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DNOTES

importance se divisent en voiles, faulx, éventails, diaphragmes, membranes ou symphyses.

Evolution des adhérences.

Les adhérences fraîches peuvent s’allonger progres-

sivement et même disparaître.

Les adhérences au début de leur organisation peuvent s’étirer graduellement, les vaisseaux s’oblitèrent et il reste un tissu pleural épaissi avec des faisceaux conjonctifs et des fibres élastiques disposées en long. Les adhérences organisées fibreuses peuvent être

considérées comme inextensibles pratiquement.

Forme et disrasiticn des adhérences apicales.

La plèvre pariétale peut être soudée au feuillet viscéral et recouvrir le lobe supérieur comme un capuchon, c’est la pleurite apicale de LETULLE et SERGENT.

Fréquemment, ls cavernes sont fixées au dôme

| pleural par des brides très courtes. Elles ne se rencontrent pas toujours à l’extrême sommet mais plutot dans la région sous-clavière et aussi latéralement et postérieurement, Les plus épaisses et les plus éten-

dues se trouvent au-dessous de la deuxième côte.

Action des adhérences sur les lésions.

Une bride pleurale tendue par le collapsus a une action nuisible sur le parenchyme pulmonaire situé à sa base ou à distance sur son axe de traction. Par sa ‘, mise sous tension, elle limite la rétraction pulmonaire et détermine une répartition inégale de tensions élas-

tiques.

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“4 Seule une bride lendue a une action néfaste d’au- ‘ V4 tant plus importante que sa mise sous tension est plus grande. L'importance de la traction varie avec trois facteurs : la pression du pneumothorax, le poids du

: poumon et la rétractibilité pulmonaire,

Une bride apicale est toujours tendue en position , 4

3 verticale. Si cette bride est supéro-interne, son action

é néfaste est moins considérable parce que la rétraction

pulmonaire peut se faire vers le plan médiastinal. Au

contraire, une bride supéro-externe ou un système de

brides en V ont une action beaucoup plus nuisible "a

parce qu'elles écartèlent la lésion et ne permettent

sa rétraction suivant aucune direction.

| Conduite à tenir.

Etant donné les effets funestes produits par les brides, quelle conduite thérapeuthique faut-il adopter ? Il est évident que leur section doit être tenté» tou- 7

tes les fois que cliniquement,, radiolôgiquement et

pleuroscopiquement lintervention paraît possible. Faut-il attendre pour la faire, comme certains le préconisent, un laps de temps minimum de {rois mois ME dans la crainte d’une sensibilité pleurale particulière 3 F dans les premières semaines du pneumothorax ? Nous | ne le pensons pas. Depuis longtemps, il a été montré que les sections de brides faites précocement n'avaient pas plus de retentissement pleural que celles réalisées tardivement.

Faut-il attendre aussi dans l'espoir de voir la bride s'étirer et ne plus gêner le collapsus ? Nous: savons

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pas lhistologie des adhérences que si une bride récente et élastique peut s’allonger, une bride ancienne organisée sera par contre inextensible. Il est donc permis de tenter pendant quelques semaines, sous une surveillance clinique et radiologique particulièrement attentive, une élongation des adhérences en élevant progressivement les pressions ou en rapprochant les insufflations. Mais nous croyons qu’il s’agit là d’une technique qui ne peut être employée qu’exceptionneliement dans des cas d’adhérences jeunes et relativement peu importantes ; d’autre part, elle nécessite, pour ne pas être dangereuse, des praticiens avertis, prudents et pouvant examiner radiologiquement les malades plusieurs fois par semaine. En effet, si l’on constate un agrandissement, une déformation de la caverne ou une tunellisation de la bride, l'essai d’élongation doit être immédiatement cessé.

D'autre part, les inconvénients d’une pleuroscopie ne peuvent être mis en balance avec les risques d’une temporisation. Ceux-ci sont bien connus actuellement : c’est l’évolution persistante au niveau du moignon mal collabé, la bilatéralisation s’accentuant, les poussées pleurales parfois séreuses mais aussi purulentes, la perforation pulmonaire.

« À ce propos, d’aucuns penseront peut-être à l’action bienfaisante des poussées pleurales en se rappelant quelques cas heureux où la pleurésie a entraîné l’élongation de la bride et l’affaissement progressif dune cavité. Maïs pour quelques cas heureux, que de catastrophes ! Même si elles ne se produisent pas, il faut craindre la persistance ou la reproduction gé-

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nante du liquide, l’épaississement de Ia bride einpéchant toute modification du volume du poumon, enfin la symphyse. Il faut encore ajouter que la temporisation laisse les cavernes vieillir, s’entourer d’une coque fibreuse, épaisse, venant ensuite contrarier leur rétraction. » (RAUTUREAU, PIOT et BOURGUIGNON.)

Dans tous les cas où nous n’avons pu faire faire une soction d’adhérence, nous avons essayé la cure en position déclive avant d'envisager les interventions chirurgicales. Nous apportons quelques-unes de nos observations et résumons les cas dans lesquels il nous semble que l’on puisse attendre des résultats encou-

rageants de ce traitement complémentaire.