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au malade à boire d'abord : eau, champagne, thé, lait, etc. Dès le lendemain le malade commande son menu; s'il n'y a goût, on le tente, on l'invite et il se nourrit. » ,

Certains opérés de Roux ont eu la fantaisie de commander à ce moment de la choucroute et des beefstecks et ne s’en sont pas mal trouvés. À vrai dire, si ces exemples prouvent jusqu'où l’on peut aller dans la voie qu’à montrée Roux, personne ne pense que ce soit là l'alimentation de choix pour le lendemain de l'intervention. Krônlein, Porges n’ont jamais eu l’occasion de voir se manifester sitôt chez les opérés des appétits aussi voraces; nous n’avons pas de peine à les croire. Les opérés de résection ne commencent guère qu’au bout de quelques jours à se plamdre de la faim ; à partir de ce moment ils mangent avec un bonheur qui fait plaisir à voir et se montrent littéralement insatiäbles. Dans les tout premiers jours, il en va tout autrement en général : les malades demandent plutôt à être invités, excités et cela d'autant plus que l'opération a été faite à une période plus avancée de la cachexie ; un certain soin doit présider au choix des aliments ; on donnera au malade du lait, des œufs, des potages, de la viande hachée, des purées, en quantité convenable, c'est-à-dire de facon à leur faire faire de véritables repas dès le lendemain de l'opération. On y joindra du vin, du cognac, du café, des peptones. Dès le quatrième ou cinquième jour on recourt à la nourriture solide, côtelette, poulet, pommes de terre, etc. Vers la fin de la deuxième semaine on peut compter sur le malade pour se faire à luimême son régime : on peut être certain qu’il sera abondant, varié et substantiel.

Quant à l'alimentation par la voie rectale, elle ne trouve pas place en pareille circonstance. Les lavements, précieux pour introduire tout de suite après l'opération des substances excitantes, thé, alcool, strychnine, ont un pouvoir alimentaire négligeable vis-à-vis de l’alimentation par la voie buccale, et n’ont aucune raison d’être quand tout marche bien. Il faut les réserver aux malades chez qui le rétablissement de l'alimentation est languissant ou entravé par des accidents que nous étudierons plus tard.

Sous l'influence d’un régime bien conduit dès les premiers jours, le poids des opérés augmente de plusieurs livres dañs les deux premières semaines et ordinairement à leur sortie de l'hôpital au

bout d'un mois cette augmentation est de 3,4, 5 kilog. et quelquefois davantage.

Certains malades néanmoins ne se rétablissent pas d’une manière aussi frappante; loin de là. Après avoir semblé bien supporter l'opération et ses suites immédiates, la nutrition reste languissante malgré une alimentation bien conduite et plus abondante, sans qu'il,se produise des troubles gastro-intestinaux appréciables ; l'appétit reste faible, le poids du corps n’augmente pas, diminue au contraire ; l’'opéré succombe dans les premières semaines, de syncope, de collapsus ou d’une complication infectieuse sans avoir retiré aucun bénéfice de l'opération. Ce fait, fréquent surtout après la gastro-entérostomie, s’observe également après la résection : il concerne des malades dont les organes, le cœur et le foie en particulier sont profondément altérés à la suite de l’inanition et de l’intoxication cancéreuse, ou des sujets à l’autopsie desquels on trouve de volumineuses métastases passées inaperçues au moment de l'opération.

Accidents gastro-intestinaux,— [En général rien n'est plus simple que d’alimenter les opérés d’une manière précoce et progressive. Quelquefois cependant le principe de l’alimentation précoce rencontre de sérieuses difficultés dans son application. Le point délicat n’est pas d'introduire quelque chose dans l'estomac des malades, mais bien de rétablir «la circulation de haut en bas du tube digestif ». C’est encore à Roux que nous devons d’avoir précisé ce point. Roux préconise l’alimentation précoce non seulement pour éviter que les opérés ne meurent d'inanition, mais encore et surtout comme le moyen le plus apte à rétablir la circulation dans le tube digestif, circulation sans laquelle d’ailleurs toute alimentation devient illusoire.

Le retard dans le rétablissement de la circulation du haut en bas se manifeste par l'accumulation de liquides dans l'estomac.

Cette accumulation elle-même se traduit de différentes façons. Tantôt les vomissements post-anesthésiques au lieu de cesser au bout de quelques heures, se prolongent; les liquides introduits dans l'estomac sont rejetés ; sil'on ne met bon ordre à cet état de choses, les vomissements changent de caractères ; les liquides rejetés sont plus abondants que ceux que l’on a introduits, ils ont une teinte brunâtre et une odeur fétide. Quelquefois les accidents ne se mani-

festent qu’au bout de 2 ou 3 jours ; les vomissements post-anesthésiques ont été peu abondants ou nuls ; l'alimentation est commencée selon les règles et bien supportée, quand après 24 heures ou même 4 jours, le malade a des éructations, des régurgitations liquides peu abondantes, nauséabondes, ou même des vomissements abondants ; en même temps l’opéré se plaint de pesanteur à l'estomac et son état général devient mauvais. Il faut bien savoir que parfois l’atonie du tube digestif et l'accumulation de liquides fermentés dans l'estomac se traduit par un signe unique : le dépérissement du malade; l’opéré s’affaiblit, semble se dessécher, son teint est terreux ; le facies est mauvais ; la température monte et le pouls devient fréquent ; le collapsus est proche. Le chirurgien non prévenu juge l’opéré perdu, et en effet celui-ci meurt d'intoxication si l’on ne recourt pas aux lavages d'estomac.

Il suffit d’avoir pratiqué un lavage dans ces conditions pour en comprendre l’absolue nécessité. On retire par la sonde une quantité de liquide extraordinaire, infiniment supérieure à celle qui est nécescaire pour amorcer le siphon, et qui se mesure par cuvettes. En même temps des gaz fétides s'ééhappent en abondance par le tube. Le liquide est brunâtre, répand une odeur infecte qui est bien plutôt celle des fermentations putrides que des vomissements fécaloïdes ; au milieu des liquides flottent des débris de toutes espèces ; nous avons retiré dans un cas des sortes de membranes qui ressemblaient à des débris de muqueuse ; leur état de putréfaction trop avancée nous empécha de reconnaître leur nature à l'examen microscopique (obs. 211). On n'arrive guère dès le premier lavage à retirer clair leliquide qu'on introduit dans l'estomac; après avoir fait passer 5 ou 6 litres d’eau carbonatée, on doit se contenter simplement de retirer un liquide moins sale et moins puant, pour ne pas prolonger la séance pendant un temps indéfini.

Le lavage de l'estomac, telle est la ressource héroïque des différents états que nous venons de passer en revue. Autant le lavage est inutile, sans effet, dangereux avant l'opération, autant il est efficace, indispensable après l'intervention. Il faut y recourir sans hésiter, dès le premier jour, en cas de besoin. Tout vomissement post-anesthésique, plus persistant « que ne le comportent la narcose et le programme » (Roux), pose nettement l'indication du lavage. Nous

sommes d’ailleurs peu enclin à croire à l'existence fréquente des vomissements post-anesthésiques après la pylorectomie ou la gastro-entérostomie. Si nous nous étions borné à ce que nous avons pu observer nous-même, sur une quinzaine de ces malades, nous irions jusqu’à dire qu’après une administration convenable du chloroforme, ils ne vomissent jamais; les observations d’aatre provenance ne nous permettent pas d’être aussi affirmatif. Néanmoins nous croyons qu'il faut tenir pour très suspects les vomissements qui apparaissent même pendant la période post-anesthésique; une fois cette période de quelques heures passée, le doute n’est plus possible ; tout vomissement, toute régurgitation entraîne le lavage.

Le lavage, à moins que le malade n’y soit habitué, ne perd rien de ses inconvenients ; il est tout aussi déprimant après qu'avant l’opération. On ne doit y procéder qu'avec précaution. Il est d’abord inutile de faire asseoir l’opéré, qui avalera le tube aussi bien couché qu'assis; la séance ne sera pas prolongée outre mesure; après la Séance le malade sera remonté par une injection de sérum, des lavements et des boissons stimulantes, des piqûres de caféine, d’éther, etc.

Il n’y a aucune contre-indication à faire absorber aux malades des liquides immédiatement après le lavage ; ou bien ces liquides passeront et iront stimuler les contractions intestinales, ce qui est le but cherché, ou bien ils séjourneront dans l’estomac et la partie supérieure du tube digestif, et on en sera quitte pour les retirer au prothain lavage après qu’ils auront produit leur effet par leur chaleur ou les principes actifs qu'ils contiennent. Un opéré chez qui nous avons pratiqué plusieurs fois par jour et plusieurs jours de suite des lavages, n’a jamais cessé de s’alimenter dans leur intervalle

et cela pour son plus grand profit. En pareil cas, on usera concur-

remment des lavements nutritifs.

Quand la stagnation des liquides provoque des phénomènes g'énéraux, ces symptômes s’amendent après chaque lavage, mais réapparaissent, tant que la stagnation persiste, au bout d’un certain temps ; il ne faut pas craindre de répéter les lavages jusqu’à disparition complète et absolue de tout symptôme d'ordre général, ou de toute régurgitation.

Nous répétons encore une fois qu'il ne peut être ici question du

respect des sutures puisque celles-ci ont été faites justement en prévision des lavages. Il est d’ailleurs, ainsi que l’a fait observer Kocher, beaucoup moins nuisible pour la suture d'être secouée par un lavage que de baigner dans du liquide intestinal putréfié.

Une pratique recommandable par sa simplicité et son efficacité, consiste en cas de stase gastrique, à faire coucher le malade sur le côté droit; Kraske, Kocher, Manteuffel, etc., on ainsi amené la cessation de vomissements rebelles. Chez un opéré de Kocher, les vomissements disparaissaient tant que le malade restait dans cette position pour réapparaître dès qu'il reprenait le décubitus dorsal.

Cette dernière remarque éclaire la ‘nature des troubles observés ; il n'est pas douteux que la suppression du sphincter pylorique joue un rôle primordial dans leur genèse. Kocher rapproche ces faits de ceux qu'Ebstein a décrits sous lenom d'incontinence pylorique. En fait, après la pylorectomie, dans les premiers jours toutau moins, il n’y a plus de limite entre l'estomac et le duodénum; iln’y a qu'un tube gastro-duodénal ; les matières intestinales refluent aussi bien dans l'estomac que dans le duodénum sous l'influence de la parésie de l'intestin sous-jacent. Elles s’y accumulent et y fermentent d'autant plusffacilement'que les saprophytes abondent dans l'estomac des sténosés. Quant à la parésie intestinale elle est des plus mal expliquées ; l'action du chloroforme ne peut que l’accroître, puisqu'elle la provoque même après les autres opérations (Carle et Fantino) ; elle doit surtout être mise sur le compte de l'absence presque complète et prolongée de fonctionnement du tube digestif chez les sténosés dont on connaît la constipation opiniâtre habituelle.

La parésie intestinale constitue une contre-indication formelle à lemploi des opiacés après la résection puisque, c’est au contraire à provoquerlerétablissement des fonctions mécaniques de l’intestin que tendent tous les efforts du chirurgien. « La plus modeste évacuation, ne fût-elle que gazeuse, contribue autant à la guérison que toutes nos peines » (Roux). Elle est au moins le signal du succès prochain, et on doit tout faire pour l'obtenir au plus tard vers le 4° jour.

La parésie intestinale n’est pas toujours la cause de tout le mal; un nouveau pylore mal placé, incapable d’assurer l'évacuation de l'estomac entraîne les mêmes symptômes et les mêmes conséquences. Un opéré de Kappeler, atteint de lordose, mourut au bout de 4 jours

après avoir présenté de la fétidité de l’haleine, des vomissements abondants et puants. L'auptosie montra que le nouveau pylore était venu reposer au-devant,de la colonne vertébrale, que la réplétion de l'estomac entraînait une coudure de la première portion du duodénum et que l'estomac dilaté et abaissé au-dessous du pylore ne pouvait se vider même dans le décubitus dorsal,

Grâce aux lavages, pratiqués de bonne heure et répétés, la complication que nous venons d'étudier n’entraîne aujourd'hui que rarement la mort de l’opéré; elle entrave pendant un temps plus ou moins long une alimentation efficace et retarde le succès définitif, Il n’y a pas d'exemple qu'un lavage d'estomac ait provoqué la désunion d’une suture après pylorectomie ; il y a au contraire des exemples de mort faute de lavages (Kappeler). dt

Une complication beaucoup plus grave est l'apparition d’entérite ou de gastro-entérite chez les opérés. Les vomissements au lieu de se montrer à l'état de symptôme isolé, s’accompagnent de diarrhée ou bien la diarrhée apparaît seule, continue, incoercible. Tantôt, ces symptômes se manifestent dès les premiers jours, tantôt au contraire plus tard alors que tout semblait marcher à souhait, quelquefois enfin très tardivement au bout de 15 jours, 3 semaines ou un mois et plus. Dans certains cas la diarrhée et les vomissements procèdent par crise, apparaissent de bonne heure pour cesser pendant quelques jours et se montrer à nouveau. Sous l'influence de ces évacuations répétées et du défaut d'alimentation, les malades achèvent rapidement de se cachectiser et finissent en quelques jours dans le « coma dyspeptique » (Carle et Fantino), le plus souvent avec une grande rapidité, 2 ou 3 jours. Cette complication est d'autant plus grave que tous les efforts sont fréquemment impuissants à la conjurer, quand elle s’est déclarée.

Nous ne pouvons déterminer la part exacte qui revient dans la genèse de ces accidents aux modifications qui se produisent dans le tube intestinal à la suite d’une diète prolongée, aux altérations du foie ou des autres organes sous l'influence de la cachexie, aux métastases étendues ; il nous suflira de rappeler que ces troubles ne se manifestent pas seulement après les opérations chez]les cancéreux mais aussi après les interventions pour sténose bénigne. Ce qui est hors de doute c’est qu'il s’agit essentiellement d’un trouble

d'origine infectieuse : un malade de Deriajinsky présenta le 6° jour après l'opération de la diarrhée accompagnée de parotidite et de suppuration de la plaie et mourut au bout de 6 semaines de septicémie chronique. Un opéré de Ricard présenta plus d’un mois après l'intervention, à la suite d'accidents diarrhéiques un volumineux phlegmon de l'avant-bras droit (obs. 147). Quand la diarrhée s'accompagne de vomissements, les matières vomies présentent les caractères que nous avons vus plus haut. Selon toute apparence ilfaut incriminer des fermentations anormales qui se produisent du haut en bas du tube digestif; peut-être l'évacuation subite après l'opération du contenu septique de l'estomac dans l'intestin désarmé joue-t-elle un rôle. Il serait du plus haut intérêt de connaître les modifications qui se font dans le tube digestif et ses annexes, d'abord à la suite d’une diète prolongée et aussi à la suite d’une reprise plus ou moins brusque de l'alimentation. Ce côté de la question reste à étudier.

Au point de vue thérapeutique il est important de retenir la nature infectieuse de ces accidents gastro-intestinaux et d’y parer avant leur manifestation par la désinfection du tube digestif aussitôt après l'opération. Avant l'intervention surtout en cas de sténose, l’antisepsie intestinale ne peut être qu'illusoire; après elle au contraire elle est possible et trouve nettement son indication, ainsi que le prouvent les fermentations anormales post-opératoires développées dans l’estomac et l'intestin. Après toute résection, elle devrait être sévèrement instituée en même temps que l'on commence l'alimentation.

Nous ne pouvons dire si l'alimentation solide et abondante précoce diminue ou favorise ces accidents infectieux. Carle et Fantino croient qu'elle les augmente.

Ce que nous pouvons affirmer c’est que le régime lacté à peu près exclusif est incapable de les prévenir ou de les faire cesser: chez un cancéreux opéré de gastro-entérostomie par M. Hartmann on ne put venir à bout d’une diarrhée persistante qu'en cessant complètement le lait et en y substituant des pâtées épaisses, de la viande et de hautes doses de sous-nitrate de bismuth; on parvint ainsi à « coller » littéralement le malade qui d’ailleurs était un cancéreux très cachectique et quitta l'hôpital au bout d’un mois sans avoir présenté l'amé-

lioration considérable et rapide que l’on observe en général après la

suppression de la sténose,

De ces différents troubles nous devons rapprocher l’ictère qui survient parfois après la résection. Il débute dès les premiers jours et évolue comme l’ictère catarrhal; sa durée est généralement très courte ; il a disparu quand le malade quitte l'hôpital (obs. 2, 8, 178).

Cet ictère ne sera pas confondu avec l’ictère par rétention qui résulte d’une obstruction mécanique du cholédoque par un fil, une coudure, un traumatisme quelconque pendant la résection (obs. 264, 262).

Accidents pleuro-pulmonaires. — Une partie importante des malades qui ont subi une opération sur l'estomac succombent par l'appareil respiratoire, congestion, broncho-pneumonie, pleurésie séreuse où purulente. Nous relevons 17 morts attribuables à ces accidents. ;

Les accidents pulmonaires plus tardifs mortels ou non ne sont pas rares.

On a fait, à notre avis, jouer dans la genèse de ces accidents un rôle beaucoup trop important à l’anesthésie. Que l’agent anesthésique réalise localement par ses propriétés irritantes, une prédisposition à l'infection de l'appareil pulmonaire, la chose est probable, mais faire de cette irritation locale la cause primordiale des accidents est inadmissible. Nous en donnons la preuve suivante : à la clinique chirurgicale de Breslau, on fait usage depuis quelques mois de l’anesthésie locale pour pratiquer des résections du pylore, des gastro-entérostomies, des gastrostomies, des résections de l’intestin; un fait a particulièrement frappé les opérateurs : c’est la fréquence des pneumonies après les opérations abdominales, surtout chez les malades soumis à l’anesthésie locale (Gottstein).

Gottstein explique ce fait paradoxal par cette considération que les malades opérés sans anesthésie étaient précisément ceux qui n’auraient guère supporté la narcose en raison de leur état de faiblesse et qui par là se trouvaient prédisposés aux bronchites et aux pneumonies. Il pense, d'autre part, que les sujets laparotomisés courent plus que

d’autres le risque d’être atteints de bronchite, l’expectoration leur

étant rendue difficile par la sensibilité de la plaie abdominale.

On s’est attaché avec complaisance à faire ressortir toutes les cau-

ses qui contribuent à provoquer les accidents pulmonaires chez les

opérés de l'estomac ; on en a découvert tant qu'il devient surtout surprenant qu'il y ait en somme un assez grand nombre d'opérés qui y échappent.

Nous citerons parmi les causes invoquées, la cachexie, le décubitus dorsal prolongé pendant l'opération, la pénétration de matières septiques dans la trachée pendant les vomissements de l’anesthésie, l'inoculation des voies respiratoires par propagation de l'infection des cavités buccale et pharyngienne, ordinairement très septiques chez les cancéreux ; cette inoculation serait favorisée par la paralysie du voile du palais, de la base de la langue et de l’épiglotte directement provoquée par les vapeurs anesthésiques. Nous ajouterons l'action du froid pendant le transport de l'opéré dans des salles relativement froides au sortir d’une salle d'opération surchauffée, les affections pulmonaires préexistantes, la grippe, etc.

Chacune de ces causes, ainsi que celles que nous avons déjà vues, doit certainement jouer un rôle plus ou moins important, mais dont il reste à déterminer l'influence, ce que nous ne sommes pasen mesure de faire.

Nous nous sommes borné à faire une constatation qui, selon nous, ne manque pas d'intérêt. Sur 17 opérés morts d'accidents pulmonaires, 6 fois on a pu en même temps constater à l’autopsie la présence de pus dans l'abdomen, soit sous forme d’abcès limité ou de péritonite généralisée.

De même les accidents pulmonaires non mortels se sont souvent accompagnés d'accidents septiques plus ou moins graves au siège de l'opération. En sorte qu'il réste un nombre bien moindre d’opérés ayant succombé à des lésions primitives de l’appareil respiratoire.

Nous ne pouvons préciser dans la plupart des cas quelle a été la première en date de l'infection pulmonaire ou de la suppuration abdominale, ni affirmer que les efforts de toux n’ont jamais nui à la solidité des sutures ou que la suppuration de la ligne de suture n’a jamais reconnu pour cause une infection pulmonaire grave et ancienne (Krünlein). Néanmoins la coïncidence si fréquente d’accidents pleuro-pulmonaires et d’une suppuration à distance, nous confirme d’une maniére générale dans l’idée que très souvent ces accidents pleuro-pulmonaires relèvent de la septicémie post-opératoire et n’en sont qu'une localisation.

Il n’en subsiste pas moins ce fait très remarquable qu'après les opérations sur l'estomac, les déterminations infectieuses sur le poumon quelle que soit leur source, offrent une fréquence plus grande qu'après toute intervention sur les autres organes abdominaux. Nous ne pouvons'nous empécher de rapprocher ce fait de ceux dont H. Meunier (1) a fait une étude d'ensemble dans son important travail, et nous nous demandons s'il ne faudrait pas voir dans une innervation commune des deux organes, estomac et poumon, par le pneumogastrique, une cause capable d’expliquer la relation évidente qui existe entre les lésions de l’un et de l’autre appareil, si par l’altération pathologique où mécanique des branches abdominales de ce nerf, l'appareil respiratoire n’est pas par voie réflexe mis en état d’infériorité dans ses moyens de défense vis-à-vis des agents infectieux. C’est certainement dans ce sens que plaident les faits cliniques.

Au point de vue pratique la fréquence des accidents pleuro-pulmonaires doit attirer tout spécialement l'attention du chirurgien sur la désinfection préopératoire des cavités buccale et pharyngienne, sur la désinfection préalable des bronches et du poumon eux-mêmes dans la mesure du possible; les opérés ne seront ni transportés à travers les corridors froids, ni couchés dans des salles à température basse ; la pression sanguine sera relevée à l’aide d'injection d’eau salée, d'injection de caféine, de préparation de digitale à la rigueur. On fera asseoir, sinon lever, les opérés le plus rapidement possible (Roux, Mickuliez) et l’on ne craindra pas d’abuser des applications de ventouses à la moindre alerte.

Autres accidents infectieux. — À propos du choc post-opératoire, nous avons déjà attiré l’attention sur l'erreur, moins commune aujourd’hui, qui consiste à attribuer au choc les morts rapides qui relèvent de la septicémie suraiguë. Nous ne reviendrons pas sur ce point.

IL est plus intéressant de signaler certaines formes de septicémie, les unes lentes, les autres tardives, qui semblent puiser leur source dans la septicité même du contenu gastro-intestinal.

Dériajinsky (obs. 137) opéra une femme de 46 ans dont l’état géné-

(1) MEUNIER. Du rôle du système nerveux dans l'infection pulmonaire. Th. Paris, 1896,

ral était relativement très bon ; il enleva la moitié de l'estomac. Vers le sixième jour, apparurent de la diarrhée, de la parotidite et de la suppuration de la plaie opératoire Malgré une amélioration, les accidents persistèrent; vers la cinquième semaine se montrèrent des vomissements verdâtres; la malade mourut six semaines après l'opération avec des phénomènes de paralysie du cœur. L’autopsie montra une réunion parfaite au niveau de la suture gastro-duodénale.

Un opéré de M. Ricard (obs. 147) présenta de la septicémie tardive dans les conditions suivantes : un mois après l'opération le malade eut des accidents diarrhéiques et futatteint à la suite d’une lymphangite au bras et à l'avant-bras droits ; la lymphangite disparut du côté droit pour apparaître sur le membre supérieur gauche ; la elle disparut également, mais les accidents se montrèrent de nouveau sur l’avant-bras droit et provoquèrent la formation d'un vaste phlegmon.

Une opérée de Jessop (obs. 122) présenta au trentième jour une phlébite dans la jambe gauche.

Il faut noter, après les opérations sur l'estomac, la fréquence relative de déterminations septiques sur la glande parotide. Desfosses (1) a publié une observation qui prouve que dans ces cas la parotide suppure sous l'influence d’une infection généralisée. Ce mode d'infection de la parotide n'est certainement pas le seul, car nous avons pu observer une parotidite double à la suite de la gastro-entérostomie, qui arriva à suppuration, fut incisée et avait bien plutôt présenté dans sa marche les allures d’une infection par voie canaliculaire ascendante.

Ce serait là, si cemode d'infection se confirmait par d’autres observations une nouvelle raison pour procéder chez tousles malades à un nettoyage soigneux de la bouche avant l'opération.

Mort subite. — La dégénérescence du muscle cardiaque, qui de près ou de loin préside à la production du choc et à l’éclosion des accidents pulmonaires, se manifeste quelquefois brutalement par la mort subite d’opérés guéris ou en bonne voie de guérison. C’est ainsi qu’une malade de Carle (obs. 183) mourut en se levant le 62° jour ; l’autopsie montra de la sclérose des différents organes ; le sinus lon-

(1) DESFOSSES. Manuel opératoire de la gastro-entérostomie postérieure. Th. Paris,

gitudinal était vide, les méninges étaient un peu opaques ; il y avait de l’æœdème du ventricule et de l’anémie cérébrale. Krônlein incrimine nettement l’atrophie brune du cœur qu'il constata chez une de ses malades qu'il avait opérée de résection en 1890, à une période avancée de la cachexie et qui succomba subitement au bout de douze jours pendant son sommeil. Lindner (obs. 239) perdit de même subitement une malade deux jours après l'opération ; le cœur était dégénéré, les reins se montrèrent très altérés; la malade avait à peine uriné la valeur d’une cuillerée à bouche depuis l'opération. C’est en effet « le cœur brun par cachexie cancéreuse ou famélique » qu'il faut en général incriminer le premier en pareil cas. | Cependant dans deux cas, Kümmel (obs. 191 et 192) attribue la mort subite, au bout de deux jours dans un cas, et de quatorze jours dans l’autre, à une embolie pulmonaire ; nous ne sachons pas que cette hypothèse ait été vérifiée par l’autopsie, ni qu'on eùt constaté de phlébite pendant la vie. Kocher (obs. 159), au contraire, perdit une malade d’embolies cérébrales (?) multiples provenant d’une thrombose de la saphène existant déjà avant l'opération.