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ensuite au poids constaté ayant la gastrectomie ou le dépasser.

La seule altération signalée pour la première fois par Carvallo-et Pachon (1893), également constatée par de Filippi, consistait en ce que la digestion de la viande crue était imparfaite : au contraire, la viande cuite était entièrement digérée.

GC. — Pylorectomie. — L'étude des fonctions de l'estomac après la pylorectomie pour cancer a été l'objet à l'étranger d'un nombre considérable de communications et de travaux. Nous citerons les recherches de Obalinsky et Jaworsky (1), de Kaensche (2), de Rosenheim (3), de Imredy Belavon (4), de Mintz (5), de Rudolph Maresch (6), de Carle et Fantino (7).

En France, M. A. Mathieu (8) a étudié un cas de M. Chaput.

Mintz, reprenant en 1895 les observations et les travaux de ses devanciers, en a tiré des conclusions que n’ont fait que confirmer les recherches ultérieures. Nous ne croyons pouvoir mieux faire que de les reproduire (loc. cit., p. XLIID).

« 1° Après la résection du pylore cancéreux, l'estomac revient à des dimensions à peu près normales.

2 L'action mécanique de l'estomac revient aussi à l'état normal, excepté dans les cas où la tunique musculaire de la paroi stomacale est déjà atteinte d’atrophie ou de dégénérescence cancéreuse.

3 L’occlusion du pylore vers le duodénum redevient correcte. Si l’on introduit de l’acide carbonique ou de l’air dans la cavité gastrique, le méteorisme artificiel reste limité à l’estomac. Le chyme passe de l'estomac dans l'intestin à des intervalles réguliers.

4° On n'obtient ordinairement aucune amélioration de la sécrétion stomacale. Ce résultat doit être considéré comme très naturel, parce que la suppression de la sécrétion dépend de l’atrophie de

(1) OBALINSKY et JAWORSKY. Wien. Klin. Woch.,1889, n°5, p. 17. (2) KAENSCHE. Deutsch. medie. Wochensch., 1892, n° 49,

(3) ROSENHEIM. Deutsch. med. Woch., 1892, n° 19, et 1894, n° 30, (4) IMREDY BELAVON. Wien. medic. Presse, 1894, XXX V, 13.

(5) MINTZ. Przeglad chrurgiezny, +. I, Z, IIT, 1895.

(6) RupozPH MARESCH. Prag. medic. Woch., XXII, 9, 1897.

(7) CARLE et FANTINO. Arch.f. Klin. Chir., 56 Bd ; 1, et2 H. 1898, (8) A. MATHIEU. Soc. médic. des hôpitaux, 15 octobre 1897.

l'appareil glandulaire. Nous constatons ordinairement l'existence d'un cancer de l'estomac et nous conseillons un traitement chirurgical trop tard, quand l'atrophie de la muqueuse est devenue très vaste. C’est pour cette raison qu’on n'obtient pas le rétablissement du chimisme stomacal. Cependant on peut espérer une amélioration de la sécrétion gastrique dans les cas où l’atrophie est encore limitée (un cas de Rosenheim). »

Nous ne voulons revenir que sur un seul point qui a eu le Fr à de provoquer plus d’hypothèses que de recherches précises ; nous voulons parler de la continence gastrique qui persiste malgré la suppression du sphincter pylorique; nous rappellerons que le même fait a d’ailleurs été constaté après la gastro-entérostomie.

Tout d’abordil faut reconnaître que dans nombre de cas on observe dans les premiers jours, après la pylorectomie, non pas de la continence gastrique, mais bien au contraire de l'insuffisance pylorique.

Kocher (1) a insisté sur ce point déjà signalé par Ebstein (2). L'in-

suffisance pylorique se manifeste par le reflux des liquides intestinaux dans l'estomac, où ils subissent des fermentations et provoquent des vomissements ; les symptômes s’amendent quand on fait coucher les opérés sur le côté droit, pour reparaître dès que les malades reprennent le décubitus dorsal. Kocher a observé que les opérés qui restaient couchés sur le côté droit se trouvaient évidemment mieux et vomissaient moins que les autres. L’insuffisance pylorique n’est d’ailleurs qu'un phénomène passager et disparaît en général définitivement au bout de quelques jours.

Mais il a été constaté d’une façon absolument indéniable que, quelque temps après la pylorectomie, l'estomac est redevenu continent et qu'un nouveau pylore fonctionne. Chez un sujet opéré depuis longtemps déjà, Rosenheim (1892) ne rencontra jamais de bile dans l'estomac et vit que l'air insufflé dans la poche gastrique aurait plutôt forcé le cardia que le nouveau pylore; d'autre part, l'estomac étant vide 2 heures et demie après un repas d’épreuve, il était impossible d’incriminer un rétrécissement fibreux. M. Soupault a pu constater la continence gastrique chez un opéré de M. Hartmann, qui cependant

(1) KoCHER. Zur Tecnik etc. Correspond. Blatt f. schn. Aerzte, 1893, n°s 20 et 21, p. 713-716.

(2) EBSTEIN. Vo/kmann's kinische Vorträge, n° 87.

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dans les premiers jours avait montré des signes non doutex d’ insuffi= sance pylorique (obs. 211). |

Rosenheim pense que la nouvelle occlusion pylorique est due en partie à un repli muqueux au-dessous duquel se contracté un reste de la musculature du pylore qui, ainsi que le pylore lui-même, a son centre d’innervation dans la région de la grosse tubérosité. Nous ne savons ce que Rosenheim entend par un reste de la musculature du pylore ; ce qui est certain, c’est que l’occlusion se fait même quand la région pylorique a été largement dépassée par la résection.

Mintz pense que l'intestin sous-jacent pourrait jouer le rôle de sphincter.

Carle et Fantino s'appuyant sur les recherches de Moritz, qui a montré l’indépendance, pendant la digestion, du corps de l’estomac et de l’antre pylorique, attribuent le principal rôle dans la continence gastrique, à la persistance du sphincter de l’antre du pylore qui marque la limite de ces deux portions de l'estomac.

Nousnesavons si ces causes sontsusceptibles d'assurer la continence gastrique ; sielles interviennent, ce ne peut être que dans les premiers jours, car des faits bien étudiés montrent que par la suite il se forme un véritable pylore entre le duodénum et l’estomac.

Déjà en 1887, Wôülfler (1) montrait l'estomac d’une de ses opérées morte 5 ans après une pylorectomie, sans récidive locale. A la face externe, la cicatrice n’était pas visible ; l’abouchement entre l’estomac et le duodénum admettait le pouce; en outre, à ce niveau se trouvait une sorte de petit repli circulaire haut de 4 millimètres, consistant essentiellement en fibres musculaires longitudinales et transverses, recouvertes d’une couche muqueuse continue mais dépourvue de glandes. Wôlfler se demandait s’il n'avait pas affaire à une hypertrophie compensatrice de la musculature à la place du pylore : extirpé.

. Rudolph Maresch en 1897 a examiné l'estomac d’une cancéreuse pylorectomisée deux ans auparavant par Carl Funke et morte sans récidive locale ; il a comparé son cas à celui de Wülfler et publié les seules recherches microscopiques que nous connaissions au sujet de la restauration du sphincter pylorique.

(1) WozrLer. X VIe congrès Soc. all. de chirurgie, 1887.

… Bien que Funke eut réséqué deux ans auparavant 11 centim. de cet estomac sur la petite courbure et 38 centim. sur la grande, le viscère avait une forme et une capacité normales. Pour voir la cicatrice il fallait la chercher avec soin. La communication entre l'estomac et le duodénum admettait facilement l'index. En ce point l’épaississement de la musculature montrait la présence d'un sphincter pylorique que renforçait encore un repli de muqueuse haut de 5 millim., large de 25 millim. ; ce repli s'élevait comme une valvule pylorique dans la lumière de l’orifice.

L'examen microscopique de la pièce montra, en D, une mu-

Fi1G. 1. — Coupe d’un pylore de nouvelle formation, deux ans après une pylorec-

tomie pour cancer, d’après RUDOLPH MARESCH.

queuse à structure duodénale typique avec de nombreuses glandes de Brünner, sans aucune altération pathologique ; le tissu cellulaire sous-muqueux était légèrement infiltré de petites cellules ; la musculaire avait une épaisseur de 1 millim., était normale, et présentait la disposition ordinaire des fibres longitudinales et circulaires. En P

les glandes revêtaient le caractère des glandes pyloriques; le dut sous-muqueux était plus abondant; la couche musculaire, après une pue interruption au point S par du tissu fibreux, vestige de la cicatrice, augmentait tout à coup d'épaisseur d'une façon frappante et atteignait l'épaisseur de 2 millim. ; cette augmentation d'épaisseur était due seulement au développement des fibres circulaires ; on voyait en ce point de nombreuses coupes transversales de fibres musculaires reconnaissables au microscope : la tunique longitudinale gardait au contraire ses dimensions normales, En E on pouvait reconnaître des glandes typiques du grand cul-de-sac ; le tissu cellulaire était infiltré de petites cellules ; la musculaire avait une épaisseur de 1 millim. | | sa je

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