XI. - PRATIQUE DE LA CURE DE DÉCHLORURATION

Les règles qui président à l’application de la cure de déchloruration chez Jes brightiques découlent tout naturellement des notions que nous avons longuement exposées dans les chapitres précédents. Les développements dans lesquels nous sommes entrés à leur sujet nous permettent d’exposer maintenant dans toute sa simplicité la pratique de cette méthode.

La cure de déchloruration n’est, que le traitement du syn-

(1) Vincent, C. R. de la Soc. de Biol., 1904, p. 9. — Laufeii, C. Ii. de la Soc. de Biol., 1904, p. 117.

(2) JIayem, Les médicaments, 4e série, 1889 et C. B. de la Soc.de Biol., 1904, p. 133.

(3) Claude, La chloruralion de l’organisme et les névroses (Bull, mcd., 1904, p. 000).

(4) Vincent. Bull, el mém. de la Soc. mêd, des hôp., 1904, p. 804.

(3) Laufer, Thèse citée.

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drome de la rétention chlorurée. On ne peut prétendre avec elle parer à tous les accidents des . néphrites, mais elle permet de combattre et de prévenir certaines complications redoutables qui, à elles seules, peuvent entraîner la mort.

Chez les sujets en état de rétention chlorurée, elle comporte deux indications distinctes : enlever à l’organisme le sel et l’œdème qui l’encombrent, puis, une fois ce but atteint, instituer un régime dont la chloruration soit en rapport avec le degré de perméabilité rénale du malade pour le sel.

La cure de déchloruration n’est pas seulement un régime diététique, mais elle est également du même coup l’épreuve de choix qui permet déjuger, chez un brightique, du degré de perméabilité des reins pour les chlorures.

Lorsqu'on entreprend le traitement d’un brightique avec ou sans œdème apparent, on doit avoir pour habitude de commencer par prendre son poids et par le mettre au régime déchloruré strict. Le poids primitif, comparé à ceux qui seront pris par la suite, nous permettra de juger des effets de la cure et du degré d’hydratation apparente ou invisible présenté par le malade.

Chez un sujet soumis à un régime qui ue contient que le sel de composition des aliments, on est toujours facilement renseigné sur le chiffre des chlorures ingérés. Si le malade est au régime lacté, le compte est facile à faire; il suffit de noter la quantité absorbée et de se rappeler qu’un litre de lait contient environ le‘‘,60 de chlorures; si le malade esta un régime mixte suffisant à sa ration d'entretien, on sait que l’on peut admettre qu’il absorbe environ lsT,5U de chlorures naturels ; si la ration est restreinte, en ne comptant qu’un gramme environ pour les chlorures ingérés, on aura un chiffre assez approximatif pour établir un bilan en clinique.

Chez certains malades, dès le premier jour du régime, la chute du poids est déjà manifeste et continue les jours suivants ; c’est là l’indice d’une perméabilité relativement bonne. Chez d’autres, la déchloruration ne se produit pas immédiatement; le poids reste alors slationnaiie pendant quelques jours, oscillant de quelques centaines de grammes autour du chiffre primitif pour ne diminuer franchement que quelques jours après le début du régime.

L<i déchloruration, une lois installée, suit chez certains

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sujets une marche régulière, proportionnelle à la rétention: en d autres termes, elle va en diminuant à mesure qu’il reste moins de chlorures et d’œdèmes à chasser. La déshydratation se fait aussi quelquefois avec une rapidité surprenante. Nous avons vu qu’un de nos malades avait été jusqu’à perdre 28 kilogrammes en dix-sept jours ; on assiste alors à une v éi i table débâcle d eau et de. chlorure, rarement observée d’ailleurs dans de telles proportions; mais il est fréquent de voir tomber le poids de 8 à 10 kilogrammes en une semaine.

La déchloruration, .quoique régulière, peut être beaucoup plus lente et ne se chiffrer chaque jour que par une petite perte de poids. Certains malades mettront six semaines à évacuer graduellement les 12 à 15 kilogrammes d’eau d’hydratation que d’autres perdront en quinze à vingt jours.

La déchloruration est en général plus lente et plus pénible chez les malades qui se lèvent une partie de la journée. Les déchlorurations rapides ne s’observent guère que chez les malades gardant strictement le lit.

La déchloruration peut s’arrêter en route sans qu’on puisse toujours en saisir la raison. On voit des malades qui, après avoir perdu facilement, quelques kilogrammes d'œdème, s’immobilisent dans un poids stationnaire et conservent encore de l'infiltration des membres inférieurs dont ne peut triompher le régime déchloruré, s’il n'est aidé par les diurétiques. La déchloruration a parfois ses insuccès ; ils ne s’observent guère que dans les cas complexes ou chez les malades qui étaient depuis longtemps déjà chargés d’œdèmes, lorsqu'ils ont commencé à se soumettre au régime et au traitement. Dans ces cas seulement, et lorsque tous les autres moyens ont échoué, on peut avoir recours à l’application de mouchetures ou de tubes deSonthey, qui permettent quelquefois de retirer en un seul jour plusieurs litres d’œdème, mais é’est une méthode à n’employer qu’avec les plus grandes précautions, car on sait combien l’infection est à redouter au niveau des ulcérations de la peau sur des membres œdématiés.

Lorsque la déchloruration suit sa marche normale, il est très important de noter, dans Ja courbe descendante du poids journalier, celui de ces poids qui correspond à la

SI

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disparition de l’œdème visible. Nous savons qu’il faut pousser le traitement plus loin et que le poids d’un homme pris en état d’anasarque doit descendre encore de quelques kilogrammes pour chasser le préœdème.

Lorsqu’après déshydratation complète on a constaté que le poids était resté immobilisé depuis quelques jours, on peut, en tâtant prudemment la perméabilité rénale du malade, chercher jusque dans quelle mesure il est possible de rechlorurer son régime. Chaque cas à ce sujet comporte ses indications spéciales, et l’on peut dire que chaque brightique a sa formule de déchloruration.

On commence par permettre au malade d’ajouter chaque jour à la composition de ses' aliments la petite dose rigoureusement pesée de 3 grammes de sel. Déjà, suivant la façon dont s’est comportée la déshydratation pendant la cure, on peut souvent prévoir le plus ou moins grand degré de perméabilité retrouvée par le rein, mais les premières doses de chlorures additionnelles ne doivent pas dépasser 3 grammes chaque jour.

Si le poids du malade guéri de son hydropisie ne subit aucune augmentation, ou si l’analyse montre que la quantité supplémentaire est régulièrement éliminée, on peut élever la dose progressivement jusqu’à 5 grammes, et même quelquefois 8 et 10 grammes. On est souvent surpris de la grandeur delà perméabilité retrouvée. Il faut dans le régime, rester toujours au-dessous de la dose de tolérance. Alors même que la perméabilité semble se maintenir pendant de longues périodes, si le malade ne peut s’astreindre à mesurer le sél ajouté chaque jour pour la préparation de sa nourriture, il doit au moins faire choix d’aliments aussi peu salés qûe possible, s'il veut éviter d’être surpris parles retours imprévus de l’imperméabilité.

La cure de déchloruration ainsi pratiquée se règle d’ellemême à sa mesure. Elle est en même temps une épreuve de chloruration alimentaire à rebours qui renseigne sur la rétention avec hydratation et sur les rétentions sèches que Àmbard et Beaujard ont rencontrées dans la néphrite interstitielle. L épreuve qui consiste à ajouter la dose massive de 10 grammes de chlorure de sodium au régime ordinaire d un malade, a rendu des services comme procédé d’étude, Wioau et Javal. — Cure de déchloruration. 0

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mais on ne saurait plus l’appliquer d’une façon constante aujourd’hui que l’on connaît toute la nocivité du sel pour un malade menacé d’hydropisie.

Chez le brightique à prédominance épithéliale, on peut atténuer la sévérité du régime suivant les périodes de la maladie; chez le brightique interstitiel, l’aptitude à retenir les chlorures, qui, d’après Ambard et Beaujard, une fois acquise, demeurerait permanente, imposerait, d’après ces auteurs, une durée illimitée du régime déchloruré.

Chez les brigbtiques œdémateux, les régimes déchlorurés suffisent souvent, en dehors de toute intervention thérapeutique, à supprimer les œdèmes, mais il peut être utile à certaines périodes et chez certains malades, de hâter l’expulsion des chlorures par une action médicamenteuse adjuvante.

Les sudorifiques ont une action plus trompeuse qu’efficace; ils enlèvent bien de l’eau à l’organisme, mais ils ne chassent que peu de matières extractives, comme l’a montré depuis longtemps Landouzy, et n’éliminent pas davantage de chlorures. Or nous savons qu’une déchloruration sans déshydratation augmente dans les humeurs la concentration moléculaire qui ne tardera pas à revenir à son taux normal par rétention de l’eau ingérée.

Les purgatifs, en augmentant l’eau évacuée dans le tube digestif, chassent en même temps une certaine quantité de chlorures, mais leur élimination par cette voie n’est jamais bien importante ; elle est plus appréciable dans les cas de diarrhée naturelle, comme nous l’avons constaté.

C’est dans la diurèse que l’on doit chercher des moyens véritablement efficaces pour provoquer une déchloruration thérapeutique.

Nous savons maintenant que les médicaments les plus aptes à provoquer chez le brightique la polyurie et la fonte des œdèmes, agissent surtout en provoquant la polychlorurie.

Nous avons fait (1) une étude comparative de l’action déchlorurante des diurétiques les plus souvent employés. Nous avons constaté que chez les brightiques, la seille et l’azotate

(1) Widal et Javal, La chlorurémie et la cure do déchloruration dans le mal de Bright ( Presse méd., 7 octobre 1903, n° 80, p. 701).

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(le potasse n’ont qu’une action insignifiante et que l’acétate de potasse à la close de 10 grammes paraissait un peu plus actif, mais que son action était inconstante.

La théobromine, ainsi que les médicaments qui en sont composés ou qui en dérivent, est le diurétique par excellence et aussi le cléchlorurant le plus puissant. Chez certains sujets, il est bon cl’en prolonger l’emploi, mais, chez d’autres, il est préférable de l’administrer par périodes. La close quotidienne doit, suivant les cas, varier de 0e', 50 à 2B‘‘,50.

L’agurine (acétate de théobromine sodique), la théocine et l’acétate de théocine sodique sont des diurétiques puissants qui, en raison même de leur action déshydratante etdéchlorurante intensive, doivent être maniés prudemment et a petites closes.

Les belles recherches de L. Beco et L. Plumier (1) ont montré que les dérivés xanthiques, tels que l’agurine, la théocine, l’acétate de théocine sodique, la caféine provoquent par action directe sur la paroi vasculaire la vaso-dilatation active des vaisseaux rénaux, l’augmentation de la masse et de la rapidité du sang qui traverse le rein clans l’unité de temps. Cette infiuence vasculaire rénale a donc son influence sur la polyurie qui suit l’administration de ces médicaments.

Dans les cas où la déchloruration est difficile, la digitale ajoutée à petites closes à la théobromine, en corse parfois l'action, mais elle est incapable cle produire à elle seule, chez le brightique épithélial, la polyurie libératrice avec polychlorurie. C’est que l’œdème brightique n’est pas produit comme l’œdème cardiaque par la défaillance du cœur et le défaut de tonicité des vaisseaux qui, en déterminant la stase veineuse, changent le sens du courant osmotique, et appellent le chlorure de sodium clans les tissus infiltrés. Il ne suffit pas simplement de rendre au cœur et aux vaisseaux plus cle force et de contractilité pour accélérer la vitesse du courant sanguin, pour augmenter l’endosmose, et pour reprendre la sérosité des œdèmes avec ses chlorures, comme le fait la digitale; il s’agit de rendre au rein la perméabilité perdue

(1) L. Beco, Le régime déchloruré (Rapport au VIII “ Congrès français deméd., Liège, 1005). — L. Beco cl L. Plumieic, Action cardio-vasculaire de quelques dérivés xanthiques (Journ. de pliijsiol. et de pathol. <jén., 15 janvier l'JOG, p. GO).

COMPOSITION DES RÉGIMES DÉCI1LORURÉS.

pour le chlorure de sodium. C’est le diurétique rénal par excellence, la théobrominc, qui, en rétablissant dans le rein le courant des chlorures, exonérera l’organisme du sel qui l'encombre et produira la polyurie libératrice.

Le rapport entre ia polyurie et la polychlorurie développée par la digitale a été constaté, comme nous l’avons rappelé dans le chapitre précédent, par Huchard et par Merklen. Chauffard a fait voir, de son côté, comment, chez des cardiaques, soumis à celte médication, le poids des malades et le taux des urines varient en sens inverse. Nous avons montré que les différences dans l’action de la digiiale et de la théobromine chez le cardiaque et chez le brightique pouvaient se mesurer par le taux des échanges chlorurés.

En résumé, la théobromine trouve souvent ses indications chez le brightique chlorurémique, mais son emploi ne saurait jamais, en tout cas, faire abandonner l’alimentation sans sel. On ne comprendrait plus aujourd’hui l’alliance d’un médicament déchlorurant et déshydratant comme la théobromine et de l’aliment hydropigène par excellence, le sel.