CHAPITRE PREMIER
La résection de l'estomac cancéreux est-elle une opération légitime ?
Tandis qu'à l'étranger, en Allemagne particulièrement, la lutte contre le cancer est poursuivie à outrance, les chirurgiens français ont jusqu'à ces derniers temps montré une très grande circonspection à cet égard. Il est vrai que c’est là une chirurgie dont les résultats immédiats, souvent maigres, sont obtenus à grands frais et dont les résultats éloignés sont peu faits dans leur ensemble pour provoquer
l'enthousiasme. Cependant les résultats des grandes résections mieux
conduites s’améliorent de jour en jour ; les guérisons durables se font plus longues et plus nombreuses.”
Il ne nous appartient pas de reprendre ici en faveur de la curabilité du cancer en général un plaidoyer fort bien fait ailleurs (1); mais une récente discussion à la Société de chirurgie a montré qu'il n’est pas superflu de produire les preuves de la légitimité de la résection de l'estomac cancéreux, en particulier.
Nous devons rechercher en conséquence quels sont les troubles qu’apporte dans la digestion et la nutrition générale de l'individu la suppression partielle ou totale de l’estomac, examiner les résultats éloignés de la résection pour cancer et la mortalité opératoire. Nous devrons enfin comparer la valeur de la résection à celle des opérations palliatives qu’on lui a quelquefois opposées.
$ 1. — La digestion et la nutrition après les résections de l'estomac pour cancer.
A. — Gastrectomie totale.— Jusqu'à ce jour l’ablation totale de l’es-
(1) FINET. Valeur curative et palliative de l'exérèse dans le cancer du rectum. Th, Paris, 1896.
tomacn’a été pratiquée que trois fois,une fois par Carvallo et Pachon (1) chez le chat (1894), deux fois chez l’homme par Schlatter (2) (1897) (obs. 301) et par Brooks Brigham (3) (1898) (obs. 302). L'étude de ces trois cas jette un jour tout nouveau sur la physiologie de l'estomac ; le cas de Schlatter particulièrement bien suivi et étudié par Schlatter lui-même, par Wroblewskiet par Hofmann (4), est de beaucoup le plus instructif des trois. Notre but n’est pas de reviser ici, à l'exemple de Schlatter, la physiologie : gastrique ; nous renvoyons pour cela au travail de cet auteur. Nous nôus' proposons simplement de chercher comment se comportent la digestion et la nutrition des sujets à qui on a supprimé l’estomac, des sujets « agastres » (Langlois).
Le fait le plus frappant chez les opérés, et le plus facile à comprendre aussi, c’est la nécessité où ilsse trouvent, dans les premiers temps
au moins, de faire des repas/petitset répétés à de courts intervalles. Les malades de Schlatter et de Brooks Brigham mangeaient toutes les
2 ou 8 heures ; 3 heures après le repas, le second ressentaitune faim très vive etaurait volontiers mangé le double de ce qu’on lui permettait. La quantité d'aliments ingérée en une seule fois n’a pas semblé à Schlatter devoir dépasser 300 centim. cubes pendant les premières semaines ; cette quantité paraissait entraîner chez son operée une surcharge du tube digestif ; le vomissement survenait quand elle était dépassée. Grâce à la répétition des repas, vers la quatrième semaine, la malade de, Schlatter prenait néanmoins par jour 1 litre de lait, 2 œufs, 100 à 150 gr. de semoule, 200 gr. de viande, 200 gr. de potage d'orge ou d'avoine, 1 verre de thé et de plus 2 petits pains et 15 gr. de beurre ; celle de Brooks Brigham, vers la même période prenait à 6 h. 30 du matin une tasse de café et un œuf cru; à 10 heures, deux douzaines d’huîtres et un bol de bouillon ; à 1 heure, un demi-poulet rôti avec pain grillé, de la compote de fraises ; à 5 heures, un demipoulet rôti avec une tranche de pain grillé et une tasse de thé.
Il est vraisemblable qu'il se reforme vers la terminaison de l’œsophage une nouvelle poche gastrique ; en effet, la quantité d’aliments
(1) CARVALLO et PACHON. Société de biologie, 15 décembre 1894, p. 794.
(2) SCHLATTER. Beiträge z. Kl. Chir., Bd XIX, H, 8, p. 757.
(3) BROOKS BRIGHAM, Boston medic. and. surg. Journal, vol:138, n° 18, p. 415.
(4) HOFMANN. Munch. medic, Wochensch., 3 mai 1898.— Semaine médicale, 1898, p: 240: ï}
Et
SE
ingérés en une seule fois s'accroît lentement et les repas peuvent être plus espacés. Krônlein, en avril 1898 (Congrès ch. all.), c'est-à-dire huit mois après l'opération, pouvait annoncer que l'opérée de Schlatter en était arrivée à se nourrir comme une personne en bonne santé, Néanmoins, on n'a pu encore constater directement la formation de cette nouvelle poche après ablation totale de l'estomac.
En dépit de la suppression du réservoir gastrique et des deux sphincters qui le circonserivent, du cardia en particulier, les vomissements ou les régurgitations sont rares. Ils existent cependant et ce
- fait, soit dit en passant, vient corroborer la théorie de Magendie sur
le rôle des muscles des parois abdominales dans le vomissement. La malade de Schlatter eut au début seulement quelques régurgitations ; pour la première fois dansla troisième semaine, cette femmeeutun véritable vomissement alimentaire abondant, de 300 centim. cubesenviron, une heure après un repas un peu trop copieux. Dix jours auparavant, pendant le pansement d’une de ses voisines d'hôpital, elle avait vomi 100 centim. cubes d’un liquide de couleur bilieuse ; elle eut dans la suite un troisième vomissement semblable à celui-là.
L'analyse des matières rendues dans le troisième vomissement, survenu trois quarts d'heure après un repas de lait et d'œufs, fut faite au laboratoire de chimie de la clinique chirurgicale ; ces matières représentaient environ 150 centim. cubes d’un liquide jaunâtre, muqueux, sans débris alimentaires ; elles avaient une réaction acide, ne conte= naient pas de HCI libre, contenaient au contraire de l’acide lactique ; le liquide possédait un pouvoir tryptrique évident ; on y trouva aussi des acides biliaires et des matières colorantes de la bile.
L'opérée de Brooks Brigham eut également trois ou quatre régurgitations, mais ne présenta quelques vomissements peu abondants (180 grammes au plus) que dans des conditions bien déterminées et peu de temps après l'opération ; elle vomit après les deux séances d’anesthésie auxquelles elle fut soumise, après l'administration de laxatifs, à la suite de la mobilisation du bouton de Murphy et deux fois en toussant. Chez ces deux malades, les aliments étaient d’habitude bien gardés et bien digérés, sans provoquer aucune douleur par leur présence ; nous relevons cependant une certaine dyspnée chez l'opérée de Brooks Brigham et des suffocations, sur lesquelles insiste Schlatter, pendant les vomissements chez la seconde.
Mr) ARE
L'estomac étant supprimé, il y avait tout lieu de penser que le temps de la traversée complète du tube digestif par les ingesta serait raccourci de toute la durée du séjour des aliments dans l'estomac chez les individus normaux. Pour éclaircir ce point Schlatter fit absorber à sa malade des airelles cuites, au lieu de poudre de charbon qu’elle ne prenait pas volontiers ; il constata la présence des airelles dans les selles, trois fois vingt-quatre heures après leur déglutition.
La consistance et la composition des matières fécales ne se sont nullement montrées modifiées après la résection totale de l'estomac. Dès le quatrième et le cinquième jour, l’opérée de Brooks Brigham eut des selles de consistance normale dans lesquelles on ne put jamais déceler la présence macroscopique d'aliments non digérés. L'analyse a été faite avec plus de soin dans le cas de Schlatter; les premières selles se montrèrent également le quatrième jour ; il y en eut deux ou trois tous les jours, pendant quelque temps, mais elles étaient liquides. Schlatter pense qu’il s’est agi d’une entérite provoquée par l’absorption de liquides froids.
L'analyse chimique des matières fécales faite chaque jour par Wroblewski montra de faibles quantités d'azote, c’est-à-dire une résorption parfaite des albuminoïdes ; absorption des hydrates de carbone fut trouvée normale; l'augmentation de la graisse dans les selles pendant les dernières semaines est attribuée par Schlatter à une alimentation plus grasse de l’opérée ; il y avait également des acides biliaires dans les selles. L'analyse microscopique pratiquée par Habel ne décela absolument rien d’anormal. Il en fut de même pour les fermentations intestinales qui ne se manifestèrent ni par
l'examen quotidien des matières fécales ni par celui des urines ; on
ne trouva jamais dans les urines que des traces de scatoxyl ou d’indoxyl; une fois seulement, pendant une série de trois jours, la quantité de ces produits sembla croître dans l'urine. Dans les selles le taux de l’indol et du scatol était normal, ainsi que le nombre des bactéries.
L'examen des urines montra un constant abaissement du taux des chlorures ; cette diminution était d’ailleurs peu considérable. Par ailleurs, l’urine était absolument normale.
Hofmann, qui examina la malade de Schlatter plusieurs mois après
l'opération, a également observé une absorption normale des albuminoïdes et des graisses, l'absence de fermentations intestinales, l'abaissement du taux des chlorures urinaires. Hofmann attribue la diminution des chlorures à ce que ses recherches ont été entreprises à une période relativement assez rapprochée de l'opération et rappelle que chez les cancéreux, la quantité des chlorures urinaires est abaissée.
En fait, la malade de Schlatter, opérée le 6 septembre, avait augmenté de 2 kilogr. dès le 5 octobre ; son poids monta de 33 kilogr. 60 à 33 kilogr. 750 la semaine suivante ; une semaine plus tard, il était de 35 kilogr. 26 ; au commencement de novembre, de 36 kilogr. ; dans le courant d'avril 1898, de 39 kilogr.
L’opérée de Brooks Brigham augmenta de cinq livres (pounds) pendant la quatrième semaine, les perdit la semaine suivante pendant
l'évolution d’un abcès de la paroi abdominale, pour regagner six
livres en quinze jours après la cicatrisation de l’abcès.
De ce succinct exposé des faits, nous n'avons ni l'intention ni le droit de conclure que l'estomac est un organe inutile, car chez l’homme tout au moins on ne l’a enlevé qu’alors que la présence du cancer en avait progressivement plus ou moins supprimé les fonctions ; les expériences in anima vili laissent entrevoir que la suppression de l'estomac sain ne serait pas autrement dangereuse pour la survie; d'autre part, Oppel a fait remarquer que la dilatation stomacale manque chez beaucoup de vertébrés. À notre point de vue, la seule chose que nous voulons retenir, c'est que l'unique inconvénient qui résulte de la suppression totale d'un estomac cancéreux, consiste en ce que pendant les premiers temps, l’opéré privé de son réservoir alimentaire est obligé de manger peu à la fois et souvent. Il n'y a pas dans ce trouble transitoire de quoi contre-indiquer l'abla-
tion du viscère.
B. — Résections très étendues de l'estomac. — Nous sommes
mieuxrenseignéssur 5 suitesanatomiqueset physiologiques desrésec-
tions presque totales ; à vrai dire, certaines résections pis ns totales faites cliniquement ou expérimentalement ontété si étendues qu'on a pu ‘pratiquement les considérer comme équivalant à des résections totales ; telles sont les résections expérimentales de Czerny (1876), de Pachon
et Carvallo (1893), de Monari (1896) sur le chien, les opérations de
Langenbuch, Schuchardt, Krônlein, etc.,etc.,chez l’homme pour can cer. Néanmoins cette manière d'envisager les faits manque de rigueur scientifique, car si peu qu'il reste de paroi gastrique, cette paroi est susceptible de se distendre et de former un véritable petit estomac de nouvelle formation recouvert de muqueuse gastrique capable de jouer un rôle dans la digestion.
Carvallo et Pachon (1) vont plus loin et pensent à une sécrétion interne possible : « Aujourd’hui, disent-ils, on sait bien, grâce aux recherches contemporaines sur les glandes à sécrétion interne, qu'il suffit d’une très petite portion de glande pour entretenir, toute la fonction ce cette glande. C’est partant l’extirpation absolument totale de l'estomac qui seule peut être vraiment intéressante en physiologie, tant au point de vue de la suppression de la sécrétion externe du suc gastrique proprement dit que de la suppression d'une sécrétion interne possible. » <
En fait, Carvallo et Pachon trouvèrent à l’autopsie de leur chien, six mois environ après l'opération, que la portion de paroi gastrique restée adhérente au cardia mesurait 2 centimètres et demi de long sur un diamètre de 4 centimètres de large. Cette portion restante d'estomac pouvait contenir un œuf de pigeon (2).
L'autopsie du chien de Czerny, Scriba et Kaiser, pratiquée 5 ans après la résection, par Ludwig et Ogata (1882) (3), montra que vers le cardia il était resté une petite portion de la paroi de l'estomac qui circonserivait une cavité arrondie, remplie d’aliments. L'’autopsie du chien de Monari (1896) (4), faite un an après la résection, fit voir qu'il était resté vers le cardia une petite bande de paroi gastrique en forme d’entonnoir ; nulle part, il n'y avait de dilatation sacciforme, mais la partie inférieure de l’œsophage s'était dilatée ainsi que la première partie du duodénum ; on vit par l’examen histologique que dans la dernière partie de l’œsophage, dans la portion restante de l'estomac, ainsi que dans les 2 premiers du duodénum, la couche des fibres musculaires circulaires avait un peu augmenté d’epaisseur : la muqueuse
(1) CARVALLO et PACHON. Zoc. cit., p. 796.
(2) CARVALLO et PACHON. Travaux du laboratoire du prof. Richet, t. III, p. 456.
(8) LupwIG et OGATA. In Schlatter, p. 759.
(4) UmBERTO MONARI. Beiträge x. klin., Chir,, XVI Bd, 2 H.,p 479.
x pp)
