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Est-ce à dire qu'après une période d'enfance plutôt douloureuse, la gastrectomie ait de nos jours atteint l’âge adulte? À en croire certains chirurgiens étrangers, la sécurité actuelle d’exécution serait difficilement dépassée (Kraske, 1894) (1) ; Mickuliez (2) estime qu'il ressort des excellentes statistiques publiées par la plu-

part des chirurgiens dans ces dernières années que nous approchons des limites de notre pouvoir technique (1895). Nous ne pouvons nous défendre de trouver cet optimisme un peu prématuré. Que certains chirurgiens aient obtenu des séries vierges de tout insuccès, le fait n'est pas douteux ; il est non moins certain que sur 301 cas que nous avons pu réunir, 105 se sont terminés par la mort opératoire ; on peut après cela estimer qu'il y a encore d'immenses progrès à accomplir, sinon pour quelques opérateurs privilégiés, du moins pour la majorité des chirurgiens. Des progrès plus grands encore restent à réaliser en ce qui touche les indications.

La question de la résection de l'estomac pour cancer se pose d’ailleurs aujourd’hui d’une façon toute différente qu'il y a seulement quelques années. Pendant la première période, l’histoire des résections tenait à peu près tout entière dans celle de la pylorectomie:; on enlevait à cette époque le pylore cancéreux, sans doute dans l'espoir d’enrayer le développement de l'affection cancéreuse, mais surtout dans le but de supprimer un obstacle pylorique, cause de sténose. Aujourd’hui, la question est prise de plus haut : la résection est pratiquée d’après ce principe général, que toute tumeur cancéreuse enlevable doit être largement enlevée ; aussi, le cancer de estomac est-il poursuivi quel que soit son siège, eût-il même envahi tout l’organe. Sans doute,du fait quele cancer siège, dans la majorité des cas, dans la région pylorique, la pylorectomie reste la résection gastrique la plus fréquente ; elle n’en doit pas moins être considérée comme un cas particulier des résections de l'estomac en général.

C'est en vertu de ces considérations que nous n'avons pas cru pouvoir, comme par le passé, étudier isolément la pylorectomie pour cancer. Il ne s’agit plus actuellement d'étudier la résection d’une portion déterminée de l'estomac, mais bien la méthode générale des résections gastriques.

(1) KRASKE, Berlin, klin, Wochensch., 14 et 21 mai 1894, (2) Mickxuzicz, Bericht über 108, etc. Arch. f. K1. Ch., LI, 1, p. 9,

Il y a cependant toute une catégorie de résections que nous avons délibérément laissées de côté, ce sont les résections « en plaques » ou «en selle » des parois ou Ces courbures. Ces résections essentiellement atypiques, pratiquées d'une façon exceptionnelle d'ailleurs, n'offrent qu'un médiocre intérêt au point de vue opératoire. Nous avons cru mieux faire en nous limitant aux résections de l'estomac qui interrompent la continuité du tube digestif et imposent un choix judicieux des procédés d’anastomose. Ces dernières résections seront mieux dénommées cylindriques ou annulaires que circulaires ou circonférencielles.

Nous avons pris pour points de repère, dans la classification des faits, les deux sphincters de la poche gastrique, le cardia et le pylore et adopté en l’appliquant à toutes les résections cylindriques la terminologie qu'a proposée M. Tuffier à la Société de chirurgie (mars 1898), pour la pyloréctomie, Toute résection, quelle que soit son étendue, qui supprime le pylore en respectant le cardia, est pour nous uné résection pyloro-gastrique ; une résection qui supprime le cardia dans les mêmes conditions, en respectant le pylore, est une résection cardio-gastrique : la suppression d’un anneau d’une étendue quelconque des parois gastriques, entre le pylore et le cardia qui restent en place, est une gastrectomie annulaire. Ces résections sont nécessairement partielles. Une résection de l'estomac n’est totale qu'autant que sur le viscère enlevé, on peut reconnaître à l'une de ses extrémités les tuniques œsophagiennes et à l’autre les tuniques duodénales.

On pourra peut-être estimer cette classification trop absolue ; elle a l'avantage d’être précise et de correspondre aux faits:

On ne peut espérer trouver dans l'étendue des parois gastriques.

réséquées un élément de classification; il y a de petits et de grands estomacs, des estomacs dilatés et des estomacs rétractés ; la considération de l’étendue de la résection est donc des plus relatives. Au contraire, ce qui donne à l'acte opératoire et à ses suites un caractère particulier, c’est la suppression ou la coxservation des sphincters qui limitent la poche gastrique; pendant l'opération il n’est pas indifférent d’avoir à coudre de l'estomac avec de l’estomac, de l'estomac avec du duodénum, de l'estomac avec de l’œsophage et enfin de l'œsophage avec de l'intestin. Après l'opération certains troubles sont liés à la

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suppression du Dbitiee pylorique et d’autres à la. suppression des

deux sphincters : ces troubles ne surviennent pas chez les opérés à qui on a laissé leur pylore et leur cardia.

Nous dirons donc d'une manière générale que. lé AR A de la continuité du tube digestif après résection cylindrique de l’estomac se fait par anastomose termino-terminale, termino-latérale ou latérale.

C'est d’après cette double méthode que nous avons classé nos observations.

Notre statistique comprend les cas, non pas publiés, mais opérés depuis le 1° janvier 1891 jusqu'aux premiers mois de 1898 ; nous en avons admis quelques autres antérieurs, C'est ainsi que pour la résection pyloro-gastrique nous avons cru devoir donner intégralement les observations de la troisième série de la clinique de Billroth (1890-1894), les premiers cas de Kocher opérés par son procédé personnel (2 en 1890), la statistique complète des opérations par la seconde méthode de Billroth (7 avant 1891). Dans quelques statistiques, publiées depuis 1891, certains cas ne portent pas de date d’opération : nous les avons néanmoins retenus. Le pourcentage général de la mortalité de la résection s’en ressentira sans doute; mais en admettant qu'un pourcentage portant sur des opérations faites par des chirurgiens aussi divers, ait quelque valeur même approximative, l’addition de quelques cas malheureux ne corrigerait-elle pas d'une façon encore insuffisante la tendance trop humaine à publier avec plus d'empressement les cas heureux que les autres ? i

Toutes nos observations étant loin de présenter la même valeur, nous nous servirons autant que possible de nos 15 observations totalement ou partiellement inédites et des statistiques actuellement publiées, les cas publiés isolément n'ayant pas la valeur des relevés représentant la statistique opératoire globale de chaque chirurgien. ;

Nous devons nous expliquer sur un dernier point. N'ayant en aucune façon la prétention de traiter dans ce travail de la symptomatologie du cancer de l'estomac, nous avons supprimé des observations, qui ne sont pas les nôtres, toute la partie clinique. On pourra peut-être estimer que c’est là une lacune regrettable; elle l’est en réalité moins qu'on ne le pense. Nous avons cru faire œuvre plus utile en étudiant

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dans un chapitre spécial, les signes qui doivent faire conseiller une intervention précoce et vraiment efficace. Nous renvoyons à ce Chapitre ceux de nos lecteurs qui conserveraient quelque doute sur l'inutilité de la partie clinique de la plupart des observations, à notre point de vue spécial.