dans ces conditions des troubles respiratoires quelquefois inquiétants. Dans un cas de Ricard (obs. 147), la traction sur l’estomac produisit des troubles respiratoires et cardiaques graves, avec menacés constantes de syncope, ralentissement de la respiration, tant “que durèrent les actes opératoires portant sur la partie élevée de la petite courbure. Au même temps de l'opération, un malade d’Hartmann (obs. 298) eut une syncope chloroformique. Jusqu'à présent ces accidents n'ont jamais été mortels : ils prouvent que si l’on peut, sans inconvénient, couper à leur entrée dans l’abdomen les branches ‘abdominales des pneumo-gastriques, on ne peut sans danger exercer ‘des tractions au même point sur le bout central de ces nerfs. C'est là la seule complication opératoire spéciale aux résections étendues; elle n’est pas de nature à les contre-indiquer.