LA TUBERCULOSE DE L'ARTICOULATION SACRO-ILIAQUE OÙ DU BASSIN

on constate à un travers de doigt au-dessus du tiers externe du ligament de Poupart droit, un orifice fistulaire long de cinq centimètres; à gauche symétriquement placé, se trouve un orifice fistulaire long de quatre centimètres de long dont les bords sont décollés et mortifiés. Le malade est obligé de changer de pansement deux fois par jour. Les articulations sacro-iliaques sont sensibles des deux côtés : les articulations coxo-fémorales sont normales. La radiographie permet de constater que l’interligne articulaire des deux articulations sacro-iliaques est effacé, surtout à gauche; la moitié inférieure du sacrum présente des pertes de substance ainsi que les dernières vertèbres lombaires dont les contours sont peu nets. En Juillet, les fistules suppurent beaucoup moins et se sont beaucoup rétrécies. La radiographie montre que les limites du sacrum et des os iliaques sont mieux marquées. En janvier 1914, la fistule droite s’est fermée. En mai la fistule gauche persiste encore, mais elle

ne mesure plus que quinze millimètres de Tong

og, et le malade peut garder

le même pansement pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Le Jeune homme s'occupe actuellement dans la colonie de travail à des ouvrages de vannerie. Son état général est excellent. Sa dernière fistule est tarie.

Nous donnons ici la statistique de cette localisation :

AMÉLIORÉS OÙ

TUBERCULOSE DU BASSIN ToraL GUÉRIS STATIONNAIRES DÉCÉDÉS AOCC OCR ARE e, 6 6 — — DUO COS NEA TE AE 10 10 — — Secondaire infectée. 21 9 7 D

Sur les cinq décédés on en comptait trois qui, à l’arrivée, présentaient déjà de la dégénérescence amyloïde.

Le traitement. — Autant que pour les pottiques, il est essentiel pour les coxalgiques que le lit soit extrêmement résistant. Un matelas qui s’enfonce, c'est une attitude vicieuse qui s'établit ou qui s'accentue. On ne pourra donc éviter le orand appareil plätré qu'à condition d'avoir un ht analogue à celui que nous avons décrit plus haut, avec matelas de crin parfaitement plat, uniformément dur et résistant, soutenu par une claie

en bois ou par des lames d'acier fortement tendues suivant le poids du

Trailement de la coxalgie. — Notre mode usuel d'extension à l’aide d’une double manchette de cuir. On remarque près de l’aine notre petit appareil pour la protection des fistules.

malade. [Il est nécessaire, au surplus, de surélever le bassin au moyen d'un coussin pour lutter plus efficacement contre la tendance à la flexion par lhyper-extension. Que l'attitude vicieuse soit réalisée ou qu'il s'agisse seulement d'empêcher sa production, il faut dans tous les cas appliquer un appareil d'extension. Nous utilisions autrefois, dans ce but, de larges bandes de sparadrap, à la manière de Bardenheuer. Mais ce système, outre qu'il empêchait dans une très notable mesure d'insoler la jambe malade, présentait trop d'inconvénients au point de vue de la peau. Aussi, avons-nous imaginé un appareil qui nous parait donner de meil-

leurs résultats : deux bracelets de cuir sont placés, l’un au-dessus de la

tenseurs. E anneaux.

sorte que la traction se répartisse ée

/ ( LANCOXALCGIE 119

cheville, l’autre au-dessus du genou: ils sont reliés l'un à l’autre par deux

lanières qui se continuent inférieurement pour être accrochées aux poids

Fig. 26.

Traitement de la coxalgie. —- Mise en place des coussins et fixation de la

brassière destinée à immobitiser le malade et à faire la contre-extension suivant notre méthode.

in moMiant lamtoncueur des dlamersmmrehenties deux et en serrant plus ou moins ceux-ci, on arrive à faire en

COtlelHeMUNeNMeNICS METIONOMOUSE condyliennes ou sus-malléolaires, ou bien, au contraire, agisse plus

120 TASCUREMDEMSOLEILL

fortement sur l’une ou sur l’autre. Cet appareil peut être fait en cuir, en peau de chamois où en étoffe au gré des convenances personnelles. Il n’est d'ailleurs nécessaire, tel qu’il vient d’être décrit, que dans les cas oraves et particulièrement chez les adultes. Pour éviter une déviation du bassin il faut parfois pratiquer l'extension à:la fois sur les deux jambes. Comme contre-extension, nous nous servons de la brassière décrite à propos du mal de Pott et qui permet d'exposer au soleil la

poitrine du malade. Lorsqu'il s'agit de corriger une déviation marquée

re.

Pas 7e Traitement de la coxalgie. — Notre mode d’immobilisation avec extension double

pour maintenir le bassin en équilibre.

du bassin dans le plan frontal, nous utilisons le tube de caoutchouc enveloppé de gaze qui passe sous la cuisse atteinte et dont les deux chefs vont s’accrocher à des poids tenseurs placés latéralement au voisinage de la tête du lit. Quand la correction de l’attitude vicieuse en flexion est obtenue et quand la coxalgie est en bonne voie de guérison, un seul bracelet, celui qui est fixé au-dessus de la cheville, suffit à faire l'extension. En présence d’une attitude vicieuse en adduction, nous plaçons très exactement sur le genou une manchette de toile doublée d'ouate qui seserre fortement à l’aide d’une martingale. Sur la partie de cette manchette qui correspond à la face interne du genou vient s'attacher une lanière

qui, d'autre part, est accrochée à des poids tenseurs placés sur les côtés du

lit. Suivant que cette lanière passe par-dessus ou par-dessous le genou, elle fait tourner la jambe en dedans ou en dehors, permettant ainsi de corriger aisément les attitudes vicieuses en rotation externe ou interne. Comme chez les pottiques, nous cherchons à faire faire systématiquement du décubitus ventral chez nos coxalgiques aussitôt que la guérison est assez avancée. Un coussin triangulaire est alors placé sous le thorax, et un autre sous les pieds, de manière à ce que les orteils ne soient pas exagérément étendus par pression sur le matelas. Dans cette position, on peut pratiquer l'extension aussi bien que dans le décubitus dorsal. La cure de soleil assure ainsi le développement de toute la musculature de la cuisse et d’une facon si complète qu'il est souvent impossible de distinguer la jambe malade de la jambe saine. [Il nous arrive d’une manière exceptionnelle de permettre à nos malades de se lever lorsque, dans des cas "désespérés, en jfmminence de dégénérescence amyloïde, on peut espérer favoriser le drainage des fistules par la station verticale. Mais la règle tout à fait générale, c’est le lit et l’immobilisation. Et nous hésitons d'autant moins à y astreindre nos malades que bien des cas graves qui’ maloré les appareils permettant la marche, ou malgré les opérations curatives ne faisaient aucun progrès, ont, d'emblée, sitôt arrivés dans nos cliniques, présenté des signes d'amélioration. Quelques chirurgiens, peu au courant de nos procédés, ont prétendu qu'ils étaient inférieurs au traitement par les appareils plâtrés, qu'ils immobilisaient insuffisamment la hanche malade et qu'ils ne pouvaient prétendre à la correction des attitudes vicieuses. À ce point de vue nous n'avons aucune hésitation à affirmer que nous obtenons, même chez des coxalgiques indociles, des résultats de beaucoup supérieurs à ceux que donnent les plâtres les mieux faits ; les planches de notre album relatives à la coxalgie en sont la preuve. Quant aux difficultés d'application que présente notre méthode. elles n'ont rien d’exceptionnel. Le membre malade étant toujours visible, sa position peut être toujours contrôlée où modifiée avec la plus grande précision.

Pour la coxalgie comme pour le mal de Pott, nous avons définitivement proscrit l'appareil plâtré qui met l'articulation malade dans l'ombre, masquant la formation éventuelle d'abcès, et très souvent de fistules, macérant les téguments et atrophiant la musculature. L'immobilisation

112) LANCURE DE SOLEIL

du tronc au moyen de la brassière, l'extension de la jambe malade, ou mieux encore des deux jambes, pour assurer Féquilibre parfait du bassin, leur fixation à l’aide de la sangle à double boucle, assurent le repos de la hanche tout aussi parfait que celui que lon obtient avec l'appareil plâtré, sans aucun des inconvénients de ce dernier, et tout en permettant au mieux l'insolation de toute la région coxo-fémorale et trochantérienne. Ce procédé, en plaçant la jambe dans une hyper-extension progressive et permanente, permet, comme nous l'avons dit, de prévenir les attitudes vicieuses, et de les corriger quand elles existent à l’arrivée du malade. Quant à la position ventrale, on concoit aisément combien elle aide à

cette correction.

Les résultats cliniques. — La coxalgie. qui atteint le 17 % de nos malades en traitement le 1* février 1914, vient donc. comme fréquence, au second rang!. Comme nous l'avons fait pour le mal de Pott, nous allons donner quelques observations typiques pour montrer comment cette affection évolue à Leysin.

Voici d'abord l'histoire d'une jeune fille atteinte de coxalgie avec destruction osseuse assez notable, mais sans abcès ni fistule :

H. R., âgée de 21 ans, a commencé à ressentir des douleurs dans le genou droit en 1909. Le diagnostic de coxalgie droite fut fait en 1910. Apres une tentative de traitement infructueuse. elle nous arrive à Levsin en janvier 1911. Les différents viscères ne présentent rien d'anormal”Tfarticulation de la hanche est en demi-flexion (155°): elle n'est mobile ni spontanément ni passivement. La tête du fémur peut être palpée dans laine: elle est sensible à ia pression. Il existe dans cette région un peu de tuméfaction fongueuse des parties molles. La jambe malade présente un raccourcissement apparent de 4 centimètres et un raccourcissement réel de { centimètre. Le quadriceps droit est atrophié. — La radiographie montre une migration du cotyle droit de 1 centimètre vers le haut. L'espace articulaire à disparu en partie. La tête est aplatie et présente plusieurs foyers. Le squelette manifeste de la dystrophie osseuse. —

En avril 1912, la malade s'en va’ avec un état général excellent. Les

1 BRoca, |. c., page 348, en compte 17/0 et Lannelongue le 96 °/,. D’après notre statistique générale de 1903 à 1915, nous n’en comptons que 14 °/..

mouvements de flexion dans la hanche atteignent 40: ceux d'abduction et d’adduction atteignent 15°: ceux de rotation sont encore limités. A la palpation on ne trouve rien d'anormal. La marche est possible sans douleur avec un appareil de celluloïde déjà depuis cinq mois. Aux rayons X, les contours du squelette, même là où il y a eu pertes de substance, sont très fortement marqués. — La malade est revue en mars 1914. Eés mouvements delexion atteisnent"65°, ceux de rotationmnterne 15° De l’épine iliaque antérieure et supérieure à la malléole externe, la jambe sauche mesure 90:5 cm et la jambe droite 89/7. La malade marche sans appareihetsan-Canne-rcllelnetbottempas Lllemesehlainmmedenrtenre ni de douleurs même après des promenades d'une heure et demie.

Voici maintenant l’histoire de deux coxalgies fistulisées :

M. W.; âgée de 14 ans, se plaint depuis 1910 de douleurs dans la hanche gauche qui vont en s’accentuant. En avril 1912 il apparait, sur face interne de la cuisse, un abcès qui estouvert et donne lieu à une fistule. En même temps, à la face externe de la cuisse se produit un nouvel abcès qui est ponctionné sept fois, puis finalement ouvert. [Il en résulte une seconde fistule. — À son arrivée dans nos cliniques, vers la fin de 1912, la malade est dans un état général peu satisfaisant. Les viscères ne présentent rien d'anormal Ba cuisséestiléchiea470%ettournéeen dehors d620° Les mouvements passifs et actifs sont très limités et douloureux. L'aine ést douloureuse à la palpation. La musculature de la jambe gauche est tout entière atrophiée. À la face interne de la cuisse gauche on ,bserve une plaie opératoire de 7 centimètres et demi de long sur 3 centimètres de large. par où s'écoule en abondance un pus jaune et épais. A la face externe de la cuisse, on observe une autre plaie opératoire un peu plus petite que la précédente, Le tégument du membre inférieur gauche est partout œdématié. Aux rayons X on constate que la tête, une partie du col et le fond du cotyle sont détruits. Il y a tendance à la luxation en haut et dystrophie très marquée du squelette. — En mai 1913, les fistules sont fermées et recouvertes d'une cicatrice mobile. — En novembre 1915, on constate que la flexion, la rotation et l'abduction sont revenues. La radiographie fait voir que la guérison est très avancée. Les limites entre la tête et le cotyle sont devenues très nettes au voisinage du sourcil et commencent à se

marquer au voisinage de l’acétabulum. La structure trabéculaire de la

tête et du col est assez bien marquée. En avril 1914 le malade commence à marcher. La fonction articulaire est normale. La radiosraphie montre que le processus de guérison est achevé. Les contours de la tête et du cotyle sont nettement marqués et la dystrophie a complètement disparu.

NS see An Mari ENS Sn 28slIe tt MEREIIO SANTE senté à o ans des douleurs dans la hanche gauche d’abord provoquées par la marche, puis spontanées. Peu après apparaît un abcès à la face externe de la cuisse. Une opération est pratiquée et de 8 à 18 ans la santé reste bonne, sauf que la hanche est parfois un peu douloureuse et faible. À IS ans, les douleurs de la hanche recommencent à devenir intenses, un abcès apparaît dans la région trochantérienne gauche. On procède à une nouvelle opération à la suite de laquelle deux fistules se forment. — À l'inspection, la région trochantérienne gauche présente une plaie longue de 8 centimètres, couverte de bourgeons pâles sans tendance à la cicatrisation, où s'ouvrent trois fistules. On constate une forte réaction inflammatoire autour de cette plaie un peu au-dessous de laquelle se trouve deux petites fistules violacées dont une est cicatrisée. Le grand trochanter est légèrement repoussé en arrière et abaissé. On ne sent pas la tête fémorale. Les mouvements de flexion sont limités mais indolores, sauf quand on cherche à augmenter l'amplitude des mouvements. La jambe gauche est raccourcie de 9 centimètres et atrophiée. L'état général de la malade est mauvais. Elle a une forte fièvre hectique: les fistules donnent beaucoup de pus. — En décembre, les oscillations thermiques sont un peu moins étendues quoique l'état général ne soit pas beaucoup amélioré. Localement, in ya pas de changement. — En avril 1912, l’état vénéral est très bon. La courbe thermique est tout à fait régulière, Les douleurs dans la hanche gauche ont disparu. Une seule fistule est encore ouverte. Le sommeil et l'appétit sont excellents. — En octobre, toutes les fistules sont fermées, La malade a augmenté de 20 kg. Elle commence à marcher en décembre et elle quitte Leysin, en avril 1913, avec un retour complet de la fonction articulaire quoique la radiographie ait montré que la tête et le col du fémur n'existaient plus et que le moignon du fémur atteignait le niveau d'un point placé un peu en dehors et au-dessous de l’épine iliaque anté- MIéUréetRSUpérIeure.

Voici le tableau des cas de coxalgie que nous avons soignés jusqu'au

commencement de 1913 :

AMÉLIORÉS OU

TOTAL GUÉRIS STATIONNAIRES Dé£ÉcéDés DÉS DC CSS AR D NES 0010) RC) ne D ÉCCAOCES RUN EEE USE AOMOUN) UC) en Secondairement infectés 39 UTP) MST 1188020) LOTIR TER NT 125007109207 20H00) 100)

Sur les 7 décédés, 4 présentaient de la dégénérescence amyloïde à l'arrivée, 2 étaient atteints de tuberculose pulmonaire concomitante et 1 de méningite.

126 lANCURESDECSOLELLL

Le traitement. — Lorsque le malade nous arrive en pleine période aiguë avec une forte contracture, nous nous bornons en général à mettre la jambe au repos le plus complet en la laissant dans l'attitude qu'elle tend spontanément à prendre, soit en la soutenant par des coussins, soit en la mettant dans une gouttière. Puis, aussitôt que possible, nous pratiquons linsolation. Lorsque. comme c'est la règle, cette thérapeutique à amené la sédation des douleurs, nous commencons à faire de l'extension et à corriger les attitudes vicieuses qui peuvent exister. Dans les cas si fréquents de subluxation du tibia en arrière, la jambe est suspendue par des liens élastiques à un cerceau de bois ou de fer qui fait pont au-dessus d'elle. (Voir les planches XV et XVII de l'album.) Le poids de la cuisse suffit ainsi à remettre les condyles fémoraux en face des plateaux du tibia. Une manchette sus-malléolaire reliée à des poids de plus en plus lourds étendra le membre et corrigera l'attitude vicieuse s’il y a lieu. Quand la flexion est très marquée, l’extension ne doit faire au début qu’un angle très faible avec l'axe de la jambe. Le malade ne supporterait pas d'emblée une traction qui S'opérerait parallèlement au plan du lt. I faut donc agir progressivement et rapprocher peu à peu la direction de l’extension de l'horizontale au fur et à mesure que le membre s'étend. Nous ne procédons d'ailleurs pas toujours aux deux corrections à la fois car il nous à paru préférable dans bien des cas d’agir successivement sur la subluxation et sur la contracture en flexion. Lorsqu'il v à du genu valgum ou du genu parum nous opérons des tractions latérales par un procédé analogue à celui qui à été décrit à propos des rotations internes ou externes du membre inférieur dans la coxaloie. Quand la tuberculose à débuté par la capsule articulaire, il suffit le plus souvent de placer le membre sur un plan incliné de telle manière que le pied soit plus haut que le genou, et le genou plus haut que la cuisse. Ge plan incliné doit se continuer sans aucune irrégularité de profil ou de consistance depuis le calcanéum Jusqu'à la fesse. Nous le faisons d'ordinaire en bois : une planchette, recouverte de molleton, dont une des extrémités appuie sur le matelas et corres-

pond à la partie supérieure du membre et dont l’autre extrémité corres-

huit mois de cure solaire.

éte apres

Cicatrisation compl

te. Decubitus et fistules multiples.

, au sortir d’un appareil plâtré.

1vée

Ancienne gonarthr Etat à l’arr

2 €. 4,52 > "44 7 FPT Fd' À | Le | ne ee PRES ; F4 | 1 L We SUR DR CMRAERE x er: AP SIN TA 4:

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pond au talon et se trouve surélevée de 20 à 30 centimètres au-dessus du plan du lit par un système de contrefort quelconque, convient parfaitement. Toutes les fois qu'une sensibilité trop vive de l’articulation n'y met pas obstacle, les malades font du décubitus ventral pour insoler la région dorsale et particulièrement le creux poplité. Dans certains cas nous preserivons à nos patients de faire chaque jour deux ou trois séances de vingt ou trente contractions du quadriceps, sans flexion de la jambe, pour lutter contre l’atrophie en attendant qu'ils puissent se lever.

Les résultats cliniques. — Comme nous Favons fait remarquer dans le chapitre consacré à l'examen radiographique., les résultats sont excellents daris les ostéo-arthrites alors même que les lésions du squelette sont étendues et profondes. La restitution de la fonction articulaire est très fréquemment la règle. Les formes svnoviales guérissent beaucoup plus lentement. surtout chez l’adulte, probablement parce que la défense locale est défectueuse dans une région qui, comme celle de la capsule, est mal irriguée, Néanmoins, même lorsqu'elles sont étroitement localisées à la synoviale, ces lésions guérissent complètement.

Voici tout d'abord l'histoire d’une tumeur blanche fistuleuse du genou compliquée de lésions graves du tarse ayant nécessité une vaste mutilation du pied chez une malade dont l’état général était très mauvais.

PAP bECeMS ane nous arr on janv ienMO0s DE pusMES etre 4 ans elle souffre de tuberculose du pied et du genou. Une première opération, qui consista en un grattage du pied, fut faite dans l’année qui suivit le début de la maladie parce qu'une fistule s'était ouverte. Deux ans plus tard, le genou et le pied recommencent à enfler, la cicatrice opératoire s'ouvre de nouveau pour reformer une fistule. Au genou, il se collecte également un abcès qui s'ouvre et donne lieu à une nouvelle fistule. Au cours des années suivantes, il fut procédé à cinq interventions. Des séjours au bord de la mer ou à Lavey n’amenèrent aucun résultat. A la fin de 1904, on reséqua le pied suivant le procédé de Wladimiroff-Mikulicz. Cette intervention fut suivie d’un grattage du condyle fémoral interne, à la suite duquel le genou s’ankylosa en flexion. D'ailleurs, le pied et le genou continuaient à suppurer et l’état général devenait plus mauvais. — À l’arrivée, la malade est très amaigrie: elle pèse 31 kg.; le

128 LANCURENDE SOLEIL

taux de son hémoglobine, mesurée par le procédé de Sahli, est abaissé à 90 °/o. Les poumons ni le cœur ne présentent rien de particulièrement anormal. Sur le côté gauche du cou, on constate une tuméfaction fluctuante orosse comme une noix. La Jambe droite est considérablement atrophiée. Le genou est fixé en flexion à 170° : il est régulièrement tuméfié et ne présente plus rien qui rappelle les contours normaux. Au-dessus du condvle interne se trouve une plaie opératoire de 10 centimètres de long sur 2 centimètres de large, qui est couverte de granulations pâles et qui suppure abondamment. Au pied, il subsiste treize fistules. L'’urine contient de l’albumine. La fièvre atteint 38%5 et 39 ;: le pouls oscille entre 120 et 130. La jambe est placée Sur un plan incliné. Il est procédé avec beaucoup de précautions à l’acclimatement, puis à la cure de soleil qui, au début, amène une augmentation de la sécrétion purulente et, parfois, des siones de rétention avec élévation de la température. — En été 1905. la plaie opératoire du genou se déterge et les cranulations prennent meilleur aspect. Les fistules du pied sont fermées. L’appétit est bon. Le poids augmente. La musculature s’est reconstituée. — En janvier 1906, la plaie opératoire est partiellement cicatrisée. La tuméfaction du genou diminue. Les contours de la rotule sont déjà reconnaissables. — En septembre 1907, la malade quitte la clinique dans un excellent état général, avec un poids de 41 kg. 300. Le genou n'est plus du tout douloureux: il a repris des contours normaux, il fléchit de 15 à 20°. En 1909, la malade entre comme infirmière dans la clinique où elle a été soignée et peut travailler sans fatigue de huit à dix heures par jour. La flexion et l'extension sont normales. Le poids est de 53 kg. 500 et le taux de l’hémoglobine de 85 °/o. — En mars 1914, la malade est toujours en excellent état: elle continue à travailler dix heures par jour sans fatigue et sans douleur, même en montant les escaliers. L'extension et la flexion du genou sont normales. On ne décèle pas de sensibilité à la pression.

Voici maintenant l'histoire d’une petite malade atteinte de tumeur blanche grave du genou avec subluxation du tibia en arrière :

PR AA CPI Ans ArTIVOMAALeVÉnAUIprIn eMpSUlMOUAIN Debut plus d’un an son genou droit à commencé à se tuméfier et à se mettre en flexion par contracture en même temps que les douleurs devenaient de

plus en plus marquées. À son entrée, l'enfant est très affaiblie. La hanche

et le genou sont fléchis, l’un à 1500 et l’autre à 1150. Le genou est fortement tuméfié, la peau qui le recouvre est pâle, tendue et chaude. La palpation est très douloureuse. Les mouvements actifs et passifs sont impossibles. Le tibia est fortement subluxé en arrière. — Le traitement consiste touid'abord'atredresser dewmembre-par une extension; puis ultérieure: ment, à ramener le tibiaen avant en suspendant la jambe à un cerceau.—En août 1909, le senou est toujours douloureux quoique les attitudes vicieuses

aient été en grande partie corrigées. — En décembre 1909, la tuméfaction commence à se résorber et le genou est complètement étendu. — En août

1910, après 16 mois de cure, le genou n’est plus du tout douloureux. La flexion active est possible Jusqu'à 90°. L'état général est excellent. — Revue en avril 1914, l'enfant a entièrement recouvré la fonction articulaire du genou qui n'est plus le siège d'aucune douleur ni d'aucune tuméfaction. Il subsiste un peu de subluxation du tibia mais pas de genu valgum. Les contractions du quadriceps sont très énergiques. La fillette peut rester sur ses jambes huit à neuf heures par jour.

Voici, enfin, l'histoire d'une tumeur blanche du genou compliquée de lésions pulmonaires :

F. B., âgé de 22 ans, arrive à Leysin en avril 1912: le malade a eu une pneumonie à l’âge de quelques mois. Vers 18 ans. il a eu une péritonite, probablement tuberculeuse, suivie d'une pleurésie. Le genou gau-

che a commencé à lui faire mal et à enfler en mars 1910. Néanmoins il

continue son travail. — En janvier 1912, il est obligé de s’aliter. Un abcès qui se forme est ponctionné. — À son arrivée à Leysin, le malade pré-

sente une infiitration accentuée du sommet droit avec des râles humides nombreux. Le genou gauche est le siège d'une tuméfaction considérable. dure et très douloureuse à la pression et qui affecte particulièrement la région des condyles : là peau est très chaude: l'articulation est ankvlosée. Les moindres mouvements éveillent des douleurs. Au-dessus et au-dessous du genou latrophie des masses musculaires est très prononcée tandis que la circonférence du genou gauche mesure 8 centimètres de plus que celle du genou droit. Le malade présente en outre une fistule périnéale. — En novembre 1912, la circonférence du venou malade à diminué de 5 centimètres : les douleurs ont disparu. L'ankvlose est toujours complète. Les poumons et la fistule périnéale sont sans changement. — En

130 LATCUREMDEROLEIL

janvier 1913, la circonférence du genou gauche n’a que À centimètre de plus que celle du genou droit: l’ankvylose est toujours complète. — En mars 1915, les mouvements commencent à être possibles dans une très faible mesure. La radiographie montre que les limites des lésions osseuses deviennent deplus*en-plus "nettes mqueslesqueletiéscrécalcitemertque l'espace articulaire est visible, quoique étroit et irrégulier. — En juin, l'amplitude des mouvements à notablement augmenté: elle atteint un vingtième de la normale. — En août, le malade quitte Leysin avec un appareil en celluloïd. La rotule est immobile. Les poumons présentent encore quelques craquements secs aux sommets. La fistule est fermée. — Le malade à été revu en octobre 1915: son état général est alors excellent etses téguments encore fortement pigmentés : il a repris Ses occupations et travaille dix heures par jour, debout ou assis. La circonférence des deux senoux est égale : la rotule gauche est bien dessinée et mobile. La flexion est possible jusqu'à 30° sans douleur ni éraquement. Le quadriceps gauche est encore un peu atrophié. Le sommet droit présente encore quelques craquements pleuro-corticaux.

Les arthrites tuberculeuses du genou forment le 12 % : des cas que nous avions à soigner le 1# février 1914. En voici le détail :

AMÉLIORÉS OU

TOTAL CGUÉRIS STATIONNAIRES Décépés ISULILS ALL GOSSES MEN 89 (90% DARCOS) — AVANT CT ET ANNE: 1241858 AAA) — Secondairement infectés. 12 NS EU 8 TC IN