CHAPITRE XI

Accidents et soins consécutifs.

Nous pouvons affirmer qu'il n’y a pas une autre catégorie d’opérés chez qui les soins consécutifs aient une importance comparable à celle qu'ils acquièrent chez les sujets qui ont subi une intervention sur l’estomac. L'opération terminée, la besogne n’est qu'à moitié faite ; un malade qui a échappé aux accidents opératoires, n’est pas un individu guéri ; le déchet des opérés est considérable dans les premières semaines. Nous devons étudier la nature et les causes de ces accidents mortels ou non, que très souvent il est au pouvoir du chirurgien de prévenir. Les recherches des dix dernières années ont fait accomplir dans cette voie des progrès considérables, mais encore très insuffisants. Néanmoins il est d'autant plus urgent de bien connaître les moyens, dont nous disposons, que quelques-uns de ces moyens thérapeutiques vont à l'encontre de tout ce que feraient recommander les règles de la plus élémentaire prudence ou, pour parler plus exactement, des préjugés passés à l’état de dogmes en raison de leur ancienneté.

Choc post-opératoire. Durée de l'intervention.— Le choc postopératoire qui, dans les dix premières années de la pylorectomie, était, d’après Dulau, la cause de la mort dans plus des deux tiers des cas d’insuccès (41 fois sur 60 décès), est presque devend une rareté dans la période que nous étudions, surtout dans les dernières années ; nous ne voyons le choc accusé comme cause de mort par les opéra= teurs que dans une douzaine de cas (1). |

Cette diminution dans la fréquence de la mort par choc reconnaît

(1) Obs. 29, 82, 84, 85, 87, 101, 113, 128, 129, 213, 234, 237, 252.

pour cause l'appréciation plus exacte des indications de la gastrectomie, la substitution d’une asepsie exacte à l’antisepsie et la restriction de l'application du terme lui-même à la suite de connaissances plus précises sur la nature des accidents qu'ils désigne. fl est permis de considérer aujourd'hui le choc consécutif aux opérations abdominales comme constitué d'éléments d’inégale importance et qui sont l'infection, l’hémorrhagie, l’intoxication par les produits chimiques, l'anesthésie et enfin l'acte opératoire lui-même comme agent mécanique. Ce dernier élément, fort bien étudié par Tixier (1), est le seul qui ne soit pas à peu près complètement évitable ; mais les troubles circulatoires et respiratoires notés par Tixier sont transitoires ; ils ne semblent devoir persister et suffire pour entraîner la mort, en dehors des autres facteurs du choc post-opératoire, que lorsque des manipulations insuffisamment douces ou trop prolongées sont pratiquées chez des sujets particulièrement affaiblis.

La plupart des chirurgiens tendent cependant à accorder une importance prépondérante à la durée de l'opération sur la production du choc post-opératoire dans les opérations sur l’estomac,principalement chez les cancéreux.

Nous avons, pour nous rendre compte de ce fait, relevé parmi nos observations où la durée de l’intervention est notée, tous les cas où la résection a duré deux heures au moins et où l’autopsie a été faite dans les cas mortels ; nous en comptons 45 avec 19 morts. L’autopsie montra 6 fois un défaut de la suture, 3 fois une péritonite d'autre cause, 3 fois des accidents pulmonaires graves, 1 fois une septicémie chronique (3 semaines), 1 fois une hémorrhagie intra-abdominale considérable. Restent 5 cas ; l’un de Pollosson (1891) : le malade mourut vingt-trois heures après l'intervention dans le collapsus, avec pouls petit, fréquent, peau froide ; l’autopsie montra que la suture séro-séreuse n'avait pas été complète en arrière; mais il n'y avait aucune trace de péritonite, ni d'hémorrhagie. Un opéré de Rutherford Morison mourut le 3° jour dans une syncope, après avoir présenté de la dyspnée : l’autopsie montra un peu de sang entre les anses intestinales. Un opéré de Lindner mourut subitement le 2° jour presque sans avoir uriné depuis l'opération ; le cœur était dégénéré et les reins.se

(1) TIXIER. La pratique de l'éviscération en nertrargRe abdominale. Du choc abdominal. Th. Lyon, 1898. $ é

montrèrent très altérés. M. Hartmann perdit deux opérés, l’un vingtquatre heures après l'opération, de septicémie suraiguë non douteuse à la suite d’une faute grave d’asepsie : la cavité abdominale était en parfait état ; l’autre mourut quatre heures après l’opération ; il pré= sentait depuis longtemps des hématémèses abondantes et se trouvait dans un état général déplorable ; c’est peut-être parmi tous ces cas le seul exemple de choc nerveux que nous ayons à citer.

Les vingt autres opérés guérirent. |

Notons que Ratimoff pratiqua une résection de l'estomac pour cancer, qui dura le temps invraisemblable de six heures ; le malade guérit et, par une ironie du sort, présentait encore en 1893 la plus longue survie qu’on eût observé jusqu'alors.

Bien que nous relevions des morts nombreuses, 19 sur 45 cas, il apparaît queles opérés sont morts pour la plupart,une dizaineaumoins, à la suite de fautes opératoires, et une proportion minime de choc. Il n’y a done pas lieu d'accorder à la durée de l'intervention, dans les cas ordinaires, une importance exagérée. Nous ne saurions suivre l'exemple de quelques opérateurs pour qui le principal mérite d’une opération sur l'estomac est la rapidité et qui préconisent l’intervention rapide par-dessus tout; sans doute, il ya des limites même à la lenteur, mais ce quiest pire qu'une opération longue, c’est une opération raccourcie, et par là nous entendons l'intervention où l'on sacrifie à la vitesse l'exécution ponctuelle et soigneuse de chaque temps.

Ce que l’on peut plus légitimement reprocher à la longue durée de l'opération, c’est d’être capable d’entraîner des troubles pleuro-pulmonaires mortels chez des gens affaiblis. Cette dernière considération est à elle seule suffisante pour qu’on évite de passer « une matinée entière à brasser les organes abdominaux ». On se fiera, pour gagner du temps, à l'exécution méthodique des différents temps opératoires qui sont aujourd’hui parfaitement réglés.

En cas de collapsus, la meilleure médication que l'on puisse conseiller, est l'emploi d'injection sous-cutanée ou intra-veineuse d'eau salée à haute dose; on a recouru avec succès aux lavements de thé, de café, de vin chaud, d’alcool sous toutes ses formes ; on a ajouté aux lavements du camphre, de la teinture de musc et de la strychnine (Roux).

* Les injections salées employées en cas de besoin au cours même de l'opération, seront continuées avec avantage pendant plusieurs jours après elle.

Accidents abdominaux. — Les accidents abdominaux, péritonite et hémorrhagie, dans la résection de l'estomac n’ont en eux-mêmes rien de particulier. Il n’y a d’intéressant que leurs causes et leur fréquence.

La péritonite notée 31 fois, est due quelquefois à une cause d’iniection extérieure, plus souvent à une faute opératoire.

Ordinairement elle reconnaît pour cause un défaut de suture qui siège le plus souvent au niveau de la suture d’abouchement; quand elle se montre sur la suture d’occlusion, c’est habituellement sur la petite courbure après une résection typique: Cependant dans un cas de Lindner, une suture d'occlusion totale céda, après pylorectomie et . gastro-entérostomie; le moignon gastrique fut trouvé largement ouvert dans abdéime (obs. 227).

Un défaut de suture peut ne provoquer dde fistule gastro-cutanée plus ou moins large ; Carle vit se produire une fistule dans un cas où la suture avait porté sur un bout duodénal altéré (obs. 187). Ces fistules sont dangereuses car elles nuisent considérablement à Palimentation de l’opéré, pour peu qu’elles soient larges ; il faut alors pour les supprimer recourir à une seconde intervention dont la mort est quelquefois la conséquence (Lauenstein). Quand elles sont petites elles se tarissent d’elles-mêmes.

Il semble enfin que dans certains cas un abcès formé dans le voisinage des sutures puisse s'ouvrir dans l'estomac lui-même(obs. 80).

Très souvent le point de départ de la suppuration intra-abdominale est une plaie du pancréas ; d'habitude il se fait d’abord au niveau de l'organe blessé et infecté un abcès circonscrit qui plus tard fuse dans les autres régions de l'abdomen.

La péritonite était due dans un cas de Schünborn à la gangrène du duodénum et de la face profonde de la paroi abdominale ; dans deux cas à la gangrène de la région pylorique privée de ses vaisseaux (Eiselsberg, Krônlein). Plus souvent la gangrène a porté sur le côlon. Dans ce cas la péritonite n'apparaît que secondairement; le malade meurt du 8° au 14° jour après l'opération.

L'hémorrhagie intra-abdominale abondante est infiniment plus rare que la péritonite; elle est habituellement due à une blessure du pancréas. Dans certains cas on n'en a pas pu découvrir l'origine (Sick).

Nous avons insisté ailleurs sur les moyens d'éviter ces différents accidents ; nous ne voulons pas y revenir ici. Nous rappellerons seulement qu'on perd moins de malades en rouvrant à temps l'abdomen

qu'en attendant les événements, quand éclatent des symptômes de péritonite ou d’hémorrhagie.

Inanition et dépérissement. — Un cancéreux qui vient se soumettre à l'opération est en général un individu en train de mourir de faim ; la principale raison d’être de l'intervention est de sauver le malade de l’inanition. Aussi la première indication à remplir, aussitôt que lobstacle pylorique est levé, est-elle de nourrir l'opéré qui, en plus des frais habituels, a à faire ceux de l'opération.

À Roux revient le mérite d’avoir attiré l'attention sur l'influence désastreuse de la diète chez les opérés pour sténose pylorique qui n'ont que trop longtemps déjà subi une diète forcée. On comprend en effet où peut mener le régime, appliqué pendant plusieurs jours en attendant les adhérences, des faibles doses de champagne, de lait et d'eau de Vichy; le résultat ordinaire de ce régime est le suivant; l’opéré se relève plus ou moins facilement de l'opération le jour même; tout va bien encore le lendemain puis peu à peu toujours sans accident, le malade au lieu de s'améliorer, s'affaiblit, tombe dans le marasme et au bout de la semaïne meurt complétement guéri.

Si Czerny pouvait dire en 1892 que « les opérations sur l'estomac guérissent le mieux chez les gens que pendant les 8 premiers jours on nourrit seulement avec des lavements nutritifs », cela tenait sans doute à ce qu'il appliquait déjà son principe de n'opérer que les malades qui sont en état de se soutenir pendant 8 jours, sans nourriture, avec des lavements; nous ne pensons pas qu'une pareille condition eût permis d'intervenir souvent.

Dès 1893 (1), Roux protestait contre cette tendance : « Il faut que les malades, très affaiblis en général, puissent rapidement prendre et utiliser quelque nourriture. L'élément capital de la réussite finale

(1) Roux. Congrès français de Chirurgie, 1893.

pour n’avoir pas à enregistrer des autopsies de morts guéris, décédés pour inanition, c’est la possibilité d'une alimentation rapide. »

Kraske, l’année suivante, insistait dans le même sens. « Qu'importe d’ailleurs, faisait-il. judicieusement remarquer, une faible quantité de liquide de plus dans l'estomac alors qu’il y a déjà, surtout en cas de dilatation, des sécrétions morbides de la muqueuse atteinte de catarrhe et par conséquent déja beaucoup de liquide. » Il suffit d’ailleurs d'avoir fait quelquefois des lavages d'estomac chez ces opérés pour se rendre compte de tout ce qu'on en retire ; ce serait se faire une sérieuse illusion que de croire l'estomac vide sous le simple prétexte qu'on n’y introduit rien.

Aujourd’hui, lapratiquerecommandée par Roux et Kraske a fait ses preuves et nous voyons Mickuliez, v. Eiselsberg, Manteuffel, Hochenegh, etc., recourir le plus tôt possible à l'alimentation par les voies naturelles.

Il va sans dire que la possibilité de l’alimentation rapide est liée à la solidité de la suture. Nous savons qu’on peut réaliser des sutures parfaitement capables de permettre le fonctionnement précoce de l’estomac et même de subir avec succès l'épreuve plus dangereuse du lavage. Toute suture doit être faite en prévision de ces deux événements, dont dépend souvent la survie de l’opéré. Que des ménagements soient exceptionnellement commandés par une suture dont la perfection, par suite de difficultés opératoires particulières, laisse quelque doute au chirurgien, la chose peut arriver. « Une mauvaise suture ou un bouton qu'on laisse tranquille par la diète risque, dans des cas exceptionnels, de ne pas tuer le malade, tandis que la gymnastique stomacale de notre méthode aurait pu provoquer la mort » (Roux). Néanmoins l'opérateur n’est jamais excusable d'avoir fait une mauvaise suture, car, par un choix opportun parmi les nombreux procédés d’anastomose que nous possédons actuellement, il peut toujours en faire une bonne ; nous avons suffisamment insisté ailleurs sur les conditions qui donnent à une suture son maximum de solidité.

Roux (1) alimente ainsi ses opérés : « Dès que le réveil est complet, c'est-à-dire deux ou trois heures au plus après l'opération, on offre

(1) Roux. De la gastro-entérostomie, Loc. cit., p. 98:

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