SRE AR RS PAR

NES Fig. 24.

Traitement du mat de Poll. — Immobilisation avec extension en cas de mal de Pott dorsal supérieur et cervical.

degré qui n’a été atteint par aucune autre méthode. Notre manière de faire présente encore un autre avantage précieux : C’est qu’elle ne provoque jamais ni escarres, ni plaques de sphacèles chez nos malades. En outre, on concevra aisément tout l'avantage de la position ventrale pour le traitement héliothérapique des pottiques à fistules dorsales.

Dans le mal de Pott cervical, nous avons recours, non à la fronde clas-

sique qui empêche d'ouvrir la bouche commodémentetqui atrophie le maxil-

laire inférieur chez les enfants, mais à une modification, d’ailleurs très simple, due à notre chirurgien-adjoint, le D'Guye, et dont voici la description: une lanière de cuir embrasse la tête suivant le diamètre occipitofrontal : une autre lanière de cuir, terminée à chacune de ses extrémités par une boucle à laquelle s’accrochent les poids tenseurs, se trouve fixée par sa partie moyenne à la région occipitale de Ia première lanière. Vue en place et de profil, la tête étant assez notablement rénversée en arrière, comme il convient, Ja#première Janière,-celle”qui dessine le diamètre occipito-frontal. se trouve située dans un plan à peu près horizontal, tandis que l’autre lanière remonte obliquement en haut etren arrière, formant avec la première unevsorte de V äbranches"inégales, ouvert du côté de la tête du lit et dont le sommet coïncide avec la partie postéro-inférieure de la tête. Nous avons complété cet appareil par

lisser

une sorte de jugulaire empêchant la lanière occipito-frontale de 9 en arrière. (Voir figure 24.) Comme on l’a vu plus haut, dès que la disparition des douleurs le permet et s'il ne s’agit pas d’un mal sous-occipital, nous pratiquons le décubitus ventral avec extension dans l'axe de la colonne vertébrale.

Les paraplégiques sont complètement immobilisés, soit avec une extension à chaque jambe et une contre-extension supérieure, soit en disposant le lit sur un plan incliné, la tête ou le thorax étant retenus

par une fronde ou par une brassière.

Les résultats cliniques. — Ces procédés orthopédiques combinés avec la cure de soleil et les effets du climat d'altitude nous ont donné d'excellents résultats. Les histoires de malades qui suivent permettront au lecteur de voir avec précision comment évolue le mal de Pott ainsi soigné.

Voici tout d'abord lobservation d’une jeune fille dont les vertèbres cervicales présentaient des lésions profondes n'ayant pas provoqué d'abcès.

LL; âgée de {4 ans, arrive à Leysin le 25 mars 1918. Elle se plaint depuis quelques mois de douleurs dans la nuque à la suite desquelles on fait, à l’aide des rayons X, le diagnostic de mal de Pott siégeant au niveau de la quatrième vertèbre cervicale et on lui applique une minerve de plâtre. À son entrée, elle est dans un état d’émaciation extrême, les

yeux sont cernés, le nez pincé, les lèvres décolorées, la peau mince,

atrophiée et sans élasticité. Une fois sortie de Fappareil la jeune fille se tient raide et en état de contracture musculaire. Les vertèbres cervicales, ae la deuxième à la septième, sont douloureuses à la pression. Les ganglions du cou sont augmentés de volume. En juillet, malgré une amélioration subjective considérable, la radiographie donne les résultats suivants : les corps des 2° et 3° vertèbres sont soudés; les 4° et 5° vertèbres présententégalément des signes nets de caries les lésions sont'encore-en voie d'évolution. — En novembre, les rayons X montrent que les lésions rétrocèdent. En janvier 1914, la malade peut commencer à se lever et à mouvoir la tête sans aucune douleur, et en avril, la malade qui à gagné au total20 ko depuis Son-arrivée, peut être considérée comme si bien guérie, qu'elle est autorisée à rentrer chez elle sans minerve: ses muscles cervicaux étant devenus assez forts pour constituer une attelle manifestement suffisante et la radiographie ayant démontré la guérison intégrale du squelette.

Voici maintenant une observation de mal de Pott dorsal inférieur, intéressante par le grand âge de la malade.

Me de N., âgée de 75 ans, arrive à Leysin en juin 1910. Elle ressent depuis 1909, dans les reins et les jambes, des douleurs assez violentes qui l'empêchent de marcher. Un médecin lui conseille une cure à Kissingen, où elle va passer quatre mois, et où son état s'améliore. Ultérieurement la malade fait un séjour à San-Remo où elle recommence à souffrir et va consulter à Lausanne les professeurs Roux et Demiéville, qui diagnostiquent un mal de Pott et ordonnent l’immobilisation absolue. Sur leur conseil la malade vient à Leysin. A l’arrivée elle présente une petite gibbosité formée par les 10° et 11° dorsales, douloureuse à la pression. La pression de la colonne vertébrale dans l’axe détermine de fortes douleurs. La malade se meut difficilement. Elle est immobilisée en décubitus dorsal, suivant la méthode habituelle, pendant 18 mois. Au bout de six mois les douleurs initiales dans les jambes et les reins disparaissent. — En décembre 1911, la radiographie montre que la 12° vertèbre dorsale et la 1" lombaire, primitivement atteintes, forment un bloc solide et bien sclérosé. La malade commence à se lever; un corset de celluloïde lui permet de marcher sans aucune gêne. — En avril 1914, la malade est revue : on ne constate qu'une très légère gibbosité à la partie inférieure

de la colonne dorsale. La palpation fait constater que l'apophyse épineuse de la 12° dorsale dépasse légèrement le niveau des autres vertèbres, mais elle n'est pas douloureuse, non plus que la pression, même forte, soit directe, soit dans l’axe. Tous les mouvements, actifs et passifs, sont possibles, et ne provoquent aucune sensation pénible. La marche est parfaitement aisée. L'état général est excellent.

Voici maintenant une observation de mal de Pott avec fistules.

WEP apéde ans arrimenbBevsintenseptembre1912 Enquin 1910; on lui résèque deux côtes à cause d'une tumeur qui Ss'était formée à la hauteur de la neuvième côte gauche en arrière. En mars 1912, il se constitue dans la région lombaire gauche un abcès qu'on ponctionne et qu'on incise. Peu après, à la hauteur de la deuxième côte gauche. en arrière. un nouvel abcès se collecte et grandit en s'étendant vers la droite. Le malade est alors envoyé à Levysin. C'est un jeune homme pâle et anémique. Au niveau de la douzième côte gauche. on constate une longue cicatrice qui s'étend de la ligne mamillaire à la ligne scapulaire et dont le tiers supérieur est occupé par une fistule donnant issue à un pus jaune et épais. Deux autres cicatrices fistuleuses se trouvent, l’une dans l’espace interscapulaire et l’autre à un travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Au niveau de la dixième côte gauche, en arrière, se trouve une quatrième fistule dont le voisinage est tendu et infiltré. Dans la région lombaire, la palpation profonde permet de percevoir de la fluctuation. Les vertèbres, de la 8° dorsale à la 5° lombaire. sont douloureuses à la pression. HAS inemécérescoliosebdroite destvertébresidorsaléstinférieuresset lombaires supérieures. La suppuration est tellement abondante que les pansements doivent être renouvelés trois fois par Jour. La radiographie montre des lésions au niveau des corps vertébraux de la 12° dorsale, des 1eet lombaires La 12 "etn]a lle côtes présentent au niveau-du col une perte de substance et, un peu plus en dehors. une région tuméfiée avec des contours mal définis: elles sont décalcifiées. En novembre, on constate déjà une amélioration. — En février 1913, trois fistules sont fermées depuis déjà plusieurs semaines. — À la fin de mars de la même année, toutes les fistules sont fermées: la fluctuation de Ja région lombäire a disparu. Aux. rayons X. les côtes atteintes se

montrent en voie de guérison de même que les vertèbres dont les lésions

sont sclérosées et la recalcification normale. — En juin, le malade est cliniquement guéri et il commence à se lever en août. — En novembre, les lésions osseuses se montrent parfaitement cicatrisées à la radiographie.

Voici maintenant deux histoires de mal de Pott avec paraplégie.

B. G., âgée de 15 ans, arrive à Leysin en juin 1918. Dans ses antécédents héréditaires on note que sa mère est morte de tuberculose pulmonaire. L'enfant a toujours été de constitution plutôt faible. Elle à eu la rougeole et la coqueluche. Toutefois elle paraissait avoir plutôt raffermi sa santé lorsque, assez subitement, au début de mai 1915. elle commença à manifester quelque peine à marcher sans d'ailleurs souffrir. On constatait en même temps quelle se tenait raide et qu'elle se baissait péniblement en prenant l'attitude classique des pottiques. Une radiographie faite quelques jours après les premières constatations montre des lésions des vertèbres. Comme les phénomènes paralvtiques s’accentuent, on décide de faire une opération. Toutefois à linstigation du professeur Goldmann, à qui est due la costo-transversectomie, on l'envoie à Leysin. où elle arrive le 1° juin 1915. À cette époque elle présente une paralysie spasmodique des extrémités inférieures avec abolition de la sensibilité et des mouvements volontaires, incontinence d'urine et des matières fécales. Elle a, le plus souvent pendant la nuit, des mouvements cloniques involontaires des jambes qui se produisent jusqu’à trente fois par 24 heures. A la hauteur de la 6° vertèbre dorsale, il existe une petite gibbosité et une scoliose a convexité droite, formée au moins par trois corps de vertèbres. La pression sur cette région est douloureuse et la peau qui la recouvre est infiltrée. La radiographie montre un mal de Pott intéressant le corps des o°, 6° et 7° vertèbres. [1 y a chevauchement latéral de la 5° vertèbre sur la 6° qui font corps l’une avec l’autre. et qui entrainent avec elles les vertèbres immédiatement inférieures et supérieures en déterminant la scoliose. L'ombre d’un très volumineux abcès s'étend de chaque côté de la colonne vertébrale, à la hauteur des lésions osseuses. La température est subfébrile, mais l’état général n'est pas mauvais. L'enfant est mise dans le décubitus dorsal avec extension continue et contre-extension. — Au bout d'un mois, on constate déjà la diminution des symptômes spasmodiques. et l'urine peut être retenue au moins pendant une heure.

Les réflexes sont toujours très exagérés, mais les contractions provoquées

n'ont plus ni la même persistance, ni Ja même amplitude. — Dans le courant d'août, on constate un retour des mouvements volontaires dans l'articulation tibio-tarsienne gauche dans les orteils et, le mois suivant, dans les jambes. — En octobre, les membres inférieurs peuvent être mus à volonté. Bien entendu ces mouvements sont encore de faible amplitude, mais ils sont nets. En même temps la sensibilité est revenue et l’incontinence d'urine à disparu. — En décembre, la paralysie n'existe plus. — En avril 1914, il n'y à plus trace de paralysie, ni de troubles de la sensibilité. La radiographie montre que les abcès se sont complètement résorbés. La scoliose subsiste encore maïs la gibbosité est complètement réduite:

/0a0é dents ans arrivetñtlevsinte d5smait915 On nemotérabpas de tuberculose dans les antécédents. Jusqu'à l’âge de 7 ans l'enfant était en parfait état de santé. À ce moment il eut une longue coqueluche à la suite de laquelle il toussa pendant une année entière. Un an plus tard, en Jouant avec ses camarades d'école, 1l serait tombé sur le dos, si violemment que pendant un quart d'heure il aurait perdu connaissance. A partir de ce moment-là, on remarque qu'il fléchit mal sa colonne vertébrale“Un médecin. lui fait porter une minerve pendant six mois: Ge traitement le fit maigrir rapidement: on consulta alors le professeur Pirquet, de Breslau, qui fit mettre l’enfant au lit et ordonna une alimentation copieuse, Après trois mois de ce traitement, il avait repris des forces et une mine meilleure. On lui fit de nouveau porter une minerve avec laquelle il put faire quelques promenades. En juillet 1912, on l'envoie aux bains de Koppot où son état général s'aggrave, et il va s’affaiblissant maleré les régimes que nécessite le mauvais fonctionnement de son estomac. À la fin de décembre 1912, on remarque qu'il pose mal les pieds añterre PlISSetretuse marcher etsemlaintdentionleurs danses Jambes. On le met au lit, mais de temps en temps on le lève pour le faire marcher. De plus en plus les Jambes tremblent et se raidissent. Pendant les deux mois qui suivent l’état s’agorave si bien qu’à la fin de février IS En ant ne peut plusisedlevér.dutout. Avcettesénoquerdéja utavait, même étant couché, beaucoup de peine à remuer les jambes: chaque tentative de mouvement était suivie de tremblement spasmodique. Bientôt 1l

ne peut plus du tout bouger ni retenir ses urines et ses matières. — A

l’arrivée à Levysin, l'enfant, couché sur le dos, respire difficilement. Il paraît souffrir et il est absolument incapable de faire un mouvement. A la moindre secousse, lorsqu'on heurte son lit par exemple, on voit s'étendre spasmodiquement les jambes et les pieds. Si l’on cherche à arrêter ces mouvements involontaires, on constate qu'ils s’exagèrent encore, el si l’on oppose une certaine force, il se produit des tremblements violents. Les réflexes sont très exagérés, aussi bien les réflexes tendineux que les réflexes peaussiers. Les sphincters ne fonctionnent plus. La sensibilité est complètement abolie pour la douleur comme pour le chaud ou le froid. Quand on retourne l'enfant on constate une gibbosité très volumineuse de la région dorsale moyenne, dont le sommet paraît être formé par la 8° vertèbre. Cinq vertèbres au moins sont engagées dans cette gibbosité. On constate écalement une lordose de compensation très accentuée de la colonne lombaire, et les muscles qui courent le long de la colonne sont tendus et saillants. La peau qui recouvre la oibbosité est infiltrée et rouge violacé. La radiographie montre un mal de Pott très étendu qui iHibressonlesCorpsdes 0m Seb renebres dorsale MDE CRAQUE côté du rachis on voit l’ombre d’un grand abcès. L'enfant a des températures subfébriles de 37°,8 à 38°: son pouls est régulier mais très fréquent. Dès son arrivée, il est mis dans le décubitus dorsal. et ses genoux sont immobilisés par des sangles. Au bout de trois semaines on applique l'extension continue avec la contre-extension. — A Ja fin du mois de juillet on constate déjà une sensible diminution des mouvements involontaires et l'émission des urines est moins continue: il y a de petites interruptions. La palpation réveille toujours des contractions musculaires dans les jambes. — Dans le courant du mois d'août, on remarque des mouvements volontaires dans l'articulation tibio-tarsienne droite et, quelques jours plus tard, dans la gauche. Puis ce sont les orteils qui deviennent mobiles dans Farticulation métatarso-phalangienne. Mais les genoux et la hanche restent encore sans mouvement. Le fonctionnement des sphincters vésicaux va s’améliorant. L'enfant peut rester une heure entière Sans uriner, après quoi il y à de nouveau incontinence pendant une demi-heure. La température se régularise. L'état général s’améliore et les douleurs disparaissent. — Au mois de septembre. les mouvements des orteils et des articulations tibio-tarsiennes augmentent

d'amplitude enfant peut léchir les venoux mais ultles étend plus difficilement. Les mouvements passifs ne rencontrent plus de résistance spastique. La sensibilité est à peu près normale et l’incontinence d'urine a disparu. — En octobre les mouvements du genou se font mieux et ont une plus grande amplitude : ceux de la hanche sont à peine ébauchés. Mais le mois suivant, ils s’améliorent et les articulations des membres inférieurs ont leur libre jeu. Les petits muscles des pieds fonctionnent parfaitement bien. — En décembre 19135, l'enfant peut faire des mouvements avec les deux Jambes et, bien qu'il manifeste encore une certaine gaucherie, 1l donne à ses membres, sur commande, l'attitude désirée — Au début d'avril 1914, il n’y à plus aucun signe de paralysie: tous les réflexes et la sensibilité sont redevenus normaux. Les fonctions de la MO CICR UTC COUT ODA PC DIANeNEMOITISeUESLC NID éRaLUure et il se porte admirablement bien. [Il a eu dès le début de son séjour des bains de soleil généraux et les à bien tolérés. L'examen radiologique donne comme résultat une bonne sclérose des vertébrés soudée. L'abcès a complètement disparu. La gibbosité est partiellement corrigée.

Nous allons maintenant donner quelques brefs renseignements statis- PITUPSAULÉS RCD BDALCH OUTRE EC RSLTAUDe SUIS EC RCAS étudiés par cet auteur, on compte 6 décès dont il convient de dire quelques mots. Une fois, il s'agissait d’un enfant arrivé avec une récidive de mal de Pott ayant donné lieu à deux abcès ossifluents fistulisés. avec une coxalgie double fistulisée d’un côté et avec des lésions pulmonaires. Cet enfant vécut neuf mois à Leysin. Le second cas était une jeune fille atteintendu mal de Pott cervical fistulisé, d’une tuberculose de los iliaque fistulisée depuis 3 ans et d'une tuberculose costo-sternale également üistulisée. Le troisième cas était une Jeune fille de 19 ans atteinte de mal de Pott lombaire avec des abcès fistulisés dans la fosse iliaque et dans la région lombaire : elle présentait de la dégénérescence amyloïde. Le quatrième cas souffrait à son arrivée d'une, paraplégie complète des membres inférieurs, d’une paralysie de sphincters avec une lésion tuberculeuse fistulisée de la main et une escarre sacrée de très grande dimension. Les deux autres cas quittèrent Leysin comme guéris de leur mal de Pott et succombèrent ultérieurement, l’un à une tuberculose

du rein. l’autre à une cause inconnue.

Sur les 96 pottiques. 37 étaient âgés de moins de quinze ans, 16 d'entre ces derniers, soit 43 °/, présentaient un abcès par congestion dont 12 étaient fermés et 4 fistulisés. Des 12 abcès fermés, 8, soit 75 %o, se résorbèrent spontanément et # durent être ponctionnés. Deux fois les fistules se sont fermées. Dans un cas d'infection mixte par le bacille pyocyanique. elles sont restées ouvertes. Le quatrième cas appartenait à l'enfant décédé mentionné plus haut.

Sur les 59 adultes mentionnés dans cette statistique, 36, soit 61 %, présentaient des abcès dont 29 étaient fermés et 11 fistulisés. Les abcès IGrméS seuresorberent spontanément 46 1o1s, soit 59 %. Les 15"autres durent être ponctionnés. Des TT cas compliqués de fistules, 8 guérirent, soit 73 %. 2 moururent et l’un resta stationnaire.

Ainsi nos adultes ont présenté des abcès beaucoup plus souvent que nos enfants. En moyenne 54 % de nos pottiques avaient des abcès.

Voici maintenant la statistique que nous avons dressée au commen-

cement de 1913 :

AMÉLIORÉS OÙ

ToTaL (GUÉRIS STATIONNAIRES DécéDés bee UbCeS li a ane AU HUSS 0) MA CLOUS) À SSD ES nr 0 700 GA0/02) DUEUe) il Secondairement infectés 28 124607) HÉ 2) DOS) Rorabgeneral. $+4.1198 l'AS) 22. (149%) 421290)

Si on rapproche ces chiffres par exemple des 1038 cas que Vulpius a rassemblés, on constate deux choses : d'abord que le nombre des abcès — qui assombrissent nécessairement le pronostic — est très élevé chez nos malades puisque Vulpius n'en compte que 24 %. En revanche, notre mortalité est très faible puisque nous n'avons eu que 2 % de décès alors que Vulpius en compte 21 %.

Paduréendurséour pour les entants-a ététen sénéraltdiunt an anun an et demi. Chez les adultes, il à été 55 fois de un an à un an et demi.